Emner til undersøgelse:

1. Introduktion (Læs dette først)
2. Inferior MI Family
3. Anterior Q-Wave MI-familie
4. MI + bundtgrenblok
5. Ikke-Q-bølge MI
6. Pseudoinfunktionerne
7. Diverse QRS-abnormiteter

Introduktion til EKG-genkendelse af hjerteinfarkt

Når myokardieblodforsyningen pludselig reduceres eller afskæres til et område af hjertet, opstår en sekvens af skadelige hændelser, der begynder med subendokardiel eller transmural iskæmi, efterfulgt af nekrose og eventuel fibrose (ardannelse), hvis blodtilførslen ikke gendannes i et passende tidsrum. Brud på en aterosklerotisk plaque efterfulgt af akut koronar trombose er den sædvanlige mekanisme for akut MI. EKG-ændringer, der afspejler denne sekvens normalt følg et velkendt mønster afhængigt af placeringen og størrelsen af MI. MI som følge af total koronar okklusion resulterer i mere homogen vævsskade og er normalt y reflekteret af et Q-bølge MI-mønster på EKG. MI “, der skyldes subtotisk okklusion, resulterer i mere heterogen skade, hvilket kan påvises af et ikke-Q-bølge MI-mønster på EKG. To tredjedele af MI’er, der præsenteres for beredskabsrum, udvikler sig til ikke-Q-bølge MI”, de fleste har ST-segmentdepression eller T-bølgeinversion.

De fleste MI’er er placeret i venstre ventrikel. I indstillingen af en proximal højre koronararterieokklusion kan op til 50% imidlertid også også have en komponent af højre ventrikelinfarkt. Højresidede brystkabler er nødvendige for at genkende RV MI.

Generelt, jo flere afledninger af 12-aflednings-EKG med MI-ændringer (Q-bølger og ST-højde), jo større infarktstørrelse og jo dårligere prognose. Yderligere ledninger på bagsiden, V7-9 (vandret til V6), kan bruges til at forbedre genkendelsen af ægte bageste MI.

Den venstre forreste nedadgående koronararterie (LAD), og dens grene forsyner normalt de forreste og anterolaterale vægge i venstre ventrikel og de forreste to tredjedele af septum. Venstre omgående koronararterie (LCX) og dets grene forsyner normalt den posterolaterale væg i venstre ventrikel. Den højre koronararterie (RCA) forsyner den højre ventrikel, den ringere (diafragmatiske) og den sande bageste væg i venstre ventrikel og den bageste tredjedel af septum. afgiver AV-nodal koronararterie hos 85-90% af individerne; i de resterende 10-15% er denne arterie en gren af LCX.

Sædvanlig EKG-udvikling af en Q-bølge MI; ikke alle de følgende mønstre kan ses: tiden fra MI’s debut til det endelige mønster er ret variabel og relateret til størrelsen på MI, hurtigheden af reperfusion (hvis nogen) og placeringen af MI.

1. Normalt EKG før MI
2. Hyperakutte T-bølgeændringer – øget T-bølgeamplitude og -bredde; kan se også ST-højde
3. Markeret ST-højde med hyperakutte T-bølgeændringer (transmural skade)
4. Patologiske Q-bølger, mindre ST-højde, terminal T-bølgeinversion (nekrose)
   • (Patologiske Q-bølger defineres normalt som varighed ≥ 0,04 s eller ≥ 25% af R-bølge-amplitude)
5. Patologiske Q-bølger, T-bølgeinversion (nekrose og fibrose)
6. Patologiske Q-bølger, opretstående T-bølger (fibrose)

Underordnet MI-familie

(inkluderer inferior, ægte posterior og højre ventrikulær MI “

Inferior MI

• Patologiske Q-bølger og udviklende ST-T ændringer i fører II, III, aVF
• Q-bølger normalt største i bly III, næststørste i bly aVF og mindste i bly II

Eksempel # 1: Akut ringere væg ST-segmenthøjde MI (STEMI); bemærk ST-segmenthøjde i ledninger II, III, aVF; ST-segmentdepression i V1-3 repræsenterer ægte posterior skade.

Eksempel # 2: Gammel ringere Q-bølge MI; bemærk største Q i bly III, næststørste i aVF og mindste i bly II (indikerer højre koronararterie okklusion).

Ægte posterior MI

EKG-ændringer ses i forreste precordialkabler V1-3, men er spejlbilledet af en anteroseptal MI:

• Øget R-bølgeamplitude og -varighed (dvs. en “patologisk R-bølge” er et spejlbillede af et patologisk Q)
• R / S-forhold i V1 eller V2 > 1 (dvs. fremtrædende forreste kræfter)
• Hyperakutte ST-T-bølgeforandringer: dvs. ST-depression og store, omvendte T-bølger i V1-3
• Sen normalisering af ST-T med symmetriske opretstående T-bølger i V1-3

Ægte bageste MI ses ofte med ringere MI (dvs. “inferoposterior MI”)

Eksempel # 1: 15-bly EKG med akut posterior MI på grund af venstre okklusion af koronararterie i venstre side. Bemærk ST-depression i ledninger V1-6, ST-segmenthøjde i V8-9 (ægte bageste ledninger) og let ST-segmenthøjde i ledninger I og aVL.ST-segmentdepression i bly V4R (højre brystkabel) indikerer også venstre cirkulær okklusion.

Eksempel # 2: Gammel inferoposterior MI ; bemærk høje R-bølger i V1-3 (spejlbillede af bageste Q-bølger) og dybe Q-bølger i ledninger II, III, aVF. Resterende ST-T-bølgeabnormiteter er også tydelige.

Eksempel # 3: Gammel posterolateral MI (prækordial ledning): note høj R-bølger og opretstående T’er i V1-3 og tab af R i V6

Højre ventrikulær MI (kun set med proximal højre koronar okklusion, dvs. med ringere familie MI “s

• EKG-fund kræver yderligere ledninger på højre bryst V1r til V6r som vist på billedet nedenfor. Bemærk ST-segmenthøjde i højre bryst V3r til V6r, der indikerer skade på højre ventrikel. Bemærk også de klassiske fund af akut ringere STEMI i ledninger II, III, aVF.

  

• ST-højde, ≥ 1 mm, i højre brystkabler, især V4R (se nedenfor)

Forreste familie af Q-bølge MI “s

Anteroseptal MI

• Q , QS eller qrS-komplekser i ledninger V1-V3 (V4)
• Udvikling af ST-T-ændringer

Eksempel: Fuldt udviklet anteroseptal MI (bemærk QS-bølger i V1- 2, qrS-kompleks i V3 plus ST-T-bølgeændringer)

Forreste MI (lignende ændringer, men normalt er V1 skånet; hvis V4-6 involveret kalder det “anterolateral”)

Eksempel: Akut anterior eller anterolateral MI (bemærk Q’s V2-6 plus hyperakutte ST-T ændringer)

Høj lateral MI (typiske MI-funktioner set i leder I og / eller aVL)

Eksempel: note Q-bølge, let ST elevation og T-inversion i bly aVL

MI med bundgrenblok

MI + højre bundt Klid ch Blokering

• Normalt let at genkende, fordi Q-bølger og ST-T-ændringer ikke ændres af RBBB
• Eksempel # 1: Underordnet MI + RBBB (note Q “s i II, III, aVF og rSR “i bly V1)

  

• Eksempel nr. 2: Forreste MI med bifascikulær blok (RBBB + LAFB). Bemærk patologiske Q-bølger i V1-4, sen R-bølge i V1, brede S-bølger i bly I og venstre akse afvigelse (-80 grader).

  

MI + Venstre bundtgrenblok

Ofte en vanskelig EKG-diagnose, fordi i LBBB højre ventrikel aktiveres først, og venstre ventrikulære infarkt Q-bølger vises muligvis ikke i begyndelsen af QRS-komplekset (medmindre septum er involveret).

• Foreslåede EKG-funktioner, som ikke alle er specifikke for MI inkluderer:
  • Q-bølger af enhver størrelse i to eller flere af lederne I, aVL, V5 eller V6 ( Se nedenfor: et af de mest pålidelige tegn og indikerer sandsynligvis septalinfarkt, fordi septum aktiveres tidligt fra højre ventrikalside i LBBB)

    

  • Tilbageførsel af den sædvanlige R-bølgeprogression i prækordialkabler (se ovenfor)
• Skårning af S-bølges nedstrækning i prækordialkabler til højre for overgangszone (dvs. før QRS skifter fra et dominerende S-bølgekompleks til et dominerende R-bølgekompleks); dette kan være en Q-bølgeækvivalent.
• Skårning af S-bølgen i prækordial fører til højre for overgangszonen (en anden Q-bølgeækvivalent).
• rSR “-kompleks i ledninger I, V5 eller V6 (S er en Q-bølgeækvivalent, der forekommer midt i QRS-komplekset)
• RS-kompleks i V5-6 snarere end de sædvanlige monofasiske R-bølger set i ukompliceret LBBB; (S er en Q-bølgeækvivalent).
• “Primære” ST-T-bølgeændringer (dvs. ST-T skifter i samme retning som QRS komplekse snarere end de sædvanlige “sekundære” ST-T-ændringer set i ukompliceret LBBB); disse ændringer kan afspejle en akut, udviklende MI.

Ikke-Q-bølge MI

• Genkendt af udviklende ST-T-ændringer over tid uden dannelse af patologiske Q-bølger (hos en patient med typiske brystsmertsymptomer og / eller forhøjelse af myokardspecifikke enzymer)
• Selvom det er fristende for at lokalisere ikke-Q MI ved de bestemte ledninger, der viser ST-T-ændringer, er dette sandsynligvis kun gyldigt for ST-segmentets højdemønster
• Udvikling af ST-T-ændringer kan omfatte et af følgende mønstre:
  • Evoluerende ST-T-ændringer kan omfatte en hvilken som helst af følgende på grund af mønstre:
    • Kun konveks nedadgående ST-segmentdepression (almindelig)
    • Kun konveks opad eller lige ST-segmenthøjde (ikke almindelig)
    • Kun symmetrisk T-bølgeinversion (almindelig )
    • Kombinationer af ovenstående ændringer

Eksempel: Anterolaterale ST-T-bølgeændringer

EKG Bevis for akut venstre hoved koronararterie okklusion

De elektrokardiografiske ændringer, der tyder på akut venstre hoved koronar okklusion er ikke at gå glip af!Disse inkluderer ST-segmenthøjde i bly-aVR, der er større end nogen ST-segmenthøjde i bly V1 plus ST-segmentnedtryk i 7 eller flere andre ledninger. Disse er illustreret i billedet nedenfor. Patienter med disse fund har brug for hurtig opmærksomhed i hjertekateteriseringslaboratoriet.

Pseudoinfarcts

Disse er EKG-forhold, der efterligner hjerteinfarkt enten ved at simulere patologisk Q- eller QS-bølger eller efterligne de typiske ST-T-ændringer af akut MI.

• WPW-forudgående excitation (negativ delta-bølge kan efterligne patologiske Q-bølger)
• IHSS (septalhypertrofi kan gøre normale septale Q-bølger “federe” og derved efterligne patologiske Q-bølger)
• LVH (kan have QS-mønster eller dårlig R-bølgeprogression i ledninger V1-3)
• RVH (høje R-bølger i V1 eller V2 kan efterligne ægte bageste MI)
• Komplet eller ufuldstændig LBBB (QS-bølger eller dårlig R-bølgeprogression i ledninger V1-3)
• Pneumothorax (tab af højre prækordiale R-bølger)
• Lungemfysem og cor pulmonale (tab af R-bølger V1-3 og / eller ringere Q-bølger med højre akseavvigelse)
• Venstre anterior fascicular block (kan se små q-bølger i forreste ches t fører)
• Akut perikarditis (ST-segmentets højde kan efterligne akut transmural skade)
• Centralnervesystemets sygdom (kan efterligne ikke-Q-bølge MI ved at forårsage diffuse ST-T-bølgeændringer )

Diverse abnormiteter i QRS-komplekset:

Differentialdiagnosen af disse QRS-abnormiteter afhænger af andre EKG-fund samt klinisk patientinformation

Dårlig R-bølgeprogression – defineret som tab af eller ingen R-bølger i ledninger V1-3 (R £ 2 mm):

• Normal variant (hvis resten af EKG er normal)
• LVH (se efter spændingskriterier og ST-T ændringer af LV “stamme”)
• Komplet eller ufuldstændig LBBB (øget QRS-varighed)
• Venstre forreste fascikulær blok ( skal se LAD i frontalplan)
• Forreste eller anteroseptal MI
• Emfysem og KOL (se efter R / S-forhold i V5-6 < 1)
• Diffuse infiltrative eller myopatiske processer
• WPW præexcitation (se efter deltabølger, kort PR)

Fremtrædende forreste kræfter – defineret som R / S-ration > 1 i V1 eller V2

• Normal variant (hvis resten af EKG er normalt)
• Ægte posterior MI (se efter tegn på ringere MI)
• RVH (skal se RAD i frontplan og / eller P-pulmonale)
• Komplet eller ufuldstændig RBBB (se efter rSR “i V1)
• WPW-forudgående excitation (se efter deltabølger, kort PR)

Test din viden på lektion 9!