Download PDF

Om morgenen den 25. juli 2000 gik passagerer ombord på Air France Flight 4590 fra Paris til New York og bosatte sig i det, der skulle være en lang flyvning på et supersonisk fly. Desværre varede deres fly mindre end to minutter. Lige efter afsked styrtede den supersoniske jet ned på et hotel i Gonesse, Frankrig og dræbte alle 109 mennesker ombord og yderligere 4 personer på jorden.

Fem minutter før fly 4590 tog til landingsbanen, en kontinentale flyvning ledes til Newark, ved hjælp af den samme landingsbane, mistede en titaniumlegeringsstrimmel. Normal protokol for en Concorde-flyvning inkluderer en fuld inspektion af landingsbanen inden start; dette blev ikke afsluttet (måske fordi flyet allerede var forsinket med en time). Under Flight 4590’s start skar et stykke af dette affald fra den kontinentale flyvning og briste et af Concorde’s venstre dæk. Da flyet accelererede ned ad bane 26R, gik dette dæk i opløsning, og et stykke af det ramte undersiden af vingen, hvor brændstoftank 5 var placeret.

En trykbølge inde i tanken fik det til at briste foran dæk strejke. Brændstof hældes fra tanken og antændes. Concorde havde allerede nået en hastighed, hvor den ikke kunne stoppe sikkert ved enden af landingsbanen, så den løftede af landingsbanen med flammer hængende fra venstre fløj. Der er nogle utrolige fotos, der fangede dette fantastiske øjeblik, et øjeblik, der kostede 113 menneskers liv, 125 millioner dollars, og det hidtil stellare ry for en virkelig imponerende passagerfly.

Setting the Stage-Back Story of the Concorde Incident Root Cause Analysis

Historien om supersonisk kommerciel luftfart har sine rødder i 1950’erne og 1960’erne, den samme periode, der var vidne til den kolde krigs amerikanske og sovjetiske rivaliseringsflyvning, der lancerede en mand i rummet. Mens stormagterne fra den kolde krig jockeyede for at erobre stjernerne, satte Storbritannien og Frankrig blikket mod himlen med ambitionen om at flyve hurtigere end lydens hastighed – hurtigere end kommercielle flyvninger nogensinde havde flyvet – en realitet.

I slutningen af 50’erne legede USA, Frankrig, Storbritannien og Sovjetunionen alle sammen med ideen om supersoniske flyvninger. Britiske og franske virksomheder, der i vid udstrækning blev finansieret af deres regeringer, udviklede design, der var klar til at blive bygget i begyndelsen af 60’erne, men omkostningerne ved et sådant ambitiøst projekt viste sig at være for uoverkommelige til, at de ikke kunne klare alene. I 1961 mødtes derfor British Aerospace og Frankrigs Aerospatiale for at producere og udvikle projektet, hvis udvikling ikke blev forhandlet som en kommerciel aftale mellem de respektive virksomheder, men som en international traktat mellem nationer; traktaten blev underskrevet i 1962. Concorde tager sit navn fra denne aftale (ordet concorde på fransk (concord på engelsk) betyder “aftale, harmoni eller union”).

To prototyper begyndte at bygge i 1965 og blev præsenteret for offentligheden i 1969, samme år som deres første testflyvning, på Paris Airshow. I januar 1976 fejrede Concorde sin første kommercielle flyvning.

Så imponerende som denne bedrift var alene , for franskmændene og briterne havde det altid stået for noget større. Concorde var et symbol på national stolthed for de postimperiale lande, en måde at forblive på niveau med de to supermagter, der opstod fra Anden Verdenskrig for de to nationer, der kom ud af denne konflikt i desperat søgning efter nye identitetskilder i en verden, der havde forladt deres største herlighed. Begge nationer, men især Frankrig, havde brug for en kilde til national stolthed. Storbritanniens “fineste time” af tapperhed under krigen var ved at falme ind i historien, og dens imperium smuldrede. Frankrig var på sin side blevet ydmyget og besat under krigen.

Da fly F-4590 styrtede ned nær Paris, var det et kæmpe slag for mærket såvel som for de nationer, der havde næret

Når vi diskuterer hændelser af denne størrelsesorden, der ikke kun involverer tab af menneskeliv, men også ekstremt sofistikeret og kompleks teknologi, er det ofte vanskeligt at nedbryde en hændelse, i det omfang nogen – ikke kun ingeniører eller mennesker der arbejder i branchen – kan forstå dem. Grundårsagsanalyse er et effektivt værktøj til at gøre det. Som vi har demonstreret i vores dækning af lignende hændelser i rumfart, analyserer Cause Mapping-tilgangen til rodårsagsanalyse hændelser i form af en detaljeret kæde af årsag og virkning og fremmer en bedre generel forståelse af begivenheden ved hånden samt flere muligheder for at vedtage løsninger, der forhindrer sådanne katastrofer i at ske igen.

Root Cause Analysis Concorde Incident Snapshot

For at få en bedre idé om, hvad der forårsagede Concorde’s nedbrud, byggede vi vores helt egen årsagskort – ThinkReliability’s root årsag analyse værktøj – at bestille årsagerne og knytter dem til organisatoriske mål. Årsag Kort nedbryder hændelser i deres individuelle bidragende elementer og er således fantastiske værktøjer til at forstå katastrofer som disse (se rumkort) fuldt ud og dybt.

Vores øjebliksbillede af Concorde-hændelsen begynder med et detaljeret billede af hændelsen –Hvad skete – inden vi går ind på at spørge hvorfor. Nedenfor finder du vores problemoversigt for Concorde-katastrofen, herunder problemet, tidspunktet og placeringen og branchens mål, der blev påvirket af begivenheden.

Fortæl mig om dine mål, ikke dine problemer – Definere årsager under rodårsagsanalyse

At nærme sig en hændelse ud fra et målperspektiv løser flere problemer, som man ellers kan støde på, når man klæder af en hændelse. For det første forhindrer det en rodårsagsanalyse, der er gratis for alle, der ikke holder sig til hændelsens rødder. Fokusering på problemer fører til skyld og argumenter snarere end til proaktiv problemløsning.

Fokusering på problemer fjerner også teamet, der udfører grundårsagsanalysen, fra det vigtigste formål med diskussionen i første omgang: at sørge for en bedre fremtid for organisationen og alle involverede.

Så i stedet for at spørge, hvad der gik galt (dette kan fremkalde et antal svar, nogle mere produktive end andre), starter vi med vores mål, når de vedrører den ideelle tilstand for flyselskabet. Naturligvis er dødsfald dårlige. Tab af ressourcer er også dårligt, men de fleste mennesker er enige i, at en organisation, der mister penge, men ikke lever, er tættere på sin ideelle tilstand end en, der sparer penge, men mister liv.

Antallet af dødsfald – 113- er opdelt i to separate årsager til et hændelsesmæssigt sikkerhedsmål, fordi det er nyttigt for os at huske, at nogle blev dræbt, fordi de var i flyet, og andre var dræbt, fordi de var på hotellet.

5 Hvorfor starte et årsagskort

Nogle gange spørger vi os selv “Hvorfor?” igen og igen kan give gode resultater, når det kommer til at finde og løse problemer. 5 Whys-teknikken er en måde at kickstarte enhver rodårsagsanalyse på, fordi den straks skaber byggesten til dit sagskort.

Hvorfor gjorde vi har dødsfald? Fordi Concorde styrtede ned.

Selvfølgelig vil det ikke løse vores problem at gennemgå politikken “ingen styrtende fly”. Så vi spørger “Hvorfor?” fire gange mere og afslut med noget som dette:

5 Whys-teknikken er ren og effektiv, fordi den giver dig mulighed for straks at opbygge årsagskortet.

Ved at bruge denne teknik i vores grundårsagsanalyse finder vi, at Concorde’s crash skyldtes tabet af de to motorer på venstre side af flyet. Et stykke affald på landingsbanen fik et af venstre dæk til at gå i opløsning. Da dækkene eksploderede, ramte et stykke undersiden af flyet, som briste et af brændselscellerne lidt foran indtagene til motorerne 1 og 2. Brændstoffet, som antændte, kvalt de to motorer på venstre side, og Concorde styrtede ned på et hotel i Gonesse, Frankrig kun 5 km fra landingsbanen.

Årsagen til, at kortet fortsætter

Denne tilgang til rodårsagsanalyse er en glimrende måde at nærme sig ethvert problem på grund af den grundlæggende struktur, det giver. Fortsat med vores rod ca brug analyse, vi kan tilføje årsags- og virkningsforhold til venstre eller højre, imellem eller lodret fra hver af årsagerne på årsagskortet:

Efterspørgsel

Air France Flight 4590 var Concords eneste dødsulykke i sin 31-årige historie (ingen andre kommercielle fly har matchet den rekord). På det tidspunkt, med en rekord på nul ulykker pr. Tilbagelagt km før ulykken, blev Concorde kvalificeret som den sikreste passagerfly i verden. Ikke desto mindre markerede styrtet med Air France Flight 4590 begyndelsen på slutningen for den mytiske passagerfly.

Både Continental Airlines og John Taylor, en af dets mekanikere, blev fundet strafferetligt ansvarlige for deres rolle i katastrofen i December 2010, men deres overbevisning blev omstødt ved en fransk domstol i 2012 med den begrundelse, at de fejl, de begik, ikke svarede til strafferetligt ansvar.

Den første passagerflyvning i kølvandet på ulykken tog til himlen den 11. september 2001 og rørte ved lige før verdenshandelscenterangrebene, som denne dato er bedre husket for.

Air France og British Airways meddelte, at Concorde-flåden blev trukket tilbage i april 2003, med henvisning til lavere passagerantal efter Air France-styrtet, forstærket af den generelle nedgang i flyrejser, der fulgte den 11. september og øgede vedligeholdelsesomkostninger.

Organisationer med høj pålidelighed – Hurtig årsag til analyse af analyse om flyselskaber

Flyselskaber betragtes generelt som organisationer med høj pålidelighed, fordi der kun er over 87.000 flyrejser om dagen i USA alene (ifølge til National Air Traffic Controllers Association), men vi har ikke set et fatalt stort flyselskabnedbrud i USA siden november 2001, da en American Airlines-fly A300 styrtede ned i et boligkvarter i Queens, New York, ikke langt fra den afgående lufthavn . Dræbte 5 på jorden, alle 9 besætningsmedlemmer og 251 passagerer og beskadigede flere hjem. I denne hændelse var flyet brudt op under flyvning – efter at have kørt sin lodrette stabilisator, venstre ror og motorer, sprang flyet ud af kontrol og landede på et hus.

Skønt sådanne hændelser er af deres natur dramatisk og dermed meget rapporteret, når de forekommer, er luftfart generelt en høj pålidelighed – en sikker – industri. Af de 34.434 trafikdræbte i 2011 var kun 494 relateret til luftfart.

En del af nøglen til høj pålidelighed følger proceduren – hver gang. Nogle gange, når en organisation går længe nok uden en hændelse, kan medlemmer af organisationen muligvis begynde at stille spørgsmålstegn ved proceduren:

“Vi kender disse ting. Skal vi virkelig gennemgå vores tjekliste hver gang?”

Svaret fra et grundlæggende analyseperspektiv?

Ja. Hver gang.

Velsign checklisten

Uden en tjekliste starter en organisation mangler orden. Som i meget af det, vi gør, er det de små ting, der tæller.

Organisationer med høj pålidelighed gennemgår sjældent grundårsagsanalyse, fordi de sjældent har brug for det. I stedet for at tildele skyld til enkeltpersoner snarere end organisation betragter disse organisationer hændelsen i sammenhæng med organisatoriske mål. På den måde kan rodårsagsanalyse fokusere på løsninger snarere end skylden. Skyld kan faktisk reducere ansvarlighed, på samme måde som tjeklister kan øge den.

Nedbrud Hotel- Grundårsag Analyse Noter om usikkerhed

Som i alle andre aspekter af livet, rodårsagsanalyse er et sted, hvor vi konstant møder usikkerhed. Når vi støder på usikkerhed, mens vi bygger et årsagskort, bruger vi simpelthen et spørgsmålstegn eller markerer en kausalitetsgaffel med “ELLER” for at indikere et “dette eller det” forhold mellem to årsager.

Når vi har alle af de nødvendige beviser bliver dette unødvendigt. Usikkerhed betyder kun noget, når vi mangler bevis. For de fleste tidligere hændelser er der rigelig med beviser til at træffe vigtige beslutninger.

Kompleksiteten af det årsagskort, vi bygger, er baseret på, hvad der ville være nyttigt for os. I tilfælde af Concorde-nedbrud behøver vi ikke undersøge, hvorfor hotellet blev bygget, hvor det var, eller hvorfor beskyttere, der desværre blev dræbt, stod der, hvor de var på tidspunktet for hændelsen.

Snarere vil det tjene os bedre at erkende, at der ofte er usikkerhed, ukendte formål bag tingene, og mange af dem bidrager muligvis ikke til selve grundårsagsanalysen, fordi det ikke forklarer hændelsen på en nyttig måde.

Concorde Cause Map Poster – Root Cause Analysis That Fits on Your Wall

Køb nu

Fordi Cause Mapping-tilgangen til rodårsagsanalyse trækker sin magt i kraft af at være sådan visuelt tiltalende og let at forstå, har vi produceret en plakat af Concorde Cause Map, der indeholder en grundlæggende og detaljeret analyse af ulykken. Mens det grundlæggende årsagskort starter med fem hvorfor-spørgsmål, indeholder den detaljerede analyse af Concorde-ulykken over 100 årsag-virkning-forhold. Løsningerne fra den aktuelle undersøgelse er placeret over den særlige årsag, den kontrollerer, og er desuden opsummeret i en nummereret tabel. Klik her for at bestille din egen Concorde-hændelsesplakat.