OPRINDELIG ARTIKEL

24 timers blodtryksrekord for rygere og ikke-rygere

Marcos Galan Morillo; Marisa Campos Moraes Amato; Sonia Perez Cendon Filha

São Paulo Federal University – UNIFESP, São Paulo, SP – Brasilien

Postadresse

ABSTRAKT

MÅL: At evaluere effekten af rygning på blodtryksudviklingen i løbet af en 24-timers periode ved at analysere parametrene for den ambulante blodtryksovervågning (ABPM).
METODER: Resultaterne af 289 ABPM-tests udført på patienter klassificeret som rygere eller ikke-rygere blev undersøgt. De analyserede parametre var: gennemsnitlige systoliske og diastoliske blodtryksmålinger døgnet rundt, dagtimerne og natten; natlig neddypning af systolisk og diastolisk tryk og blodtryksbelastning. Patienterne blev klassificeret i fire grupper efter, hvorvidt de brugte antihypertensiv medicin eller ej: 1A – ikke-rygere, der brugte medicin; 1B – rygere, der bruger medicin; 2A – ikke-rygere, der ikke bruger medicin; og 2B – rygere, der ikke bruger medicin. Variabler blev udtrykt som minimums-, maksimum-, median-, middel- og standardafvigelsesværdier. Univariat analyse blev anvendt til sammenligning af rygere og ikke-ryger grupper. De signifikant forskellige variabler fra grupperne blev valgt ved hjælp af multivariat analyse. Det anvendte signifikansniveau var 5%.
RESULTATER: Systolisk og diastolisk blodtryk i dagtimerne var signifikant højere hos rygere, uanset om de brugte antihypertensiv medicin eller ej. De gennemsnitlige natlige blodtryksmålinger var ens mellem rygere og ikke-rygere. De gennemsnitlige 24-timers systoliske blodtryksmålinger var signifikant højere hos rygere, uanset om de brugte antihypertensiv medicin eller ej. Nattedypning var ens for alle grupper. Blodtryksbelastninger var konsekvent og signifikant højere hos rygere uanset medicinforbrug.
KONKLUSION: Den gennemsnitlige daglige systoliske og diastoliske blodtryksmåling var konsekvent højere hos rygere sammenlignet med ikke-rygere uanset antihypertension medicinbrug. Nattedypning var ens for rygere og ikke-rygere.

Nøgleord: Rygning, blodtryk, blodtryksovervågning, hypertension.

Det er kendt, at rygning forårsager en midlertidig stigning i blodtryksniveauer for både hypertensive og normotensive individer. Ikke desto mindre har epidemiologiske undersøgelser, der evaluerer blodtryksniveauer ved hjælp af afslappede blodtryksmålinger vist, at rygere præsenterer blodtryksmålinger, der er mindre end eller lig med ikke-rygere1-3. I disse undersøgelser vurderes individer ved en isoleret blodtryksmåling i henhold til anbefalingerne i nationale og internationale retningslinjer (JNC 7, ESH 4, IV DBHA). I modsætning hertil præsenterer rygere, der udsættes for ambulant blodtryksovervågning (ABPM), højere gennemsnitlige blodtryksmålinger end ikke-rygere4-6.

En bedre forståelse af den døgneffekt af rygning på blodtryksudviklingen, faktisk systemisk blodtryk og indvirkning på målorganer er påkrævet. Ambulatorisk blodtryksovervågning (ABPM) er det diagnostiske værktøj, der muliggør denne analyse og giver en profil af blodtryksvariationer i dagtimerne og om natten7. Denne test giver en bedre forståelse af hypertension til diagnose, prognose eller behandlingsformål7-9. Blodtryksniveautendenser fra ABP-overvågning såvel som målinger, der er foretaget derhjemme, er pålidelig i forhold til prognosen for hypertension, da de er en bedre indikation af målorganlæsioner end målinger taget på lægens kontor10.

Formålet med denne undersøgelse skal vurdere effekten af rygning på blodtryksudviklingen i løbet af en 24-timers tidsramme ved hjælp af parametrene til overvågning af blodtryksmåling.

Metoder

To hundrede og firs ni ambulante blodtryksovervågningstest var undersøgt fra en patientpopulation, som deres læger henviste til en klinik til diagnostisk test tilknyttet en lærerinstitution. Underprøvede tests blev gentaget. Sytten tests blev ekskluderet på grund af ufuldstændige data, varighed på mindre end 21 timer eller automatiske udelukkelser på over 20%. 272 tests med 211 ikke-rygere og 61 rygere. Patienterne blev klassificeret som rygere eller ikke-rygere i henhold til de oplysninger, der blev givet, når enheden var fit ted. Enhver, der ryger en eller flere cigaretter om dagen, blev klassificeret som ryger.

Følgende ABPM-parametre blev analyseret: gennemsnitlige systoliske og diastoliske blodtryksoverskrifter 24 timer i døgnet og om natten; Systolisk og diastolisk natlig dip Systolisk og diastolisk blodtryksbelastning om dagen, om natten og 24 timer.

Dyna-MAPA 24-timers oscillometrisk ABP-monitor, der er valideret af American Association for the Advancement ofMedical Instrumentation (AAMI) og British HypertensionSociety (BHS) blev brugt.Programmerings- og rapportgenerationssoftwaren var også Dyna-MAPA. Programmet producerer automatisk den statistiske rapport uden fortolkning af en professionel.

Patienterne blev udstyret med enheden i løbet af normale dagtimetimer af en uddannet tekniker. Hver patient havde enheden i 24 timer og vendte tilbage til klinikken den følgende dag for fjernelse. Overvågningen blev udført på en hverdag, der afspejlede patientens normale aktiviteter. Ingen patient blev overvåget på en lørdag, søndag eller ferie. Manchetten blev anbragt på den ikke-dominerende arm to fingre over albuenes krøller. Tilstrækkelig størrelse manchetter i henhold til armens omkreds var Tidligere etablerede instruktioner blev givet til patienterne, da enheden blev monteret.

Enhedens program registrerede målinger hvert 15. minut i løbet af dagen og hvert 20. minut om natten. Patienterne blev bedt om at føre en dagbog over deres aktiviteter, der skulle omfatte frokost og aftensmad og den tid, de gik til seng og vågnede. De skulle også registrere navnene på enhver medicin, de tog, doseringen og de gange, de blev taget. Hvis de havde nogen symptomer, skulle de registrere dem med starttid og konklusion. Dagtimerne blev betragtet som perioden mellem kl. og 11pm og nat mellem kl. and7a.m. som beskrevet i anbefalingerne fra den 2. brasilianske konsensus for ABPM11. Oprindeligt blev testprøven opdelt i to grupper baseret på, om patienterne brugte antihypertensiv medicin eller ej. Disse to grupper blev derefter yderligere opdelt i rygere og ikke-rygere som følger: Gruppe 1A – Ikke-rygere, der bruger antihypertensiv medicin; Gruppe 1B – Rygere, der bruger antihypertensiv medicin; Gruppe 2A – Ikke-rygere, der ikke bruger antihypertensiv medicin; Gruppe 2B – Rygere, der ikke bruger antihypertensiv medicin.

Der blev ikke skelnet mellem grupperne i relation til tonormotensive patienter eller hypertensive patienter med eller uden tilfredsstillende kontrol. Variabler blev udtrykt som minimum-, maksimum-, median-, middel- og standardafvigelsesværdier.

Studentens t-test blev anvendt i den univariate analyse for at sammenligne ABPM-variablerne med normalfordeling for grupper af rygere og ikke-rygere12. Variablerne, der ikke havde normalfordeling, blev analyseret ved hjælp af Wilcoxontest for to uafhængige prøver. Kønens variabelfordeling blev sammenlignet mellem grupperne rygere og ikke-rygere ved hjælp af Pearson chi-square test12.

De variabler, der udviste en signifikant forskel i den univariate analyse mellem grupperne rygere og ikke-rygere blev brugt i den multivariate analyse. Det logistiske regressionsmodel blev anvendt i denne fase for at bestemme de mest vigtige variabler i differentieringen mellem togrupperne. Den trinvise metode 13 blev brugt til at vælge variablerne med lige input ( 0,10) og output (0,05) signifikante niveauer.

Separate analyser blev udført for de grupper af patienter, der brugte eller brugte ikke medicin. Den vedtagne signifikansniveau var 5%. Denne undersøgelse blev godkendt af institutionens “forsknings- og etisk kommission.

Resultater

Den beskrivende analyse af prøven i forhold til køn og alder præsenterede følgende resultater (Tab.1) ( Fig. 1).

Rygning og antihypertensiv medicin – Univariateanalyse – ABPM-parametrene blev udtrykt som minimums-, maksimum-, median-, middel- og standardafvigelsesværdier. Univariateanalyse blev udført under anvendelse af rygevariablen for de grupper, der blev anvendt og gjorde ikke bruge antihypertensiv medicin. Dataene med en statistisk signifikans på p mindre end 0,05 (p < 0,05) blev valgt.

Gennemsnitlige systoliske og diastoliske blodtryksmålinger – gennemsnitlige daglige systoliske og diastoliske blodtryksmålinger (figur 2B og 3B) var signifikant højere for rygere i både gruppe 1, der brugte antihypertensiv medicin og gruppe 2, der ikke brugte medicin. Der var ingen forskel i den gennemsnitlige natlige (figur 2C ) eller 24-timers (fig. 2A) systolisk b humørtryk mellem rygere og ikke-rygere, der brugte antihypertensiv medicin. Det gennemsnitlige systoliske blodtryk om natten og 24 timer (figur 2C og 2A) var signifikant højere hos rygere, der ikke brugte antihypertensiv medicin. Det gennemsnitlige 24-timers diastoliske blodtryk (figur 3A) var signifikant højere for rygere uanset om de brugte antihypertensiv medicin eller ej.

Systolisk og diastolisk natlig dip – Der var ikke-signifikant statistisk forskel for systolisk natdypning relateret til rygning mellem gruppe 1, der ikke anvendte hypertensiv medicin, og gruppe 2, der brugte antihypertensiv medicin. Der var heller ingen statistisk betydning mellem grupperne i den univariate analyse af diastolisk natdypning.

Systolisk og diastolisk blodtryksbelastning – Systolisk blodtryksbelastning (SBPL) var konsekvent og signifikant højere i alle perioder for de rygere, der brugte antihypertensiv medicin (SBPLday p = 0,0225 / SBPL24h p = 0,03 / SBPLnight p = 0,0225), og brugte ikke antihypertensiv medicin (SBPLday p < 0,0001 / SBPL24h p < 0,001 / SBPLnight p < 0.005).

Multivariat analyse – De signifikant forskellige variabler fra den univariate analyse af rygere og ikke-rygere blev valgt i henhold til deres evne til at demonstrere den største differentiering mellem grupperne.

I gruppen af patienter, der brugte antihypertensiv medicin, var den diastoliske blodtryksbelastning dagtimet væsentligt højere (p = 0,0107) hos rygere. I gruppen af patienter, der ikke brugte antihypertensiv medicin, var systolisk blodtryksbelastning i dag signifikant højere (p < 0,0001) hos rygere.

Diskussion

Under regelmæssige blodtryksvurderinger medfører fraværet af theadrenerg effekt forårsaget af rygning sandsynligvis et forbigående fald3. Det var ikke muligt at skelne, hvilke normotensive og hypertensive patienter, der kontrollerede deres blodtryk tilfredsstillende.

Gennemsnitlige systoliske og diastoliske blodtryksmålinger er essentielle data til ABPM-analyse til diagnostiske formål såvel som terapeutisk og prognostisk evaluering14. I øjeblikket betragtes gennemsnitstrykmålinger som den vigtigste parameter til at analysere 24-timers trykkurve, da de er positivt relateret til målorganændringer såsom venstre ventrikulære masseindeks, encephaliske iskæmiske læsioner og mikroalbuminuri14. Syst – Eur15- og Ohasama16-studierne viste, at de variabler, der er tættere beslægtede med kardiovaskulære hændelser såsom akut myokardieinfarkt og encephalisk slagtilfælde, var det gennemsnitlige systoliske blodtryk om natten efterfulgt af det gennemsnitlige 24-timers systoliske blodtryk og det gennemsnitlige blodtryk dagtimerne målinger.

Resultaterne viser, at de gennemsnitlige systoliske og diastoliske blodtryksmålinger i dag var signifikant højere hos rygere uanset om de var brugtantihypertensiv medicin er enig med de fleste studier, der udføres i andre lande med normotensive17-19og hypertensive patienter20-23.

Det er en kendt kendsgerning, at rygning med en cigaret øger hjerterytmen med 14% og blodtrykket med 6% 24. Denne reaktion er sandsynligvis forårsaget af de øgede plasmakoncentrationer af adrenalin og noradrenalin under rygning 25. Noradrenalin-niveauet stiger inden for 12,5 minutter og når sit højeste niveau efter 15 minutter, før det vender tilbage til det oprindelige niveau efter 30 minutter. Denne ændring medfører en maksimal blodtryksforøgelse, hvilket reducerer efter 30 minutter, dog niveauet forbliver højere end de værdier, der blev registreret før rygning25.

Ward et al26 undersøgte blodtryk og hjertevækst hos patienter i den første uge efter, at de var stoppet med at ryge og observerede et signifikant fald i disse variabler. fald i det plasmatiske og urinmæssige niveau af noradrenalin og adrenalin efter en uges rygning.

Groppelli et al27, evaluerede ti normotensivere, der ryger en cigaret hvert 15. minut i løbet af en time og demonstrerer, at blodtryk og hjertefrekvens steg umiddelbart efter rygning den første cigaret og blev tilbage ved denne lev el, mens de andre tre cigaretter blev røget. Den indledende stigning i blodtrykket var ca. 12 mmHg for den systoliske aflæsning og 15 mmHg for den diastoliske aflæsning. Pressoreffekten forårsaget af rygning faldt i den første time efter rygning sandsynligvis på grund af en ukendt kompenserende mekanisme. I den samme undersøgelse røgte seks andre, meget kraftige rygere en cigaret hvert 30. minut i løbet af otte timer, og igen var der en stigning i blodtryk og hjertefrekvens kort efter rygning af den første cigaret, og de forblev forhøjede i hele perioden med eksponering for tobak. De største blodtryksvariationer for begge grupper opstod, mens de ryger.

Kronisk mindsker nikotin baroreceptors følsomhed og øger produktionen af thromboxan A2, en kraftig vasokonstritor28. Høje niveauer af thromboxan B er fundet hos hypertensive rygere29. Syntesen af nitrogenoxid og endothelin reduceres hos rygere uanset antallet af cigaretter, der ryges dagligt30. Det har også vist, at rygning øger angiotensin II-produktion31.

I modsætning til resultaterne af denne undersøgelse viste Mikkelsen etal32, der studerede normotensive patienter, der blev sendt til ABPM, at rygere præsenterede lavere gennemsnitlige dagtimesystoliske BP-aflæsninger, mens Green et al2 også observerede lavere gennemsnitlige diastoliske BP-aflæsninger i dagtimerne.Mikkelsen etal32 antyder, at dette resultat skyldes en utilpasningseffekt i det sympatiske nervesystem efter adskillige års eksponering for nikotin. De rapporterer også, at rygere ikke er ramt af “hvid frakke” hypertension og bekræfter, at kronisk stimulering af nikotin og dets metabolitter eliminerer styrken af andre stimuli for at fremkalde yderligere reaktion. Skabere understreger, at rygning også hjælper med at reducere stress, hvilket kan være forbundet med sænkning af blodtrykket.

Gennemsnitligt blodtryk om natten udviste ikke en signifikant forskel mellem grupperne i forhold til rygning, som tidligere set i andre undersøgelser med normotensive33,34 og hypertensive patienter22,23. Kun det gennemsnitlige nattetidssystoliske blodtryk var signifikant højere i rygere, der ikke brugte antihypertensiv medicin.

Det menes, at den akutte pressoreffekt forårsaget af rygning ikke findes om natten, hvor de fleste personer sover, og derfor berettiger det lignende blodtryksmåling af rygere og ikke-rygere. For både normotensive og hypertensive patienter har den fysiologiske blodtryksudvikling en døgnrytme, som når lavere niveauer, når personen sovner, og vender tilbage til højere niveauer, når personen vågner. I denne undersøgelse var der ingen signifikant statistisk forskel i den systoliske og diastoliske natdyp forbundet med rygning i begge grupper.

Andre undersøgelser20,35 har observeret, at rygernes nattetab er mere udtalt end ikke-rygere. Denne ændring kan forklares som et resultat af eliminering af den akutte trykeffekt om natten hos rygere. Til dato er den faktiske årsag til natlig blodtryksdypning ukendt. Denne kendsgerning kan være relateret til en iboende biologisk rytme eller mangel på eksterne stimuli eller endog en sammenhæng mellem tofaktorer36. Bestemmelsen af nat- og dagtimeperioder med forudindstillede timer og nøjagtigheden af patientens dagbog om nøjagtige timer37 er tvivlsom.

De fleste enheder, inklusive dem, der er brugt i denne undersøgelse, registrerer nattetimer som perioden mellem 11p .m. og 7 amth, som naturligvis kan føre til unøjagtige resultater for enhver patient, der ikke overholder disse timer for at gå i seng og vågne op. At tilskynde patienterne til at bruge sleep / activity-knappen kan resultere i mere nøjagtige data for timers søvn. Vi har dog observeret, at nogle patienter bliver forvirrede, når de skal justere enheden, der forvrider registre. Søvnkvalitet kan blande sig i det fysiologiske fald, og denne information skal også registreres i testrapporten.

Evalueringen af den natlige dip muliggør bedre risikostratificering for hypertensive patienter38. Det har været veletableret, at manglen på en tilstrækkelig blodtryksdypning under natten (mindre end 10%) 39-41 hos disse patienter l som en forstærket nedgang (højere end 20%) hos ældre hypertensive patienter42 er forbundet med en mere alvorlig risiko for målorganet.

Blodtryksbelastninger repræsenterer en procentdel af målinger, der anses for højere end normalt af ABPM og reflekterer større udsving i trykniveauerne. I den seneste version af de brasilianske ABPM-retningslinjer (2001) fik blodtryksbelastninger en sekundær betydning, og den kliniske fortolkning af denne metode var begrænset. I denne undersøgelse blev parameteren analyseret, men vi er klar over, at dens anvendelse i overvågningsevalueringen er udsat for meget kritik. Der var en stor variation i dagtimerne, natten og de samlede systoliske og diastoliske blodtryksbelastningsværdier opnået for gruppe 1 og 2, da standardafvigelsesværdien var meget tæt på middelværdien. Medianværdierne var ens for begge grupper.

Den mest interessante og tydelige kendsgerning i denne undersøgelse er, at blodtryksniveauer for rygere stiger i løbet af dagen. Hvis vi fortsat udelukkende bruger blodtryksmålinger på kontoret til rygere, er det muligt, at regelmæssige evalueringer kan være gale, der ikke afspejler det faktiske systemiske blodtryk og estimerer den hæmodynamiske effekt af målorganesioner utilstrækkeligt. Nogle teorier forsøger at forklare de epidemiologiske fund af blodtryksniveauer hos rygere, der er mindre end eller lig med den tilfældige blodtryksmåling. Teorien med den højeste acceptrate er reduktionen af akutepressoreffekten forårsaget af rygning på grund af tobaksafholdenhed i nogle få minutter eller timer før kontormåling. En anden forsøg på at forklare dette fænomen er, at den langvarige og kroniske brug af tobak øger hjertefrekvensen, hvilket ville føre til en forøgelse af den venstre ventrikulære endesystoliske volumen og følgelig lavere blodtryk. Brug af ABPM udelukkende i løbet af dagen kan være en gyldig overvejelse af fremtidige undersøgelser til begge diagnostiske formål og vurderingen af antihypertensiv behandling hos rygere.

Gentagne blodtryksmålinger i hjemmet, der er taget i løbet af et par dage ved hjælp af valideret udstyr, kan blive analternative til ABPM for at evaluere rygere. Denne metode er blevet anbefalet3, da den hjælper med at behandle vedhæftning og er bedre end de tilfældige målinger, der er foretaget hos lægen, “med hensyn til målorganlæsioner43,44. I sammenligning med målinger på stedet giver blodtryksmålingerne i hjemmet et større antal aflæsninger bedre reproducerbarhed og datalagring i enhedens hukommelseschip. Et større antal mere økonomiske enheder skal dog valideres, og der skal oprettes specifikke dagbøger for patienterne45. En række aflæsninger i hjemmet, der registrerer gange cigaretrygning, kan være nyttige for disse patienter, idet man undgår fortolkninger baseret på uvirkelige situationer som programmeret afholdenhed fra rygning.

Alle hypertensive patienter rådes til at holde op med at ryge som en kontrolforanstaltning for kardiovaskulære risikofaktorer. Dette råd er en del af den ikke-medicinske hypertensionbehandling, der er ved at blive inkorporeret, som også inkluderer en lav natrium diæt, moderat alkoholforbrug, vægttab og periodisk fysisk aktivitet10,46,47.

Kortsigtede longitudinelle studier med ABPM til evaluering af patienter der er holdt op med at ryge afslører, at blodtryksmålingerne hos disse patienter er væsentligt lavere, end de ryger34,48. Disse observationer antyder en mulig etiopatogen forbindelse mellem effekten af rygning og hypertension. Prospektive undersøgelser med langvarig opfølgning og kontrol af variabler såsom vægtøgning kan bekræfte og kvantificere denne effekt.

Det ser ud til, at rygepopulationen er en særlig gruppe, hvor ABPM er den mest passende metode til blodtryksvurdering , undgå den isolerede måling hos lægen “soffice, en procedure, der fejlagtigt kunne diagnosticere hypertensivpatienter eller undergrave patienter, der bruger antihypertensiv behandling.

Begrænsninger – Den univariate analyse blev justeret for foder og kønsvariabler, men det var ikke muligt at analyserede data såsom kropsmasseindeks, stillesiddende livsstil, anvendt medicinsk type eller komorbiditeter.

Potentiel interessekonflikt

Ingen potentiel interessekonflikt, der er relevant for denne artikel, blev rapporteret.

3. Karven M, Orma E, Keyes A, et al. Cigaretrygning serumkolesterol, blodtryk og kropsfedt. Observationer i Finland. Lancet 1959; 1: 492.

4. Kawasaki T, Cugini P, Uezono K, et al. Evide fra en kronobiometrisk tilgang, at kroniske rygere, selvom de er normotensive, viser en stigning i det daglige blodtryk. J Cardovasc Risiko 1996; 3 (3): 313-7.

5. Cristal-Boneh E, Harari G, Green MS. Sæsonændring i 24-timers blodtryk og hjertefrekvens er større blandt rygere end ikke-rygere. Hypertension 1997; 30 (3pt1): 436-41.

7. III Diretrizes para uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial e I Diretrizes para Monitorização Residencial da Pressão Arterial. Arq Bras Cardiol 2001; 77: 381-93

8. Nobre F, Coelho EB. Três Décadas de MAPA – Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas: mudanças de paradigma no diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol 2003; 81: 428-34.

9. Clement D, De Buyere ML, De Bacquer DA, et al. Prognostisk værdi af ambulante blodtryksoptagelser hos patienter med behandlet hypertension. N Engl J Med 2003; 348 (12): 2407-15.

10. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sao Paulo. Rev Bras Hipertens 2002; 9 (4): 359-408.

11. II Consenso Brasileiro para o uso da Monitorização Ambulatorial. J Bras Nefrol, 1997, 51-4

12. Rosner B. Fundamentals of Biostatistics. 2. udgave Massachusetts: PWS Publishers, 1986.

13. Draper NR, Smith H. Anvendt regressionsanalyse. 2. udgave New York: John Wiley & Sønner, 1981.

14. Nobre F. Análise dos dados obtidos e emissão de laudos. I: Mion D Jr, Nobre F, Oigman W. MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

15. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al. Forudsigelse af kardiovaskulær risiko ved anvendelse af konventionel VS. Ambulant blodtryk hos ældre patienter med systolisk hypertension. Systolisk hypertension i Europa-prøveundersøgere JAMA 1999; 282: 539-46.

16. Ohkubo T, Hozawa A, Nagai K, et al. Forudsigelse af slagtilfælde ved ambulant blodtryksovervågning versus screening af blodtryksmålinger i en almindelig befolkning: Ohasama-undersøgelsen. J Hypertens 2000; 18: 847-54.

17. Kristal-Boneh E, Harari G, Green MS. Sæsonændring i 24-timers blodtryk og hjertefrekvens er større blandt rygere end ikke-rygere. Hypertension 1997; 30 (3pt1): 436-41.

20. Narkiewicz K, Maraglino G, Biasion T, Rossi G, Sanzioni F, Palatini P.Interaktiv effekt af cigaretter og kaffe på dagtidsblodtryk hos patienter med mild essentiel hypertension.Harvest Study Group (Italien) Hypertension Ambulatory Recording Venetia Study. J Hypertension 1995; 13 (9): 965-70.

22. Verdecchia P, Schilacci G, Borgioni C, et al. Cigaretrygning ambulerende, blodtryk og hjertehypertrofi ved essentiel hypertension. J Hypertens 1995; 13 (10): 1209-15.

23. Gambini G, Di Cato L, Pinchi G, Valori C. 24-timers ambulant overvågning af arterielt blodtryk og det sympatiske nervesystem hos hypertensive rygere. G Ital Cardiol 1997; 27 (11): 1153-7.

24. Kool MJ, Heks AP, Struigker Budier HA. Kort og langvarig virkning af rygning på arterievæggenes egenskaber hos sædvanlige rygere. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1881-86.

25. Cryer PE, Haymond MW, Santiago JV, Shah SD. Frigivelse af noradrenalin og adrenalin og adrenerg formidling af rygerelaterede homodynamiske og metaboliske hændelser. N Engl J Med 1976; 295: 573-77.

26. Afdeling MM, Svanen GE, Jack LM, Javitz HS, Hodgkin JE. Ambulant overvågning af hjertefrekvens og blodtryk i den første uge efter rygestop Am J Hypertens 1995; 8 (6): 630-4.

30. Barua RS, Ambrose JA, Eales-Reynoldas LJ. Tunge og lette cigaretrygere har lignende dysfunktion af endotel vasoregulatorisk aktivitet: En in vivo og in vitro korrelation. J Am Cardiol 2002; 39: 1758-63.

31. Yugar-Toledo JC, Moreno Júnior H. Implicações do tabagismo ativo e do tabagismo passivo como mecanismo de instabilização da placa aterosclerótica. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2002; 4 (12): 595-602.

32. Mikkelsen KL, Wiinberg N, Hoegholm A, et al. Rygning relateret til 24-timers ambulant blodtryk og hjertefrekvens: en undersøgelse af 352 normotensive danske forsøgspersoner. Am J Hypertens 1997; 10: 483-94.

33. Kawasaki T, Cujini P, Uezono K, et al. Bevis fra en kronobiometrisk tilgang, at kroniske rygere, selvom de er normotensive, viser en stigning i det daglige blodtryk. J Cardovasc Risiko 1996; 3 (3): 313-7.

34. Minami J, Ishimitsu T, Matsuoka H. Effekter af rygestop på blodtryk og pulsvariation hos sædvanlige rygere. Hypertension 1999; 33 (del II): 586-90.

36. Spritzer N. Monitorização ambulatorial da pressão arterial com método diagnóstico. I: Mion Jr D, Nobre F, Oigman W. MAPA – Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. 2ª Ed. São Paulo: Atheneu, 1998.

37. Peixoto Filho AJ, Mansour GA, White WB. Virkninger af faktiske versus vilkårlige vågen- og søvntider på analyser af 24-timers blodtryk. Am J Hypertens 1995; 8: 670-80.

38. Verdecchia P. Prognostisk værdi af ambulant blodtryk nuværende bevis og kliniske implikationer. Hypertension 2000; 35: 844-51.

39. Kuwajima I, Suzuki Y, Shimosawa T, Kanemaru A, Hoshino S, Kuramoto K. Nedsat natteligt blodtryksfald hos ældre hypertensive patienter med venstre ventrikulær hypertrofi. Am Heart J 1992: 67: 1307-11.

40. Pallatini P, Penzo M, Racoppa A, et al. Klinisk relevans af natten blodtryk og af dagtimerne blodtryk variation. Arch Inter Med 1992; 152: 1855-60.

41. Bianchi S, Bigazzi R, Baldari G, et al. Døgnvariationer af blodtryk og mikroalbumnuri i essentiel hypertension. Am J Hypertens 1994; 7: 23-9.

42. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, et al. Slagprognose og unormalt natligt blodtryk falder i ældre hypertensiva. Hypertension 2001; 38 (4): 852-7.

43. Gomes MAM, Perin A, Mion Jr D, et al Monitorização residencial da pressão arterial e monitorização ambulatorial da pressão arterial versus medida da pressão arterial no consultório. Arq Bras Cardiol 1998; 71: 581-85.

44. Hvid BW. Ambulant blodtryksovervågning i klinisk praksis. N Engl J Med 2004; 348 (24); 2377-78.

46. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens 2003; 21: 1011-58.

47. Den syvende rapport fra det fælles nationale udvalg om forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk. JNC 7-rapporten. JAMA 2003; 289 (19): 2560-72.

48. Oncken CA, White BW, Cooney Jl, Van Kirk JR, Ahluwalia JS, Giacco S.Virkningen af rygestop på ambulant blodtryk og puls hos postmenopausale kvinder. Am J Hypertens 2001; 14: 942-9.