Abstrakt

Introduktion. Sagen efter eksponering for intense traumatiske begivenheder manifesterer tegn og symptomer på dissociativ hukommelsestab med en dissociativ fuga og skizofreni. De psykotiske symptomer, vi fandt, var i dette tilfælde meget komplicerede og efterlignede primære psykotiske lidelser. Derfor kan dette være et godt forum for den videnskabelige verden at lære af denne sagsrapport, hvordan psykotiske lidelser eksisterer sammen med dissociative lidelser, da litteraturerne i dette område er for sjældne. Vigtigste symptomer og / eller vigtige kliniske fund. Denne sagsrapport fokuserer på sagen om dissociativ hukommelsestab med dissociativ fuga og psykose hos en 25-årig etiopisk kvinde, der mistede sin mand og tre børn på samme tid under den nærliggende etniske konflikt. I forbindelse med hukommelsestab mistede hun hele selvbiografiske oplysninger, og hun havde også psykotiske symptomer som vrangforestillinger og auditiv hallucination, som er relateret til den traumatiske begivenhed, hun stod overfor. De vigtigste diagnoser, terapeutiske interventioner og resultater. Diagnosen dissociativ amnesi med en dissociativ fugue, der var comorbid med skizofreni, blev stillet, og patienten fik både farmakologiske og psykologiske indgreb. Efter interventionen havde patienten en lille forbedring med hensyn til psykotiske symptomer, men hendes hukommelsesproblem blev ikke gendannet. Konklusioner. Observationen i denne sagsrapport bringer frem, at personer med dissociativ hukommelsestab med dissociativ fuga kan have psykotiske symptomer, og det tager længere tid at komme sig efter hukommelsesforstyrrelser.

1. Introduktion

Dissociation er en afbrydelse, afbrydelse og / eller diskontinuitet af den normale, subjektive integration af potentielt ethvert aspekt af oplevelse og kognition, herunder adfærd, hukommelse, identitet, bevidsthed, følelse, opfattelse, kropsrepræsentation, og motorisk kontrol, der primært er relateret til traumatiske og / eller overvældende oplevelser (1). Ifølge DSM-5 er dissociative lidelser dissociativ identitetsforstyrrelse, dissociativ amnesi, depersonalisering / derealiseringsforstyrrelse, andre specificerede dissociative lidelser og uspecificerede dissociative lidelser (2). Dissociativ hukommelsestab med dissociativ fuga er den “målbevidste rejse eller forvirrede vandring, der er forbundet med hukommelsestab for identitet eller til anden vigtig selvbiografisk information, herunder bevidsthed om tid, bevidsthed om mig selv og evne til mentalt at repræsentere selveksistens på tværs af tid (3, 4) Hukommelsessvækkelse i dissociativ amnesi er hyppigst af retrograd karakter og er ofte begrænset til det episodisk-selvbiografiske domæne (4).

Dissociation er en sjælden lidelse med prævalens, der anslås til 0,2% (1, 4) Begyndelsen af denne lidelse er normalt pludselig og forudsættes af traumatiske eller stressende livsbegivenheder som fysisk traume og / eller psykologisk stressende begivenheder, såsom naturkatastrofer (f.eks. Jordskælv og oversvømmelser), ægteskabelig uoverensstemmelse, fysisk overfald, personlige trusler, og krig eller militærrelaterede aktiviteter (5).

Patienter med traumarelaterede lidelser kan have psykotiske symptomer svarende til dem med en primær psykotisk lidelse (6, 7). hans sagsrapport viser, hvordan et psykotisk symptom præsenterer hos patienter med diagnosen dissociativ amnesi med en dissociativ fugue.

2. Sagspræsentation

2.1. Patientoplysninger

Mrs. S, en 25-årig etiopisk kvinde, blev bragt til vores hospital af sin bror og hendes mor. Hun havde ingen tidligere historie med psykisk sygdom og indlæggelse.

2.2. Sagshistorie

Hun blev anlagt med en hovedklage over hendes manglende evne til at genkende sin familie og hævdede, at de var hendes fjender. På sin præsentation var hun meget irritabel, forstyrret og fysisk aggressiv over for sin bror og mor. Hun havde dårlig egenpleje, ubearbejdet hår og klædte sig uorganiseret. Som hendes bror rapporterede, blev hun fundet på gaden, mens hun råbte og prøvede at slå andre i byen tre dage før hendes præsentation. Da hendes bror fik hende, hævdede hun ham som sin fjende og kastede en sten på ham, som andre mennesker hjalp ham med at kontrollere hende for. Hendes bror sagde, at han fandt hende fjorten måneder efter, at hun forlod sin hjemby. Femten måneder tilbage stod hun over for en alvorlig traumatisk begivenhed efter den etniske konflikt i sin landsby, hvor hun mistede sin mand og tre børn under denne konflikt.

Hendes bror rapporterede, at hun under konflikten var i en anden nærliggende landsby , og da hun kom tilbage til sit hjem, så hun sin mand og hendes tre børn (fem-årig søn, tre-årig datter og 2-årig søn) slagtet og alle hendes ejendomme ødelagt. Hun så også andre mennesker tage et foto af den døde krop af sin mand og børns lemlæstede kropsdele.I løbet af denne tid råbte hun overdrevent, men kunne ikke finde nogen hjælp, selv til at begrave dem. Hun ringede også til sin ældre søster, der boede i en anden by og fortalte hende, at hendes mand og børn blev myrdet.

Da konflikten var på stedet, tog politibetjente alle tilbage i landsbyen, inklusive fru S og hendes tante til et internt fordrevet samfunds lejr i en anden by, og hun deltog ikke i begravelsesceremonien for sin mand og børn. I flygtningelejren mødte hun sin ældre søster, som hun ringede til i telefonen. I de første tre uger i sit ophold i det internt fordrevne samfunds lejr græd hun kontinuerligt, sov et par timer om dagen (mindre end normalt) og tilbragte mere af sin tid alene. Men efter tre uger begyndte hun at hævde, som om hendes mand og børn ikke er død, og som om de var et andet sted. Hun begyndte også at nægte at tage måltider fra sin søster ved at hævde, at hun ønskede at forgifte hende. Hun blev mistænksom over for sin søster og sin tante og nægtede at sove hele natten og forsøgte at flygte fra lejren. På grund af det blev hun tilbageholdt med metalkæde og fik ukendt traditionel medicin. Hun begyndte også at hævde, at hun var gravid, og hun kaldte navnet på sin førstefødte søn og sagde, som om han var i hendes livmoder. Hun benægtede fuldstændig sin mands og hendes børns død og sagde, at hun aldrig havde et barn. Efter at hun havde været i lejren i cirka seks uger, flygtede hun derfra om natten og kunne ikke findes i byen. Fra den dag, hun flygtede fra lejren, vidste ingen, hvor hun var, og hendes familie troede, at hun var død. Fjorten måneder senere (3 dage før hendes præsentation for vores klinik) fandt hendes bror hende uventet i en anden by, der ligger ca. 1000 km langt væk fra det internt fordrevne samfunds lejr, hun undslap fra. Da han fandt hende, kunne hun ikke genkende ham og hævdede ham som sin fjende.

På sin præsentation bad hun ofte om at få en kejsersnit for at føde, og hun mente bestemt, at hun var gravid og ikke kunne føde gennem spontan vaginal fødsel, fordi hun troede, da hendes fjender lukkede livmoderen, og barnet blev tyndt inde i livmoderen, fordi hun troede, at hendes fjender suger hendes blod ved at bruge en mobiltelefon, så barnet ikke kunne få nok blod fra hende. Hun sagde, at hun vandrede fra by til by på udkig efter en læge, der kunne hjælpe hende med at føde. Som hun rapporterede, fødte hun ingen, som om det var hendes første graviditet. Hun hævdede, at hun fredeligt skilt sig fra sin mand og rapporterede, som om han var et andet sted, og navnet hun huskede ikke var det rigtige navn på sin afdøde mand.

Hun huskede ikke, hvor hun blev født, voksede op op og overordnede oplysninger relateret til hendes baggrund. Og hun huskede heller ikke, hvordan hun rejste mere end 1000 km væk fra sin hjemby. I stedet fik hun et nyt navn og svarede ikke, når hun blev kaldt med sit tidligere navn, fødested og familiebaggrund. Ellers havde hun ingen familiehistorie af psykisk sygdom og medicinsk historie.

2.3. Resultater af fysisk undersøgelse (PE)

Der blev ikke fundet unormale fund.

2.4. Resultater af patologiske tests og andre undersøgelser

HCG i urin og abdominal ultralyd viste ingen graviditet. Laboratorieundersøgelser som komplet blodtal, skjoldbruskkirtelfunktionstest, leverfunktionstest, nyrefunktionstest, lipidprofil og serumelektrolytter var i det normale referenceområde. CT-scanning med hoved og hals blev også udført for at udelukke enhver biologisk årsag, og det var normalt. Den gennemsnitlige dissociative oplevelsesskala (DES) var 66%.

3. Diagnose

Diagnosen dissociativ amnesi med dissociativ fugue comorbid med skizofreni blev overvejet baseret på de kliniske fund og ifølge DSM-5 diagnostiske kriterier for dissociativ amnesi og skizofreni.

4. Differentialdiagnose

Dissociativ identitetsforstyrrelse, posttraumatisk stresslidelse og major depressiv lidelse med psykotisk træk blev betragtet som en differentiel diagnose i dette tilfælde.

5. Terapeutisk intervention

5.1. Tidslinje og patientens fremskridt i indlæggelsesenheden

I løbet af den første uge af hendes ophold i indlæggelsesenheden var hun forstyrret, havde svært ved at falde og opretholde søvn, havde hyppigt råb ved at hævde, at nogen tog hendes foto i fraværet af eksterne stimuli og bad ofte klinikere om at tage en kejsersnit.

Den første foranstaltning, vi tog, var at berolige patienten og sikre hendes sikkerhed. Af denne grund fik hun risperidon 2 mg PO BID, diazepam 10 mg PO natten senere. Risperidon blev langsomt titreret til 8 mg pr. Dag, og diazepam blev titreret til 20 mg PO pr. Dag. Årsagen til titrering af risperidon var at kontrollere psykotiske forstyrrelser hos patienten, og diazepam blev tilsat for at gribe ind med søvnproblemer.

Derudover konsulterede ergoterapeuter og evaluerede klienten. Hun deltog i rutinemæssige daglige aktiviteter som at lave kaffe og deltage i samtale og leg. Selvom patienten nogle gange blev rolig, var det svært at lade hende huske sine selvbiografiske oplysninger. Ethvert forsøg på at tale om den traumatiske begivenhed, hun stod overfor, gjorde hende meget irritabel, og hun forlod ofte interviewrummet. Nogle gange blev hun forstyrret og græd ved at hævde, at vi nægtede hende til at hjælpe hende med at føde gennem kejsersnit. Hun hævdede også, at hun ville dræbe sig selv, medmindre vi gør det. Hendes medicin (risperidon) blev også ændret til olanzapin på grund af utilgængelighed af risperidon, men patientens psykotiske oplevelser som vrangforestillingsgraviditet, forfølgende vrangforestillinger og somatisk vildfarelse var vedvarende, og der var ingen forbedring. Senere, efter at hun tog antipsykotika i seks uger, afbrød vi det og satte hende kun på fluoxetin og diazepam. Derefter, med et samarbejdsarbejde med kliniske psykologer, lader vi patienten tale med andre og engagere sig i sociale aktiviteter. Først var hun tilbageholdende med aktivt at engagere sig i sociale aktiviteter. Hun fik også papirer og farver til at tegne billeder og skrive, hvad hun ønskede, men hun nægtede at gøre det, selvom hun uddannede op til klasse otte. Lægemiddelassisteret interview blev også forsøgt med phenobarbital 25 mg titreret op til 200 mg pr. Dag, fordi amobarbital ikke var tilgængelig. Derudover blev den daglige tidsplan for hypnose ved forskellige teknikker forsøgt, men det var svært at lade patienten komme ind i den antagelige tilstand. Imidlertid blev patienten noget interesseret, især under den hypnotiske teknik assisteret af musik, og hendes interaktion med klinikere og andre forbedredes. Patientens psykotiske oplevelser og adfærdsmæssige forstyrrelser som at råbe, græde og hyppige selvmordsbevægelser fortsatte. Af denne grund blev ordination af antipsykotika (olanzapin 10 mg titreret til 20 mg PO dagligt) kombineret med planlagte psykologiske indgreb overvejet. Da patienten nægtede at tage oral medicin, blev der desuden givet langtidsvirkende Fluphenazine Decanoate 25 mg IM-injektion til hende. Desuden brugte vi overtalelses- og suggestive teknikker og forsøgte at give en følelse af sikkerhed og sikkerhed. Vi lader patienten deltage mere i daglige aktiviteter som at vaske sin mors og hendes tøj, lave kaffe, rengøre rummet og andre. Derefter blev hun adfærdsmæssig rolig og samarbejdsvillig for at udføre aktiviteter givet for hende, hun begyndte at tage sig af sin 6-årige nevø, som hun tidligere hævdede sin fjende. Hun begyndte også at hjælpe andre patienter, og hendes forhold til sin mor og hendes bror blev bedre, selvom hun ikke troede, at de var hendes familier. Hun rapporterede, at de ikke længere var hendes fjende, og hun kunne leve smidigt sammen med dem. Patienten blev udskrevet efter et ophold på fem måneder på hospitalet og udpeget til tæt opfølgning. Patientens overordnede selvbiografiske erindringer er stadig ikke fuldt ud hentet, og vi følger hende til yderligere indgreb ved at holde hende i samfundet.

Resuméet af patienternes fremskridt inden for indlæggelse og ambulant enhed er beskrevet nedenfor i Tabel 1 og 2.

6. Diskussion

Dette papir beskriver patienten, der har lidt af generaliseret retrograd amnesi for hele sin selvbiografiske information, som angiveligt skyldes en alvorlig traumatisk begivenhed, hun oplevede på grund af etnisk konflikt og tab af sin mand og hendes tre børn under konflikt. Patientens hukommelsessvigt er det selvbiografiske hukommelsessystem (8) og bevarelse af sociale evner, selvom patienten var tilbageholdende med at engagere sig i sociale aktiviteter. Hun mistede overordnede oplysninger relateret til hendes identitet, herunder hendes egne og forældrenes navne, fødselsdato og fødested, og hun havde ingen oplysninger om det traume, der skete med hende. Hun huskede ikke, hvordan hun rejste mere end 1000 km væk fra sin hjemby, og selv benægtede hun, om hun rejste hele denne vej og sagde, at hun var født her.

Patienten blev meget irritabel, mens hun blev bedt om enhver information om hendes tidligere identitet, og i stedet havde hun et nyt navn med godt konfabulerede oplysninger om sin nye identitet. Dette kan skyldes et alvorligt og besværligt traume, der skete for hendes familier, og det er forfærdeligt at huske. Patienten havde også psykotiske oplevelser som forfølgende vildfarelse, en vildfarelse af graviditet og auditiv og visuel hallucination, og patienten rapporterede, at stemmen, hun hørte, kom indefra hende, og dette kunne forstås som dissociativ snarere end psykotisk og understøttet af tidligere undersøgelser ( 7, 9). Men hendes tankeform var sammenhængende og logisk forbundet. Hun havde også et deprimeret humør og græd lejlighedsvis. Fysiske og neurologiske undersøgelser udelukkede andre somatiske problemer forbundet med organisk amnesi (10). Malingering er usandsynligt på grund af manglende forståelig belønning, hun kunne få fra simulering i så lang tid (11, 12). Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en af de psykiatriske lidelser, der kan være en psykologisk reaktion på et sådant alvorligt traume (13) Denne patient havde imidlertid ingen forstyrrelser som flashbacks, mareridt, påtrængende minder om traumet og vedvarende undgåelse af stimuli forbundet med den traumatiske begivenhed snarere glemte hun fuldstændigt alt relateret til den traumatiske begivenhed ikke kun det vigtige aspekt af den traumatiske begivenhed; på grund af dette udelukkede vi at sætte posttraumatisk stresslidelse som en primær diagnose. En anden vigtig differentieret diagnose var dissociativ identitetsforstyrrelse, fordi hun har tilbagevendende huller i tilbagekaldelsen af hverdagens begivenheder, vigtige personlige oplysninger og / eller traumatiske begivenheder, der er uforenelige med almindelig glemme, som er et af de diagnostiske kriterier, men hun opfyldte ikke andre DID-kriterier som at have to eller flere forskellige identiteter, så vi betragtede ikke som hoveddiagnosen. Og også, at hun ikke opfyldte DSM’s diagnostiske kriterier for større depressiv lidelse, selvom hun havde nogle kliniske manifestationer som søvnforstyrrelser, tilbagevendende selvmordstanker og lejlighedsvis gråd forbundet med den vildfarelse, hun havde.

Det kendetegnende dissociative symptomer hos denne patient var manglende evne til at huske vigtige selvbiografiske oplysninger forbundet med en traumatisk begivenhed, der er for omfattende til at forklares ved almindelig glemsomhed, og det blev generaliseret hukommelsestab for identitet og livshistorie og pludselig og ikke planlagt rejse væk fra lejren. Hun havde også fuldblodsede psykotiske symptomer i mere end et år som forklaret i afsnittet om sagspræsentation. På grund af dette stillede vi en diagnose af dissociativ hukommelsestab med dissociativ fuga comorbid med skizofreni.I tidligere undersøgelser har der imidlertid været en kontrovers om, hvorvidt de psykotiske oplevelser kan skyldes konvertering og forsvar mod underliggende bekymrende traumer eller et uafhængigt psykotisk fænomen.

Denne patients retrograd hukommelsestab blev sandsynligvis udløst af en alvorlig traumatisk begivenhed fra en etnisk konflikt, hvorfra mere end tusind mennesker døde, inklusive hendes mand og hendes tre børn og omkring 1,5 millioner mennesker fordrevet. Psykoterapeutiske indgreb anbefales til behandling af dissociativ amnesi, og positive resultater blev rapporteret (14-16), og der var en forbedring i adfærdsmæssige forstyrrelser som aggressivitet og selvmordsadfærd for denne særlige patient efter hver planlagte daglige hypnose og socialt engagement i uddannelse af sociale færdigheder. Denne patient havde psykotiske forstyrrelser, og atypiske antipsykotiske lægemidler kan være nyttige til behandling af komplekse traumasager med psykotiske symptomer (10), og i dette særlige tilfælde blev risperidon og olanzapin forsøgt og på grund af hendes manglende overholdelse af PO-medicin; hun blev sat på moderat 25 mg IM månedligt, og hun fik også antidepressiva og benzodiazepiner for at lindre de følelsesmæssige og dissociative symptomer. Hun fik en vis forbedring, selvom de psykotiske symptomer ikke er fuldstændigt overgivet. Hendes vildfarelse af graviditet vedvarede især, og den tidligere undersøgelse antyder, at det kan tage en længere periode at aflægge graviditet (17).

Patienten har oplevet en anden type bivirkninger, herunder neuroleptika-induceret pseudo- Parkinson relaterede til brugen af de antipsykotiske lægemidler, der kan være på grund af brug af høj dosis og tilgængeligheden af quetiapin i vores opsætning, hvilket er den foreslåede antipsykotiske medicin til patienter med dissociation i tidligere undersøgelser med lav bivirkning og høj effektivitet (18) . Vi forstod, at brug af antipsykotika er nødvendigt for at berolige patienten og behandle de psykotiske symptomer, men at undgå bivirkninger af medicinen ved at måle risikofordelen ved at bruge en lav dosis antipsykotisk medicin foretrækkes ud over forskellige psykologiske indgrebsmodaliteter. p>

Patienter med dissociativ amnesi kan genvinde deres mistede hukommelse tidligt, og for nogle af dem kan det tage flere år at komme sig (5, 14, 19). I dette tilfælde er det på dette tidspunkt vanskeligt at forudsige, om hun genvinder sin identitet og objektive fakta forbundet med sin livshistorie.

7. Konklusioner

Denne patient har lidt af langvarig retrograd amnesi i sit liv med nedsat selvidentifikation, som er forbundet med alvorlige psykotiske forstyrrelser. Det er sjældent at få dissociativ hukommelsestab forbundet med psykotiske symptomer, og dette er et ekstraordinært tilfælde.

Derfor bør klinikere være opmærksomme og være opmærksomme på at finde sådanne forstyrrelser hos den patient, der har amnesi og svær traumatisk oplevelser.

Endelig er det vigtigt at undersøge det mulige forhold mellem medicin, dissociative symptomer og psykotiske symptomer yderligere i opfølgende undersøgelser, der kunne forklare visse detaljer.

8. Styrke og begrænsninger i sagsrapporten

Bidrag fra tværfaglige teams i denne sagsrapport og indlæggelse af patienten på en psykiatrisk afdeling for at følge hvert tegn og symptomer var styrken i sagsrapporten, mens mangel på litteratur i dette problem og mangel på standardretningslinjer for, hvordan man håndterer patienter med dissociation og psykose, var de største begrænsninger, som vi identificerede i denne sagsrapport.

9. Patientperspektiv

Hun rapporterede, at hun har forbedret sig med hensyn til søvn, appetit og rolig opførsel og støtter behandlingen og er parat til at tage medicin sammen.

Forkortelser

CBC:	Komplet blodtælling
BID:	Bis in die eller to gange dagligt
DES:	Dissociative oplevelser
HCG:	Human choriongonadotrophin
IM:	Intramuskulær
LFT:	Leverfunktionstest
Noct:	Natlig eller nat
PTSD:	Posttraumatisk stresslidelse
RFT:	Nyrefunktionstest
SAS:	Simpson Angus Scale
TSH:	Skjoldbruskkirtelstimulerende hormon.

Datatilgængelighed

Datadeling gælder ikke for denne artikel, da der ikke findes datasæt blev genereret eller analyseret i løbet af den aktuelle undersøgelse.

Etisk godkendelse

Etisk godkendelse blev opnået fra det etiske revisionsudvalg for Jimma University Institute of Health.

Samtykke

Skriftligt og underskrevet samtykke fra patienten til offentliggørelse af oplysningerne.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

Forfatteres bidrag

“JT, ET, LA , TB, SA og MM analyserede og fortolkede patientdata. JT og TB bidrog meget til skrivning af manuskriptet. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript. “

Anerkendelser

Vi vil gerne takke patienten og hendes bror og mor, der bragte sagen og gav alle oplysningerne. Vi anerkender Jimma University, Institut for Psykiatri, for tilladelsen til at skrive denne sagsrapport. Vi vil også gerne takke alle medarbejdere på Institut for Psykiatri for deres eksperthåndtering af patienten.