Spondylolistese er glidningen af en ryghvirvel i forhold til en tilstødende ryghvirvel. Glidningen observeret i den degenerative rygsøjle antages at være en fremadrettet forskydning af den overlegne ryghvirvel, der skyldes lumbosakral konfiguration og den kaudale-ventrale vektor af tyngdekraften og muskelkræfter.1,2 Imidlertid har bagud forskydning også vist sig at forekomme og er blevet betegnet retrolisthesis for at skelne det fra anterior spondylolisthesis eller anterolisthesis.3-5

Retrolisthesis har vist sig at forekomme under degenerative forhold, 6,7 efter skade8,9 og ved siden af fusionerede niveauer.10, 11 Mens adskillige undersøgelser har behandlet anterolistese2,12-15 siden den oprindelige beskrivelse af den belgiske fødselslæge Herbinaux i 1782,16 vides der ikke meget om det epidemiologi, ætiologi og klinisk betydning.

Spinopelvic morfology og global sagittal balance er vigtige faktorer til forståelse af den biomekaniske patogenese af lidelser i sagittal ubalance.17,18 Bækkeninsidens, bækkenhældning, sakral hældning og lumbal lordose har hver vist sig at være sig markant øget i både udviklingsmæssig og degenerativ spondylolistese, 19,20, hvilket antyder, at spinopelvisk morfologi kan disponere patienter for anterolistese. Pelvic incidence (PI) defineres som den vinkel, der er undertrykt af en linje fra hoftens rotationscenter til midtpunktet på slutpladen på S1 og vinkelret på slutpladen på S1 ved dets midtpunkt. Sakral hældning (SS) er defineret som vinklen mellem S1’s overlegne endeplade og det vandrette plan. Bækkenhældning (PT) er defineret som vinklen mellem et linjesammenslutningens midtpunkt på den overordnede endeplade på S1 til hoftens rotationscenter og det lodrette plan (fig. 1).

Hvis en høj PI disponerer patienter for anterolistese, kan retrolistese ikke ledsages af en høj PI. Omvendt menes retrolistese at forsøge at kompensere for sagittal ubalance i degenerativ spondylolistese.5,21 Hvis retrolistese forekommer som et resultat af en degenerativ anterolistese, skal den ledsages af en høj PI.

Målet med den nuværende undersøgelse var at undersøge spinopelvic morfologi og global sagittal balance af degenerativ retrolistese, og at bestemme, om retrolistese er et resultat af spinopelvic morfologi eller en kompenserende mekanisme for global sagittal balance.

Patienter og metoder

Hospitalets etiske udvalg gennemgik og godkendte design af undersøgelsen. Mellem marts 2009 og juni 2012 blev i alt 300 på hinanden følgende patienter med en spondylolistese (anterolistese eller retrolistese) evalueret prospektivt. Spondylolistese blev defineret som en fremad- eller bagudglidning ≥ 3 mm på en stående lateral lændeoptagelse. Patienter med andre rygmarvssygdomme som følge af traumer, tumorer, skoliose > 10 °, isthmisk lysis, hoftepatologi, alder < 40 år og en historie med rygkirurgi (inklusive vertebroplastik eller kyphoplasty) blev ekskluderet (n = 31).

Dette efterlod i alt 269 patienter i undersøgelsen (95 mænd og 174 kvinder, gennemsnitsalder 64,3 år (sd 10,5; 40 til 88)), der gennemgik en stående lateral røntgenbillede af hele rygsøjlen med armene i knytnæve-på-kraveben med deres knæ og hofter fuldt udstrakt.22 Alle røntgenbilleder blev taget ved hjælp af lodret 35,4 × 83,7 cm film og en digital radiografisystem (Fuji IP Longview-kassette; Fuji Photo Film Co., Tokyo, Japan).

Bækkenparametrene, inklusive PI, SS og PT, blev målt som beskrevet af Legaye et al.23 Spinalparametrene, herunder lumbal lordose og thorax kyphosis, blev målt som beskrevet af Berthonnaud et al.24 Rygsøjlen blev betragtet som tre forskellige anatomiske områder (cervikal, thorax og lænde), og det neutrale punkt, dvs. det punkt, hvor de to forskellige krumninger ændrer retning, blev bestemt. Den lumbale lordose blev bestemt ved Cobb’s metode25 og målt mellem sakralpladen og den øvre endeplade på den mest skrå ryghvirvel ved thoracolumbar-krydset, svarende til det neutrale punkt, hvor rygsøjlen bevæger sig fra lordose til kyfose. Den thorakale kyphose blev målt mellem det neutrale punkt i thoracolumbar-krydset og det i cervicothoracic-krydset. Konfigurationen af lumbalordosen blev klassificeret i fire typer som beskrevet af Roussouly og Pinheiro-Franco26 (tabel I).

Global sagittal balance blev evalueret ved at måle C7 / sakrofemoral afstand (SFD) forhold og spinosacral vinkel som beskrevet af Roussouly og Pinheiro-Franco.26 Kort fortalt defineres SFD som den vandrette afstand mellem hofteens rotationscenter og en lodret linje, der passerer gennem det bageste hjørne af korsbenet . Den vandrette afstand mellem det bageste hjørne af korsbenet og C7 lodlinjen blev målt. Forholdet mellem denne måling og SFD blev beregnet (C7 / SFD-forhold). C7 / SFD-forholdet var lig med 0, når C7 lodlinjen var nøjagtigt på det bageste hjørne af korsbenet og lig med 1, når C7 lodlinjen var nøjagtigt på hofteaksen. Forholdet var negativt, når C7 lodlinjen var bageste til korsbenet og mere end 1, når C7 lodlinjen var anterior til hofteaksen. Den spinosakrale vinkel blev defineret som vinklen mellem sakralpladen og en linje, der løber fra centrum af C7 til midten af sakralpladen.

Ingen yderligere oplysninger om overgangsvirvler blev opnået. Den laveste ryghvirvel, der ikke var smeltet til korsbenet, blev anset for at være L5. Alle radiologiske målinger blev udført af en rygmarvskirurg (JUP) ved hjælp af et billedarkiv- og kommunikationssystem (PiViewerSTAR; INFINITT, Seoul, Korea), som var udstyret med et integreret digitalt måleanlæg.

Statistisk analyse

Beskrivende statistik er opsummeret som frekvenser og procenter for kategoriske variabler og som middel og standardafvigelser (sds) for kontinuerlige variabler. Hver kontinuerlig variabel mellem hver studiegruppe blev sammenlignet ved anvendelse af envejs variansanalyse (ANOVA) med Tukeys post-hoc analyse. Hver kategoriske variabel mellem hver studiegruppe blev sammenlignet ved hjælp af Fishers nøjagtige test med Bonferronis korrektion. Statistiske analyser blev udført ved anvendelse af SPSS v16.0-software (SPSS Inc., Chicago, Illinois). En p-værdi < 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant.

Resultater

Karakteristika for studiegrupper er vist i tabel II. Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til kønsfordeling eller gennemsnitlig grad af glidning i begge retninger, men R-gruppen var signifikant yngre end A- og R + A-grupperne (begge p < 0,001) (tabel II). Hos de 106 patienter i gruppe R var det mest almindelige niveau, der var påvirket, L3 / 4 (62 ud af 140 slips, 44%) efterfulgt af L2 / 3 (50 slips, 36%). Hos de 130 patienter i gruppe A var det mest almindelige niveau, der var påvirket, L4 / 5 (79 ud af 133 slips, 59%) efterfulgt af L5 / S1 (39 slips, 29%).I R + A-gruppen var den mest almindelige kombination af niveauer retrolistese ved L2 / 3 med anterolistese ved L4 / 5 hos ni patienter (27%) efterfulgt af retrolistese og anterolistese ved henholdsvis L1 / 2 og L4 / 5 (i fem patienter, 15%).

Tabel III opsummerer målingerne af spinopelvisk morfologi og den globale sagittale balance i studiegrupperne. R-gruppen havde et signifikant lavere gennemsnit PI og SS end A-gruppen (begge p < 0,001) og R + A-gruppen (begge p < 0,001) uden forskel mellem A- og R + A-grupperne (henholdsvis p = 0,231 og 0,982) (tabel III). Der var kun en signifikant forskel i bækkenhældning mellem R- og A-grupperne (p = 0,010). Den gennemsnitlige lumbale lordose i R + A-gruppen var signifikant højere end R- og A-gruppen (henholdsvis p = 0,025 og p = 0,014). Den gennemsnitlige thoraxkyfose i A-gruppen var signifikant lavere end den i R-gruppen (p = 0,039), men ikke signifikant forskellig fra den i R + A-gruppen (p = 0,191). De gennemsnitlige thorax-kyphoser i R- og R + A-grupperne var ikke signifikant forskellige (p = 0,995) (tabel III, fig. 3).

Konfigurationen af lumbalordosen i R-gruppen afveg markant fra A-gruppens (p < 0,001) og R + A-gruppe (p = 0,030), selvom der ikke var nogen forskel mellem A- og R + A-grupperne (p = 0,355).

Diskussion

Selvom der findes adskillige rapporter om spondylolistese i litteraturen, har retrolistese kun været lidt opmærksom, fordi det blev betragtet som en sjælden og ubetydelig tilstand.27 Nylige undersøgelser har dog viste, at det kan eksistere mere almindeligt, end man tidligere troede og med signifikante symptomer. 22,21,27 Iguchi et al3 rapporterede 83 tilfælde (2,6%) af degenerativ retrolistese blandt 3259 ambulante patienter med lændesmerter. Deres serie omfattede 39 patienter med en enkelt niveau retrolistese, 25 med multi-niveau retrolistese og 19 med en retrolistese kombineret med en anterolistese. Shen et al27 rapporterede en 23,2% forekomst af L5-retrolistese blandt 125 individer med L5-S1-diskherniationer.

I denne undersøgelse af 269 på hinanden følgende patienter med en degenerativ spondylolistese identificerede vi 106 patienter (39,4%) med en ren retrolistese, 130 (48,3%) med en ren anterolistese og 33 (12,3%) med en kombineret retrolistese og anterolistese. Antallet af patienter med retrolistese svarede til antallet af patienter med anterolistese, hvilket antyder, at degenerativ retrolistese ikke er en sjælden tilstand.

Der var to typer degenerativ retrolistese (R-type og R + A-type ): begge typer retrolistese blev fundet ved de øvre lændeniveauer (for det meste L2 eller L3) med en næsten lige kønsfordeling. Den gennemsnitlige mængde bagudglidning var ikke forskellig mellem de to typer (p = 0,597). Imidlertid var gennemsnitsalderen signifikant højere hos patienter med kombineret forskydning fremad og bagud end hos patienter med ren retrolistese (p < 0,001). Vores resultater vedrørende de demografiske egenskaber lignede meget dem i en tidligere rapport.3

Vi sammenlignede den spinopelviske morfologi og den globale sagittalbalance i de to typer retrolistese. Spino-bækkenmorfologien bestemmer den mekaniske belastning ved den lumbosacrale krydsning.28 Degenerativ anterolistese blev rapporteret at have en højere PI, SS og lumbal lordose.20,21,27 Derimod var degenerativ retrolistese forbundet med en lavere lumbal lordose og SS .3,4 Vi antog, at der er en anden biomekanisk årsag til de to typer degenerativ retrolistese; en mekanisme er den naturlige forekomst af bagud forskydning. Rothman et al6 erklærede, at degenerativ retrolistese primært er en sygdom i den intervertebrale skive, hvorimod anterolistese er en sygdom i de bageste led. Når lændehvirvelsøjlen er hyperlordotisk, øges kontaktkraften på de bageste led og den intervertebrale hældning, hvorved den fremadgående glidende kraft øges.Derimod vil kontaktkraften på den forreste intervertebrale skive øges med hypolordose, hvorefter den intervertebrale hældning nedsættes.18 Da hypolordose er relateret til en lavere SS og efterfølgende lavere PI, kan 29,30 bagud forskydning forekomme hos patienter med lav PI af denne grund. Denne tilstand kan være relevant for R-gruppen i denne undersøgelse.

Den anden mekanisme til bagud forskydning er som kompensation for en kyfotisk ubalanceforstyrrelse, som inkluderer degenerativ spondylolistese.5,21 I kyfotiske ubalanceforstyrrelser bevæger tyngdekraftsaksen sig fremad. For at kompensere for det er der en reduktion i thorax kyphosis, intervertebral hyperextension, retrolistese, bækkenets baghældning, knæbøjning og ankelforlængelse.5 Ved denne mekanisme kan retrolistese forekomme sekundært efter degenerativ anterolistese, som normalt er forbundet med høj PI.21 Vi foreslår, at denne tilstand kan være relevant for R + A-gruppen i den foreliggende undersøgelse.

PI-, SS- og lumbalordosen var signifikant lavere i R-gruppen end i R + A-gruppen (p < 0,001, henholdsvis p < 0,001). Fordelingen af lumbalordosekonfigurationen var også signifikant forskellig mellem de to grupper (p = 0,030). I betragtning af at PI er en morfologisk konstant, der varierer mellem individer, kan vi konkludere, at de to forskellige biomekaniske tilstande eksisterer afhængigt af PI: den ene forekommer spontant hos patienter med lav PI, og den anden forekommer sekundært hos patienter med en anterolistese og en høj PI. Desuden var den spino-sakrale vinkel for R-gruppen signifikant lavere end for A-gruppen (p < 0.001) og R + A-gruppen (p < 0,001). I betragtning af at den spinosakrale vinkel også er en morfologisk konstant variabel for hvert individ, 26 kan vi bekræfte de forskellige spinopelviske morfologier mellem den naturlige og kompenserende retrolistese.

Vi anerkender adskillige metodologiske fejl i den nuværende undersøgelse. Da de radiologiske vurderinger ikke blev fulgt i længderetningen over tid, er der ingen måde at bevise vores hypotese på. Kliniske oplysninger såsom rygsmerter, bensmerter, handicap og behandlingsresultater blev ikke vurderet. Andre radiologiske undersøgelser såsom magnetisk resonansbilleddannelse eller dynamiske røntgenbilleder blev ikke analyseret. Vi delte simpelthen degenerativ retrolistese i to typer alt efter slipretningen. Denne dikotome diskrimination kan have en gunstig pålidelighed; gyldigheden af denne forskelsbehandling blev imidlertid ikke udelukkende givet. Desuden overså denne enkle forskelsbehandling de forskellige undertyper af spinopelvisk morfologi. PI-værdien af anterolistese blev oprindeligt antaget at være høj. Undertypeanalyse viste imidlertid, at der er patienter med anterolistese med lav PI, hvilket antyder en anden glidemekanisme.28 Der var seks patienter (5,7%) med høj PI (≥ 60 °) i R-gruppen og fire patienter ( 12,1%) med en lav PI (< 45 °) i R + A-gruppen.

Afslutningsvis antyder vores fund, at der er to typer degenerative retrolistese: den ene forekommer primært som et resultat af degeneration hos patienter med lav bækkeninsidens, og den anden forekommer sekundært som en kompenserende mekanisme hos patienter med anterolistese og høj bækkeninsidens. Yderligere undersøgelser, der behandler den kliniske relevans, behandlingsresultat og undergruppeanalyse, er berettigede.

Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der er direkte eller indirekte relateret til emnet for denne artikel.

Denne artikel blev primært redigeret af A. Ross og første bevis redigeret af G. Scott.