I denne blog for gravide kvinder ser Emily Carter, Cochrane UK Fellow og Obstetrics and Gynecology Registrar, på de seneste Cochrane-bevis Cochrane-anmeldelser er systematiske anmeldelser. I systematiske anmeldelser søger vi og sammenfatter undersøgelser, der besvarer et specifikt forskningsspørgsmål (f.eks. Er paracetamol effektiv og sikker til behandling af rygsmerter?). Undersøgelserne identificeres, vurderes og sammenfattes ved hjælp af en systematisk og foruddefineret tilgang. De informerer om anbefalinger til sundhedspleje og forskning. Mere om D-vitamintilskud under graviditet og hvordan det kan hjælpe med at reducere risici for mødre og babyer i Storbritannien. Denne blog er en del af en serie kaldet ‘Maternity Matters’.

Hvad vi allerede ved

D-vitamin dannes af sollys på huden og bruges af kroppen til at absorbere calcium, der er nødvendigt for sunde knogler og tænder. Op til halvdelen af alle gravide kvinder i Storbritannien er ramt af D-vitaminmangel, hvilket er mere almindeligt om vinteren end om sommeren. D-vitaminmangel påvirker uforholdsmæssigt sorte og etniske minoritetsgrupper, dem der dækker deres hud, dem der er overvægtige og dem med kronisk sygdom En helbredstilstand præget af lang varighed, ved hyppig gentagelse over lang tid og ofte ved langsomt fremskridt alvor. For eksempel reumatoid arthritis. Mere og særlig forsigtighed bør tages for at rådgive disse kvinder (National Institute for Health and Care Excellence, 2019).

Gravide kvinder med mangel på D-vitamin (blodserumniveau < 50 nm) er mere tilbøjelige til at have graviditetskomplikationer, herunder præeklampsi, diabetes, for tidlig fødsel og små babyer. Babyer født med D-vitaminmangel kan have påvirket knoglevækst eller i alvorlige tilfælde rakitis (fleksible knogler). D-vitaminmangel har også været forbundet med udviklingen af allergi hos børn (europæisk fødevaresikkerhed) Henviser til alvorlige bivirkninger, såsom dem, der truer livet, kræver eller forlænger indlæggelse, resulterer i permanent handicap eller forårsager fosterskader. More Authority, 2016; Royal Fødselslægehøjskole & Gynækologer, 2014).

Et evidensgab

Mens Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) understøtter supplering gravide kvinder med D-vitamin (Royal College of Obstetricians & Gynækologer, 2014), indtil nu har der været mangel på beviser, der bekræfter fordelene og skaderne ved dette. I praksis har det været forvirrende, hvad de skal rådgive kvinder – skal de få et lavdosistilskud, et højdosetilskud, eller skal de testes for D-vitaminmangel og behandles, hvis de mangler dette vigtige næringsstof?

Selvom de fleste graviditetsmultivitaminer indeholder 10 mikrogram (400 internationale enheder), for kvinder med høj risiko En måde at udtrykke chancen for, at en begivenhed finder sted, udtrykt som antallet af begivenheder divideret med det samlede antal observationer eller personer. Det kan angives som ‘chancen for at falde var en ud af fire’ (1/4 = 25%). Denne foranstaltning er god uanset forekomsten af begivenheder, dvs. almindelig eller sjælden. Mere af D-vitaminmangel er dette muligvis ikke nok, og de kan drage fordel af et højere dosistilskud. Kriterierne for, hvem der præcist skal betragtes som høj risiko, er uklare. I praksis har lokale retningslinjer anvendt kriterier for ‘sund fornuft’, der anbefaler en højere dosis til kvinder med nogle kroniske sygdomme og dem, der er mindre tilbøjelige til at absorbere D-vitamin fra sollys på huden; men dette har hidtil ikke været overbevisende evidensbaseret (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Royal College of Obstetricians & Gynækologer, 2014).

Det er heller ikke klart, hvilken dosis der kræves for at få fordelen ved tilskud. Der er også spørgsmålet om potentielle skader – vi har brug for at vide, hvad de bedste tilgængelige beviser er om muligheden for skade ved behandling Noget gjort med det formål at forbedre helbredet eller lindre lidelse. For eksempel medicin, kirurgi, psykologiske og fysiske terapier, kost og træningsændringer. Mere for at rådgive kvinder om sikkerheden ved at tage graviditetstilskud.

Hvad tilføjer det nye Cochrane-bevis?

En vigtig ny Cochrane-anmeldelseCochrane-anmeldelser er systematiske anmeldelser. I systematiske anmeldelser søger vi og sammenfatter undersøgelser, der besvarer et specifikt forskningsspørgsmål (f.eks. Er paracetamol effektiv og sikker til behandling af rygsmerter?). Undersøgelserne identificeres, vurderes og sammenfattes ved hjælp af en systematisk og foruddefineret tilgang. De informerer om anbefalinger til sundhedspleje og forskning. Mere opdatering (Palacios et al., 2019) opsummerer evidensgrundlaget for vitamin D-tilskud under graviditet; det inkluderer 30 forskningsundersøgelser, og over 3700 gravide kvinder blev inkluderet.Før denne gennemgang vidste vi, at babyer fra mødre, der manglede D-vitamin, havde dårligere resultater Resultater er sundhedsmål (for eksempel livskvalitet, smerte, blodsukkerniveau), der kan bruges til at vurdere effektiviteten og sikkerheden ved en behandling eller anden intervention (for eksempel et lægemiddel, kirurgi eller motion). I forskning er de resultater, der betragtes som vigtige, ‘primære resultater’, og de, der betragtes som mindre vigtige, er ‘sekundære resultater’. Mere, men det var ikke overbevisende påvist, at tilskud forbedrede resultaterne for dem, der var i fare.

Det viste, at indtagelse af vitamin D-tilskud under graviditet:

• Sandsynligvis reducerer risikoen for får præeklampsi og svangerskabsdiabetes
• Kan reducere risikoen for at få en baby med lav fødselsvægt.
• Kan reducere risikoen for svær blødning efter fødslen.
• Må ikke gøre nogen forskel for risikoen for for tidlig fødsel inden 37 uger

Kun en af undersøgelserne så på, om der var nogen skade ved at tage D-vitamin, og der blev ikke vist noget sikkert.

At tage D-vitamin og calciumtilskud sammen under graviditet: hvad siger beviset?

Gennemgangen viser også, at kvinder, der tager D-vitamin og calcium sammen under graviditet, sandsynligvis har en reduceret risiko for at udvikle præeklampsi. Der kan dog være en øget risiko for for tidlig fødsel mindre end 37 uger. Disse resultater berettiger yderligere forskning.

Selvom der er potentielle skader ved at tage kombineret calcium- og vitamin D-tilskud, kan fordelene for dem, der er i fare for præeklampsi, opveje disse skader. Kvinder, der overvejer dette, bør diskutere med deres jordemoder og fødselslæge tidligt i graviditeten.

Hvilke spørgsmål har vi stadig tilbage at besvare?

Bør alle kvinder screenes for D-vitaminmangel?

Der er ingen beviser, der understøtter brugen af universel screening for D-vitaminmangel under graviditet eller fortæller os, hvilke grupper af kvinder dette kan være mest nyttigt for. Royal College of Obstetricians and Gynecologists anbefaler screening for kvinder med meget høj risiko, for eksempel dem med symptomer, skøre knogler eller dem med kronisk sygdom, der måske ikke er i stand til at absorbere vitaminer fra tarmene. Mange lokale retningslinjer følger denne rådgivning (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Dette er praksis med ‘sund fornuft’, men det er ikke overbevisende evidensbaseret.

Hvilken dosis af vitamin D-tilskud er sikker under graviditet?

Virkningerne og sikkerheden ved forskellige D-vitamintilskud regimer under graviditet er emnet for en kommende Cochrane-gennemgang. *

Hvor forlader dette dig?

Gravide kvinder kan have brug for højere doser af nogle vitaminer, inklusive D-vitamin, fra undfangelsen eller tidlig graviditet. RCOG anbefaler at supplere alle gravide kvinder med D-vitamin og højrisikokvinder med højdosis vitamin D. Ved at reservere graviditeten til tiden kan din jordemoder tidligt rådgive dig om at få den fulde fordel af behandlingen.

Der er nu moderat sikkerhed Sikkerheden (eller kvaliteten) af bevismateriale er det omfang, i hvilket vi kan være sikre på, at hvad forskningen fortæller os om en bestemt behandlingseffekt sandsynligvis vil være nøjagtig. Bekymringer omkring faktorer som forudindtaget kan reducere bevismaterialets sikkerhed. Bevis kan være af høj sikkerhed; moderat sikkerhed lav sikkerhed eller meget lav sikkerhed. Cochrane har vedtaget GRADE-metoden (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) til vurdering af sikkerhed (eller kvalitet) af bevismateriale. Find ud af mere her: https://training.cochrane.org/grade-approach Flere beviser for, at D-vitamintilskud sandsynligvis reducerer almindelige risici forbundet med graviditet, herunder præeklampsi og svangerskabsdiabetes, og bevis på lav sikkerhed for, at tilskud kan reducere risikoen for at have en baby med lav fødselsvægt eller blødning efter fødslen.

Der er nu moderat sikkerhed for, at D-vitamin og calciumtilskud sandsynligvis reducerer risikoen for præeklampsi. Da der imidlertid er beviser af lav kvalitet, at dette kan øge risikoen for forudgående fødsel, bør denne risiko drøftes med din jordemoder eller fødselslæge, da der er behov for yderligere forskning for at afklare denne risiko.

Hvad kan gøres for at sprede budskabet?

Dette seneste bevis, som nu giver større sikkerhed for, at tilskud af D-vitamin sandsynligvis er gavnligt for at reducere nogle almindelige risici forbundet med graviditet, kan være nyttigt at informere om planlagte opdateringer af eksisterende UK og internationale retningslinjer og deres lokale implementering af NHS Clinical Commissioning Groups.

Udvikling af patientinformationsfolder og onlineinformation, der kan læses derhjemme, kan lette diskussionen med din fødselslæge og jordemoder om individualiserede graviditetsrisici og hvilke supplementer vil være mest fordelagtigt.

Udviklingen af en klinisk lommeregner, der vurderer hver kvinde ved sin første tidlige bookingaftale for behovet for at tage D-vitamin, aspirin, calcium, højdosis folinsyre og lavmolekylær heparin (blodfortyndende injektioner til dem med høj risiko for blodpropper) ville hjælpe med at nå de kvinder, der måske ikke vidste, at de kunne reducere deres graviditetsrisiko ved at tage disse kosttilskud eller behandlinger tidligt i graviditeten.

* Når Cochrane Review om D-vitamin suppleringsregimer under graviditet er offentliggjort, vil denne blog blive opdateret til at rapportere om beviser.