Affordable Care Act (ACA) i 2010 bedt om en løbende indsats for at reducere sundhedsudgifter, mens vi stræber efter at forbedre kvaliteten af patientplejen. Et skub mod at betale for værdi med fokus på kliniske resultater, incitamenter og obligatorisk rapportering har ført til øget indsats for omkostningskontrol. Hensigten er at forbedre kvaliteten og befolkningens samlede sundhed, samtidig med at affald reduceres ved at ændre, hvordan betaling modtages, og hvordan sundhedsydelser leveres.

Capitated care skifter rollen som styring af mængden, formen og plejeomkostningerne til udbyderne. Dette er en afvigelse fra den traditionelle gebyr for service-model, der bruger et fast gebyr for hver tjeneste. Dette kan give udbydere mulighed for at investere i kvalitetsforbedringer for at øge deres effektivitet og give dem mulighed for økonomiske belønninger, mens de deler risikoen for potentielle tab.

Hvad er capitation?

Capitation betaling er en model for refusion, hvor udbyderne modtager et fast beløb pr. patient. Dette betales på forhånd i et bestemt tidsrum, uanset om medlemmet søger pleje eller ej. Ideelt set vil patienter, der har ringe udnyttelse, naturligt afbalancere med patienter, der har højere udnyttelse. Capitationsbetalinger udvikles baseret på antallet af patienter, den forventede gennemsnitlige sundhedsudnyttelse for hver patient i en bestemt tidsramme og kan variere afhængigt af det geografiske område.

Som en værdibaseret refusionsstrategi , inkluderer capitation-betalinger kvalitetsforanstaltninger og standarder for at afskrække tilbageholdelse af behandling med økonomisk gevinst. Lægen, et netværk af hospitaler og læger eller et primært plejenetværk, er enige om at levere specifikke forebyggende tjenester, der kan afsluttes på kontoret og normalt inkluderer fokus på:

• Forebyggelse og behandling
• Administration af ordinerede injektioner og immuniseringer
• Udførelse af ambulante laboratorietest
• Sundhedsuddannelse og -rådgivning
• Rutinemæssig syn og hørecreening

Få fordele ved kapitulation

Det kan være en udfordring for læger at indsamle og analysere de forskellige data til måling af kliniske og økonomiske elementer, der kræves til værdibaserede betalinger. Tilgængeligheden af aktuelle sundhedsdata gennem brug af elektroniske sundhedsregistreringer (EHR) kan give lægen en bedre evne til at håndtere kapituleret risiko. Dette kan øge deres chancer for succes med refusion af capitation ved at tilbyde muligheden for at identificere omkostninger og udnyttelsesmønstre hurtigere og lettere og forbinde patientdata med andre udbydere. Dette kan give et bedre overblik over patientens samlede sundhedserfaring og behandling.

Andre potentielle fordele ved capitation-betalinger inkluderer:

• evne til at udforske omkostningseffektive plejeprocesser, der giver de bedste resultater, snarere end at stole på ansigt til ansigt-tjenester til at generere en regning for tjenester
• En mere forudsigelig kontant flow, mindre behov for et stort internt faktureringspersonale og en reduceret ventetid for refusion
• Et større incitament til at tilskynde og yde forebyggende pleje
• Større lægeansvar, som kan begrænse ydelsen af unødvendig pleje eller dyre procedurer og kan reducere patientens egenudgifter

Potentielle ulemper ved kapitulation

Patientbesøg er blevet mere komplicerede på grund af forskellige regler med forskellige sundhedsplaner for så vidt angår hvilke tjenester lægen kan levere, hvilken medicin godkendelser, og hvilke godkendelser der kræves. Det kan være svært at forsøge at overholde disse krav og styre kvalitetsforanstaltninger ved manuelt at indsamle og analysere nødvendige dataelementer. Brug af EPJ kan være en fordel for at hjælpe med at identificere tjenester, patientpopulationer og en bedre forståelse af omkostningerne og godkendte refusioner.

Det er nødvendigt at opretholde en balance med at levere sundhedsydelser af høj kvalitet. Selvom nogle stadig er bekymrede over, at læger tilbageholder eller rationerer, plejer de økonomiske gevinster eller potentialet for at modtage bonusser for konservative foranstaltninger.Andre potentielle ulemper eller bekymringer med hensyn til capitation inkluderer, at det kan:

• Incitamenter til at tilmelde et stort antal patienter, hvilket kan resultere i længere ventetid og kortere tid , til individuelle patientbesøg
• Begræns patientvalg ved at kræve, at patienter forbliver inden for netværket
• Put øget økonomisk risiko for lægen for patienter med betydelige medicinske problemer
• Potentielt udbrændte læger, der er overvældede med at forsøge at følge med i lovgivningsmæssige ændringer, rapporteringskrav og øgede patientbehov

Fremme af kvalitetspleje

Capitated care stræber efter at kontrollere sundhedsudgifter og brugen af sundhedsressourcer, samtidig med at der skabes incitamenter til forebyggende sundhedspleje og levering af kvalitetspleje. Denne indsats for at forbedre patientens og lægens oplevelse, som lægger ansvaret for patientens pleje i lægens hænder, kan medføre økonomiske risici og gevinster under søgen efter bedre overordnede sundhedsresultater.

Kilder:

• Hvordan kapitulerede betalinger tilskynder betaler, leverandørinnovation
• Hvordan sundhedspleje kapitalsystemer fungerer
• Sagen om kapitulation
• Forståelse Capitation

Bemanding i den nye økonomi

Hold dit personale fokuseret på patientoplevelser

Download vores gratis e-bog