Succesfuld behandling af hånd- og fodpsoriasis med infliximab
Vito Di Lernia MD, Elisa Guareschi MD
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Institut for dermatologi, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italien. [email protected]

Abstrakt

Hånd- og fodpsoriasis er en invalidiserende tilstand forbundet med betydelige livskvalitetsproblemer. Det er kendetegnet ved hyperkeratose og / eller udviklingen af tilbagevendende afgrøder af sterile pustler med associeret erytem, sprængning og skalering symmetrisk lokaliseret på håndflader og såler. Systemiske konventionelle terapier indbefatter retinoider, psoralen-UVA (PUVA), methotrexat og cyclosporin. Indtil videre understøtter kun begrænset dokumentation brugen af TNF-alfa-blokkere. Da der er rapporter om paradoksal induktion af pustulær psoriasis efter brug eller seponering af infliximab såvel som andre TNF-hæmmere, er brugen af disse midler i palmoplantar psoriasis blevet advaret. Forfatterne beskriver de kliniske egenskaber og udvikling hos 4 voksne patienter med svær palmoplantar psoriasis, som blev behandlet med succes med infliximab. Patientdata er tilgængelige i mindst 10 måneder og så mange som 16. En af dem med samtidig HCV-infektion viste ingen øget viral replikation eller progression af leversygdom i en opfølgning på 10 måneder; bagefter blev infliximab stoppet på grund af en infusionsrelateret urticaria. Alle andre patienter udviste en god klinisk respons (≥PPPASI 50) og modtog stadig denne behandling ved sidste observation. Denne rapport giver foreløbig dokumentation til støtte for en forsigtig anvendelse af infliximab hos patienter med palmoplantar psoriasis.

Introduktion

Hånd- og fodpsoriasis (HFP) er en deaktiverende tilstand, der kan forekomme i en hyperkeratotisk plaque-type, pustulær form eller kombination. Palmoplantar pustulær psoriasis (PPP) kan være en særskilt enhed inden for epidemiologi og patofysiologi, fordi der mangler tilknytning til PSOR1-genlokalet. Derudover påvirker det ofte patienter, der mangler psoriasis andre steder på kroppen. Imidlertid er den hyperkeratotiske variant ofte en del af det generelle spektrum af psoriasis vulgaris og er i mange tilfælde forbundet med klassiske plaques andre steder på kroppen. Palmoplantar sygdoms sværhedsgrad opstår uafhængigt af graden af kropsoverfladeareal involvering. Selvom palmer og såler kun repræsenterer 4 procent af det samlede legemsoverfladeareal, kan signifikant sygelighed have en svækkende virkning på patientens daglige funktioner. Nedsat mobilitet, smerte, handicap, kløe og forlegenhed er almindelige klager. Hånd- og fodpsoriasis repræsenterer normalt en form for psoriasis, der er vanskelig at behandle. Topisk behandling med klassiske lægemidler mod psoriasis producerer ofte utilfredsstillende resultater, delvis fordi det fortykkede hornede lag af palmar og plantar epidermis fører til en reduceret biotilgængelighed af lægemidlerne. Systemiske behandlingsmuligheder inkluderer systemiske retinoider, psoralen-UVA (PUVA) og en kombination af begge, men de giver ofte ikke overbevisende resultater. Methotrexat eller cyclosporin anvendes, men de viser ofte også en utilfredsstillende terapeutisk gevinst. Blandt biologiske stoffer blev efalizumab fundet effektiv til behandling af HFP i små tilfælde, enkeltrapporter og i en 12-ugers, fase IV, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse, men kun beskedent. Det var ikke mere effektivt, end det var for andre områder. Dette lægemiddel er dog ikke længere tilgængeligt efter Det Europæiske Lægemiddelagenturs beslutning om at anbefale suspension af markedsføringstilladelsen efterfulgt af spontan tilbagetrækning på amerikanske markeder på grund af en potentiel risiko for patienter at udvikle progressiv multifokal leukoencefalopati.

Blandt TNF-alfa-hæmmere antyder randomiserede undersøgelser og caserapporter, at etanercept kan have succes i PPP.

Infliximab har vist sig effektiv i tilfælde af alvorlig pustulær psoriasis von-Zumbusch-type ved nedregulering af sygdomsfremmende kemokiner såsom IL-8, Gro-alpha, MCP-1. Lignende positive fund blev rapporteret i lokaliseret genstridigt PPP.

Her præsenterer vi fire casestudier, hvor patienter med modstridende HFP viste opmuntrende resultater med infliximab.

Sagsrapporter

De fire patienter, der er inkluderet i dette små tilfælde serier var alle patienter med HFP behandlet med infliximab. Hovedegenskaberne for vores fire patienter med HFP er opsummeret i tabel 1. I alle tilfælde viste den fysiske undersøgelse hyperkeratose med revner over mindst 50 procent af en enkelt palmar eller plantaroverflade involveret, hvilket markant begrænsede deres daglige aktiviteter. I et tilfælde var der yderligere tilbagevendende pustler. Yderligere kropsinddragelse var til stede i alle tilfælde. Ingen patienter led af psoriasisgigt.Bakteriologiske og mykologiske tests af hudlæsionerne var i alle tilfælde negative. Alle patienter reagerede ikke på forskellige topiske præparater, ultraviolet-B og PUVA fototerapi. Acitretin gav kun en moderat og forbigående forbedring hos patient 3 efterfulgt af tilbagefald. Acitretin var aldrig blevet overvejet for patient 1, fordi hun var en kvinde i den fertile alder. Efter behandling med methotrexat 15 mg / ugentligt oplevede patienter 3 og 4 kun delvis kontrol med deres sygdom. Methotrexat var aldrig blevet overvejet på grund af en moderat alkoholisk hepatopati hos patient 1 og en samtidig kronisk HCV-infektion hos patient 2. I alle tilfælde gav cyclosporin en signifikant forbedring, men hudlæsioner forværredes i de følgende behandlingsmåneder. For de åbenlyse terapeutiske vanskeligheder (manglende effektivitet, intolerance eller kontraindikation med systemiske konventionelle terapier) blev patienterne betragtet som “Højt behov” for biologisk behandling med TNF-alfa-antagonister.

Figur 1	Figur 2
Figur 1. Patient 1, klinisk udseende af hænderne inden påbegyndelse af behandling figur 2. Patient 1, hænder efter 12 måneders behandling med infliximab-monoterapi

Figur 3	Figur 4
Figur 3. Patient 1, svær erytem og skalering af fødder inden behandling Figur 4. Patient 1, clearing af fodpsoriasis efter behandling med infliximab

Før behandling blev påbegyndt, blev der udført komplet laboratorium og yderligere testx, herunder røntgenstråler fra brystet, komplet blodtal, kreatinin, transaminaser, kolesterol, triglycerider, antinukleære antistoffer og urinanalyser. Ingen signifikante ændringer blev fundet. Alvorligheden af psoriasis blev vurderet af Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI). Terapeutisk respons blev bedømt med 75 procent forbedring af PPPPASI (PPPASI 75). Påbegyndelse af behandling (i uge 0, 2 og 6) med infliximab i en dosis på 5 mg / kg blev startet og derefter opretholdt hver 8. uge. Det kliniske udseende af hænder og fødder hos patient 1 før påbegyndelse af monoterapi med infliximab og efter 12 måneders behandling er vist i figur 1 til 4. Blodprøver blev gentaget efter de første 4 uger og derefter hver 8. uge. En betydelig forbedring af deres hudlæsioner blev allerede opnået inden for 8 uger efter den første infusion af infliximab i alle tilfælde. I uge 16 havde 1 ud af 4 patienter opnået 100 procent reduktion i hendes PPPASI-score, 2 patienter havde nået PPASI 75 og 1 patient PPPASI 50. I tilfælde 2 blev behandlingen med infliximab afbrudt på grund af en infusionsrelateret reaktion karakteriseret ved urticaria efter 46 ugers behandling på dette tidspunkt blev der også dokumenteret en stigning i PPPASI-score og et tilbagefald af HFP hos denne patient.

Diskussion

På trods af hele spektret af terapeutiske tilgange kan behandling af en patient med HFP være en udfordring. Systemiske terapier viser undertiden indledende effekt hos kun en vis andel af patienterne, mens andre patienter er resistente over for enhver form for terapi.

TNF-alfa er et cytokin, der er involveret i reguleringen af leukocytrekruttering til steder med udvikling eller vedvarende inflammation. Det inducerer ekspression og sekretion af flere kemokiner, der styrer leukocytter til steder med udviklende inflammation. En nøglerolle for TNF-alfa i patogenesen af pustulær psoriasis er blevet antaget. Hudbiopsier opnået fra pustulære psoriasislæsioner (von Zumbusch-type) efter administration af infliximab viste en øjeblikkelig og effektiv nedregulering af det neutrofiltiltrækkende kemokininterleukin (IL) -8 og vækstrelateret onkogen (Gro) -alfa samt monocyt kemoattraktant protein (MCP) -1. På det histologiske niveau blev der ikke observeret nogen yderligere dannelse af mikropustula og et stærkt reduceret inflammatorisk infiltrat 5 dage efter den første infusion af infliximab. Imidlertid forårsagede infliximab kun forbigående forbedring, når den blev anvendt som monoterapi eller i kombination med methotrexat hos nogle patienter, der var berørt af PPP, rapporteret i litteraturen, som senere reagerede på efalizumab. Derudover er udviklingen af paradoksal induktion af pustulær psoriasis efter anvendelse eller seponering af infliximab eller andre TNF-alfa-hæmmere blevet beskrevet. Således er brugen af disse midler i PPP blevet advaret.

Denne retrospektive undersøgelse viser foreløbige beviser for at understøtte en forsigtig brug af infliximab hos patienter med ildfast HFP psoriasis.Da 3 ud af vores 4 patienter viste en hyperkeratotisk undertype af HFP, og kun 1 patient viste en kombineret hyperkeratotisk / pustulær form, kan vi ikke udelukke, at den hyperkeratotiske form kan være mere lydhør over for infliximab end den pustulære type. Faktisk kunne sidstnævnte type, som en særskilt genetisk enhed, vise et andet svar på terapien. Derfor kan vurderingen af psoriasis læsionsmorfologi på hænder og fødder være vigtig, som foreslået af Farley et al. , fordi forskellige undertyper af psoriasis kunne påvirke reaktioner på forskellige behandlingsmetoder. Da varigheden af behandlingen i vores lille sagserie varede fra 10 til 16 måneder, kan vi ikke udelukke muligheden for tab af respons over tid. Yderligere klinisk erfaring vil hjælpe med at belyse hjælpen ved infliximab i HFP og de forskellige reaktioner i forhold til de fænotypiske undertyper.

1. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Palmoplantar psoriasis: en fænotypisk og klinisk gennemgang med introduktion af et nyt værktøj til vurdering af livskvalitet. J Am Acad Dermatol 2009 juni; 60 (6): 1024-31.
2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S et al. Genetisk analyse af PSOR1 skelner mellem guttatpsoriasis og palmoplantar pustulose. J Invest Dermatol 2003 apr; 120 (4): 627-32.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S et al. Interventioner mod kronisk palmoplantar pustulose. Cochrane Database Syst Rev 2006 25. januar; (1): CD001433.
4. Lassus A, Geiger JM. Acitetin og etretinat i behandlingen af palmoplantar pustulose: et dobbeltblindt sammenlignende forsøg. Br J Dermatol 1988 Dec; 119 (6): 755-9.
5. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. Et dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg med topisk PUVA ved vedvarende palmoplantar pustulose. Br J Dermatol 1991 juni; 124 (6): 581-4.
6. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N et al. Topisk PUVA, etretinat og kombineret PUVA og etretinat til palmoplantar pustulose: sammenligning af terapeutisk virkning og indflydelsen af tonsillar og tandfokale infektioner. J Dermatol 1990; Feb; 17 (2): 92-6.
7. Fretzin S, Crowley J, Jones L et al. Vellykket behandling af psoriasis i hænder og fod med efalizumab-behandling. J Drugs Dermatol 2006 okt; 5 (9): 838-46.
8. Leonardi C, Sobell J, Sofen H et al. Fase IV-undersøgelse til evaluering af sikkerheden og effekten af efalizumab til behandling af hånd- og fodpsoriasis. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (2): AB48.
9. Bissonnette R, Poulin Y, Bolduc C, Maari C, Provost N, Syrotuik J, Poulin-Costello CM, Nigen S. Etanercept til behandling af pustolosis palmoplantaris. J Drugs Dermatol 2008 okt; 7 (10): 940-6.
10. Weinberg JM. Vellykket behandling af modstridende palmoplantar psoriasis med etanercept. Cutis 2003 nov; 72 (5): 396-8.
11. Benoit S, Toksoy A, Brocker EB, Gillitzer R, Goebeler M. Behandling af modstridende pustulær psoriasis med infliximab: effektiv reduktion af kemokinekspression. Br J Dermatol 2004; 150: 1009-12.
12. Schmick K, Grabbe J. Genstridige, generaliserede pustulære psoriasis: hurtig og varig terapeutisk respons på anti-tumor nekrose faktor alfa-antistof (infliximab). Br J Dermatol 2004; 150: 367.
13. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F. Hurtigt svar på infliximab i svær pustulær psoriasis von Zumbusch-type. Int J Dermatol 2002; 41: 449-52.
14. Wozel G, Vitéz L. Palmoplantar pustulær psoriasis: vellykket behandling med efalizumab efter manglende respons på infliximab. Acta Derm Venereol 2008; 88: 169-70.
15. Thurber M, Feasel A, Stroehlein J, Hymes SR. Pustulær psoriasis induceret af infliximab. J Drugs Dermatol 2004; 3: 77-9.