Årsager til maceration

Maceration er forårsaget af store mængder væske tilbage i kontakt med huden eller overfladen af et sår i længere perioder. Denne væske kan produceres af selve såret, eller det kan være et resultat af urininkontinens (Charcot, 1877) eller overdreven svedtendens. Overdreven eksponering for fugt kan ikke kun få et sår til at forværres, men kan også føre til nedbrydning af huden. Der er også en stærk sammenhæng mellem overdreven fugt i huden, uanset kilde, og udviklingen af tryksår (Jordan og Clark, 1977; Thyagarajan og Silver, 1984). Cochrane (1990) siger: ‘Huden skal holdes ren og tør for at forhindre maceration, fordi fugtig hud nedbrydes lettere under aksialt tryk og forskydningskræfter.’

Bestanddelene af ekssudat fra akutte og kroniske sår varierer. Kronisk sårekssudat indeholder proteaser, som nedbryder protein og aktivt vil beskadige det ellers sunde væv (Hofman, 1997). Maceration forekommer således mest sandsynligt i kroniske sår såsom bensår, tryksår, diabetiske fodsår, svampende sår og forbrændinger, især hvor okklusiv terapi anvendes uhensigtsmæssigt (figur 1-4).

Patienter, der er bundbundne og er inkontinente med urin, og de risikerer at udvikle læsioner på balder eller korsben. Hos overvægtige mennesker kan der også forekomme læsioner mellem hudfolder. Når maceration opstår, kan dette føre til en stigning i den samlede størrelse af læsionen ledsaget af ekskursion og smerte (Nelson, 1997).

Dannelsen af ekssudat

Det normale sår helbredende reaktion af betændelse fører til udvikling af lokalt ødem. Histamin, frigivet fra beskadigede celler som et resultat af skade, forårsager plasmalækage fra blodkar, og som følge heraf dannes ødem i tilstødende væv. Dette ekssudat siver fra såroverfladen og tager oprindeligt form af en klar, serøs væske. Senere bliver det mere tyktflydende og uigennemsigtigt, da det indeholder leukocytter og andre bestanddele såsom albumin, makrofager og cellulært affald (Thomas, 1997a).

Selvom der er begrænset forståelse for ekssudatdannelse, Thomas (1997b) viser nogle af de faktorer, der kan påvirke dets produktion (ramme 1).

Når et sår forværres, det kan udvise en stigning i produktion af ekssudat ledsaget af tilsmudsning af tøj eller sengetøj, en lugtændring og muligvis lækage fra forbindinger.

Det optimale niveau af ekssudat for et sår – Det optimale niveau for ekssudat kræves for at lette helbredelse er endnu ikke bestemt. Derudover varierer det med forskellige typer sår. Øgede niveauer af sårekssudat kan fremme bakteriesårskolonisering (Armstrong og Ruckley, 1997), især i sår, der ikke håndteres korrekt. På trods af muligheden for, at forbindinger bliver gennemblødt og ‘gennemtrængning’ giver potentiel adgang til bakterier, er der kun få beviser, der understøtter teorien om, at dette øger risikoen for infektion.

Fugtig sårheling er blevet vist for at reducere den tid, det tager at helbrede et sår (vinter, 1962), men dette arbejde blev udført på sår i delvis tykkelse. Det er derfor uklart, om denne tilgang til håndtering er passende for alle sårtyper i alle helingsfaser.

Styring af maceration

Ekssudatvolumen er traditionelt kategoriseret som let, moderat eller tung; dette er imidlertid en subjektiv tilgang, der fører til problemer med dressingvalg (Thomas et al., 1996). Udvikling og forbedring af væskehåndteringsegenskaber ved forbindinger er fortsat en stor udfordring.

Okklusiv terapi, der bruger film, skum og hydrokolloider, er synonymt med fugtig sårheling. Imidlertid tilbyder moderne fiberforbindinger som alginater og hydrofibre også fugtig sårheling. Hydrofibre har en gelblok og forhindrer sidevægning; de fanger op og indeholder ekssudat direkte over såret uden at gå på kompromis med sund hud (Armstrong og Ruckley, 1997).

Undgå maceration fra dressinger – Occlusive terapi får ofte skylden for maceration og / eller infektion. Imidlertid er maceration kun en komplikation af fugtig sårheling, hvis forbindingsregimet anvendes forkert. For eksempel er det vigtigt ikke at overskride slidstiden, ud over hvilken bandagen i tilstrækkelig grad kan klare produktionen af ekssudat.

Forbindingsvalg skal afspejle ekssudatniveauer, sted og tilstand af såret. For at undgå eller reducere maceration kan hydrofiber- eller alginatforbindinger bruges til at dække peri-ulcerområdet generøst, og absorberende puder kan derefter påføres som en sekundær bandage for at give yderligere absorption.

Ekssudat fra venøse bensår og resulterende maceration af huden kan styres med kompressionsterapi og hævning af lemmerne, hvor det er klinisk indiceret.

Nogle praktiserende læger går ind for brugen af Eosin som en sammentrækende (Morgan, 1997) til tørre macereret peri-sår hud. Andre kan bruge kaliumpermanganat på selve såret for at fremme tørring af såret. Det skal huskes, at ingen af disse to tilgange er blevet evalueret i sammenlignende kliniske forsøg.

Hvis såret forværres, bør en evaluering af håndtering og en omhyggelig vurdering af såret og de producerede mængder ekssudat foretages udføres ved hvert påklædningsskift. Den mulige tilstedeværelse af infektion bør også overvejes. Derudover er zinkpasta-bandager og zinkoxidpasta BP af værdi for at yde beskyttelse til huden ved at fungere som et barriereringsmiddel. Patch-test 48 timer før påføring tilrådes for at undgå følsomhedsreaktioner.

At ændre typen af bandage uden klinisk grund bør undgås.

Brug af medicin – Antimikrobielle stoffer har en rolle at spille i forebyggelse og / eller styring af maceration. Nogle praktiserende læger bruger iodinerede forbindinger til at kontrollere stærkt væskende sår, der er i fare for at forårsage maceration af den omgivende hud. Der er en vis empirisk understøttelse af denne fremgangsmåde, men kun hvis de bruges i kort tid, da langvarig brug kan forstyrre sårets opløsning.

Kortikosteroider er antiinflammatoriske og vaso-indsnævrende, og deres anvendelse er kontroversiel. Ved håndtering af bensår synes de primært at være til gavn for peri-ulcer huden, når der er våd eksem. Der synes ikke at være noget bevis, der understøtter deres anvendelse på sårlejet.

Konklusion

Generelt bør følgende regler for sårhåndtering følges for at undgå eller reducere maceration:

– Vælg bandage (r) efter ekssudatniveau

– Anslået den optimale brugstid så objektivt som muligt

– Genkende og behandle enhver infektion

– Brug kompressionsterapi og elevation til passende bensår.