vazopresory pro septický šok (od přežití Pokyny pro sepse)

Zobrazit více ze pokynů pro přežití na sepse *

* PulmCCM není spojen s přežívajícími Kampaň sepse.

Vasopresory jsou poskytovány pro septický šok, který nereaguje na tekutou resuscitaci. Norepinefrin (Levophed), epinefrin, vasopresin, fenylefrin (Neo-synefrin) a dopamin jsou nejčastěji používanými vazopresory pro septický šok.

Pro dosažení adekvátní resuscitace tekutinami doporučují Pokyny pro přežití k sepsi nejméně 30 ml / kg krystaloidů (1,5 – 3 litry), které mají být podány infuzí u většiny pacientů (stupeň 1C) v septickém šoku. Někteří pacienti budou potřebovat více IV tekutin; tekutina by měla být agresivně infundována tak dlouho, dokud se pacient bude hemodynamicky zlepšovat (nehodnocené doporučení). Část infuzní resuscitační tekutiny lze podat jako „ekvivalent albuminu“ (stupeň 1C).

U pacientů s přetrvávajícím septickým šokem je třeba okamžitě zahájit podávání vazopresorů i přes resuscitaci tekutinou; vazopresory lze zahájit a pokračovat současně s resuscitací tekutinami, zejména u pacientů s těžkou hypotenzí. Pokyny pro přežití v sepse doporučují následující:

• Vasopresory by měly být zpočátku cíleny na průměrný arteriální tlak 65 mm Hg (stupeň 1C).
• Norepinefrin (Levophed) by měl být poskytován jako první linie vasopresor (stupeň 1B).
• Epinefrin je v pokynech pro přežití sepse považován za agenta další linie pro septický šok po norepinefrinu. Pokud norepinefrin není dostatečný k udržení MAP 65 mm Hg, měl by být přidán nebo nahrazen norepinefrinem (stupeň 2B).
• Vasopresin v dávce 0,03 jednotky / minutu je vhodné užívat s norepinefrinem, buď ke zlepšení prokrvení ( zvýšení MAP) nebo ke snížení požadované dávky norepinefrinu (nehodnocené doporučení).
• Vasopresin se nedoporučuje používat jako jediný vazopresor pro septický šok (nehodnocené doporučení).
• Dávky vazopresinu vyšší než 0,03 – 0,04 jednotek / min. se doporučuje vyhradit pouze pro zoufalé situace septického šoku refrakterního na standardní dávky více vazopresorů (nehodnocené doporučení).
• Dopamin se doporučuje nepoužívat jako alternativu k norepinefrin v septickém šoku, s výjimkou vysoce vybraných pacientů, jako jsou pacienti s nevhodně nízkou srdeční frekvencí (absolutní nebo relativní bradykardie), u nichž je nízké riziko tachyarytmií (stupeň 2C). Dopamin se nedoporučuje používat v nízkých dávkách v rámci takzvané renální ochranné strategie (stupeň 1A).
• Fenylefrin se nedoporučuje používat k septickému šoku, s výjimkou případů, kdy 1) septický šok přetrvává navzdory použití 2 nebo více inotropních / vazopresorických látek spolu s nízkými dávkami vasopresinu; 2) je známo, že je vysoký srdeční výdej, nebo 3) za norepinefrin se již považuje závažná arytmie (stupeň 1C).
• Arteriální katétr pro hemodynamické monitorování by měl být zaveden co nejdříve, pokud je to možné jsou k dispozici pro všechny pacienty vyžadující vazopresory (nehodnocené doporučení).
• Dobutamin by měl být vyzkoušen u pacientů se septickým šokem, kteří mají nízký srdeční výdej s vysokým plnicím tlakem na vazopresorech nebo kteří mají trvalé známky hypoperfúze po dosažení přiměřeného středního arteriálního tlaku a intravaskulárního objemu (s vazopresory nebo bez nich) (stupeň 1C).
• K jakémukoli použitému vazopresoru lze přidat infuzi dobutaminu až do 20 mcg / kg / min. Dobutamin je také vhodným lékem první volby u pacientů s těžkou sepsí a nízkým srdečním výdejem se zachovaným středním arteriálním tlakem (tj. Kteří nejsou v septickém šoku) (stupeň 1C).
• Dobutamin se doporučuje nepoužívá se k záměrnému zvýšení srdečního výdeje na vyšší než normální úroveň ve snaze zlepšit prokrvení (stupeň 1B).

Střední arteriální tlak (MAP) ≥ 65 mm Hg není absolutní

Cíl dosáhnout průměrného arteriálního tlaku (MAP) ≥ 65 mm Hg u pacientů léčených vazopresory pro septický šok je založen na velmi omezených důkazech. Jedna výzkumná studie uvedená v pokynech pro přežití sepse na podporu cíle MAP ≥ 65 mm Hg zahrnovala pouze 10 pacientů. Pokyny pro přežití v sepse proto doporučují, aby se „optimální MAP měl individualizovat“ během léčby septického šoku – možná vyšší než 65 mm Hg u pacienta s hypertenzí a známou aterosklerózou; možná nižší než 65 mm Hg u mladého zdravého pacienta se základním normálním krevním tlakem – a že další ukazatele perfuze, jako je laktát v séru, vzhled a teplota kůže, vylučování moči a duševní stav, by měly doplňovat použití středního arteriálního tlaku všichni pacienti.

Proč norepinefrin (levofed) pro septický šok místo jiných vazopresorů?

Norepinefrin (Levophed) je v pokynech pro přežití sepse (stupeň 1B) upřednostňován jako vazopresor první linie pro septický šok. Norepinefrin zvyšuje průměrný arteriální tlak primárně vazokonstrikcí, s malým účinkem na srdeční frekvenci, objem mrtvice a srdeční výdej; dopamin zvyšuje MAP primárně zvýšením srdečního výdeje (zvýšením srdeční frekvence i objemu mrtvice). Tyto vlastnosti zvyšují pravděpodobnost, že dopamin způsobí potenciálně škodlivé tachyarytmie než norepinefrin.

Norepinefrin a dopamin byly srovnávány přímo v nejméně 6 randomizovaných studiích a méně přímo v metaanalýzách. Vlastní (nepublikovaná) souhrnná analýza kampaně Přežívající sepse těchto studií ukázala relativní riziko úmrtí 0,91 (0,83 – 0,99) při použití norepinefrinu ve srovnání s dopaminem jako vazopresorickou terapií septického šoku. Metaanalýza z roku 2012 včetně randomizované a observační studie také dospěly k závěru, že dopamin přináší zvýšené riziko úmrtí ve srovnání s přípravkem Levophed jako vazopresorem první volby pro septický šok.

Epinefrin je doporučován jako vazopresor příštího řádku po norepinefrinu pro septický šok nebo substituovaný, pokud je norepinefrin nedostatečný (stupeň 2B). Epinefrin byl srovnáván s norepinefrinem v nejméně 4 randomizovaných studiích, aniž by došlo ke zvýšení rizika úmrtí. Epinefrin může zvyšovat koncentrace laktátu stimulací aerobního metabolismu kosterních svalů, čímž narušuje použití laktátu jako ukazatele perfuze během léčby septického šoku.

Fenylefrin může snížit objem cévní mozkové příhody a nedoporučuje se ho používat s výjimkou záchranné terapie, při známých stavech vysokého srdečního výdeje nebo pokud norepinefrin způsoboval tachyarytmie (stupeň 1C).

Vasopresin (nebo jeho analogický terlipresin) byl srovnáván s norepinefrinem jako vazopresorem septického šoku u 9 randomizované studie (n = 963); vasopresin / terlipresin nesl (nevýznamné) zvýšené riziko úmrtí (i když nižší riziko tachyarytmií) ve srovnání s norepinefrinem.

Průvodce silnými stránkami doporučení a podpůrnými důkazy v pokynech k přežití sepse:

• 1 = silné doporučení;
• 2 = slabé doporučení nebo návrh;
• A = dobrý důkaz z randomizovaných studií;
• B = mírné důkazy o síle z malých randomizovaných studií nebo upgradovaných observačních studií;
• C = důkazy o nízké síle, dobře provedené observační studie s kontrolními randomizovanými kontrolovanými studiemi
• D = velmi nízká síla důkazy, snížené kontrolované studie nebo znalecký posudek.

Zobrazit všechny pokyny pro přežití sepse