KONKLUSIONER

Fodproblemer ved diabetes fortsætter med at udfordre de klinikere, der tager sig af disse patienter. Ikke kun er de forbundet med sygelighed og handicap, men de fører også til en betydelig forringelse af livskvaliteten (5). Selvom en høj dødelighed er veldokumenteret hos patienter med diabetiske fodproblemer efter amputation, har få studier vurderet langtidsdødelighed hos patienter med nybegyndte diabetiske fodsår (6).

Undersøgelsens design omfattede kun patienter med fodsår, der for nylig er opstået, hvorved man undgår overvurdering af sygdommens sværhedsgrad, der kan forekomme, når almindelige tilfælde er inkluderet. Vi brugte enkle kliniske tests til at diagnosticere PVD og neuropati. Disse kan let udføres på ethvert hospital eller fodplejeklinik. Vi betragter vores resultater som robuste, da et stort antal patienter med fodsår blev fulgt i en betydelig periode. Dødeligheden vil sandsynligvis være særlig nøjagtig, da vi inkluderede podiatrioptegnelser, hospitaldata og oplysninger fra distriktsdødelighedsregistret. Imidlertid kunne den nøjagtige dødsårsag kun fastslås, hvis patienten døde på vores hospital.

Observationsstudier antyder, at 6-43% af patienter med diabetes og fodsår i sidste ende udvikler sig til amputation (7-9) ). Ramsey et al. (10) rapporterede amputationsrater på 11,2% hos patienter med nybegyndt fodsår over en 4-årig periode. Dette er i overensstemmelse med rå amputationsrater (16%), 5-årige amputationsrater (19%) og gennemsnitlig tid til amputation (58 måneder) i vores serie. Fravær af perifere impulser er blevet fastslået at være en risikofaktor for efterfølgende amputation (11–16). I vores undersøgelse havde 59% af patienterne, der havde amputationer, PVD. Fem års amputationsrater (27%) var højere, og tiden til amputation (53 måneder) var mindre (P < 0,05) hos disse patienter. Forekomsten af perifer neuropati var ikke signifikant mere almindelig blandt amputerede. Faktisk var tiden til amputation større hos dem med neuropati end hos dem uden (tabel 2). Vi mener, at de, der udviklede sår i fravær af klinisk neuropati, var mere tilbøjelige til at have PVD som en forvirrende variabel.

Patienter med fodsår blev bemærket at have høje dødelighedsgrader i vores undersøgelse (gennemsnitlig overlevelsesperiode 50 måneder og 5-års dødelighed 44%). Boyko et al. (17) rapporterede en relativ dødsrisiko på 2,39 blandt diabetespatienter, der udviklede nye fodsår og kommenterede, at den samlede høje dødelighed i alle ulcusundertyper antyder, at diabetiske fodsår kan tjene som en markør for endnu ukendte tilstande, der øger dødeligheden. De fleste forfattere har fundet højere dødelighed hos diabetespatienter med tidligere amputation (8,11,18). I vores serie var fem års dødelighed blandt amputerede (47%) ikke signifikant større end blandt dem uden amputation (43%). Som os, Ramsey et al. (10) fandt ikke højere dødelighed blandt 80 patienter, der havde amputationer i en gruppe på 514 patienter med diabetiske fodsår.

Få undersøgelser har behandlet spørgsmålet om overlevelse blandt patienter med forskellige typer diabetiske fodsår. I en kohorte af diabetespatienter, der havde lokal fodkirurgi, overlevede kun 11% af dem med arteriopati versus 58% af dem uden PVD efter en medianopfølgning på 92 måneder (19). Lignende resultater blev noteret i en undersøgelse på King’s College, London (20). I vores undersøgelse havde patienter med iskæmisk mavesår en højere 5-årig dødelighed (56%) end dem med neuropati (45%; P = 0,01). Faktisk, på parrede sammenligninger i vores og de fleste andre serier, er tilstedeværelse af PVD signifikant forbundet med nedsat overlevelse hos fodsårpatienter (17-20). Dette skyldes sandsynligvis associeret aterosklerotisk vaskulær sygdom i koronar og cerebral kredsløb. Imidlertid var gennemsnitsalderen ved præsentation af patienter med iskæmisk mavesår ca. 8 år mere end neuropatipatienter, og i den multinomiale regressionsanalysemodel blev kun stigende alder fundet for at forudsige dødelighed. Således fungerer den højere alder hos patienter med iskæmiske sår som en forvirrende variabel.

Tre års dødelighed og amputationsrater på henholdsvis 23% og 22% blev noteret blandt patienter, der ikke havde neuropati eller PVD . Det er sandsynligt, at disse patienter havde underliggende PVD eller neuropati, som ikke blev påvist ved de kliniske kriterier. Uanset hvad viser vores resultater, at enhver patient med et diabetisk fodsår har høj risiko for amputation og død uanset underliggende etiologi og fortjener aggressiv behandling.

Sammenfattende bekræfter denne undersøgelse den høje dødelighed hos patienter med diabetiske fodsår ud over den tilknyttede væsentlige sygelighed og handicap. Dødeligheden synes at være uafhængig af faktorer, der øger sårrisikoen, dvs. neuropati og PVD, hos patienter med etablerede diabetiske fodsår.En aggressiv tværfaglig tilgang er berettiget ikke kun til at håndtere fodproblemer hos sådanne patienter, men også for at genkende og reducere risikoen for død fra andre comorbide forhold for at redde lemmer og liv.