På trods af tidlig metaanalyse, der tyder på, at tidlig RRT forbedrer overlevelse i kritisk sygdom, mere nylig analyse understøtter ikke dette synspunkt. De mest omfattende data vedrørende optimal timing for RRT-initiering kommer fra en meta-analyse fra 2017 af RCT’er, der vurderede tidlig versus sen initiering af RRT hos patienter med AKI, der konkluderede, at der ikke var nogen yderligere fordel ved tidlig initiering med hensyn til 30, 60 og 90- dagedødelighed, samlet ICU- og hospitalsdødelighed og dialyseafhængighed. Ældre undersøgelser har vist øget dødelighed, når serumurinstof når højere intervaller (50,7-71,4 mmol / L), hvilket måske etablerede tendensen til at starte RRT-behandling på lavere niveauer.

Evaluering af de tilgængelige data førte til forslaget af serumurinstof > 35,7 mmol / L som en absolut indikation for RRT, men ingen nyere RCT’er har set på urinstof som en uafhængig variabel til initiering. Den eneste undersøgelse, der blev fundet at betragte serumurinstof isoleret, bekræftede en faldende tendens til tærskelurinstofniveau for RRT-initiering og ingen sammenhæng med dødelighed på hospitalet. De nyeste undersøgelser implementerede imidlertid en øvre grænse, ved hvilken interventionel RRT blev startet Tabel 1.

Da ingen nylige RCT’er vurderer urinstof uafhængigt, er det rimeligt at ekstrapolere de korrelerende urinstofniveauer for at skabe et plausibel vurdering af, hvilket niveau der er acceptabelt at påbegynde RRT. Den for nylig undersøgte øvre grænse var > 35,7 mmol / l til begyndelsen af kliniske tegn eller symptomer, skønt de fleste studier initierede behandling ikke højere end 40 mmol / l. Med beviser for, at der ikke opnås nogen ekstra fordel ved tidlig behandling, er der i fravær af nye indikationer et serumurinstofniveau på 40 mmol / L derfor ikke urimelig.

De praktiske konsekvenser er at afveje den teoretiske antagelse om, at tidlig initiering af RRT kan føre til tidligere fjernelse af uræmiske toksiner mod muligheden for, at forsinket behandling kan resultere i spontan opsving og helt undgåelse af RRT. KDIGO-retningslinjerne konkluderer, at det er uklart, om risikoen opvejer fordelene, og at RRT bør initieres med det samme, når der findes livstruende ændringer i væske, elektrolyt og syre-base balance. Desuden anbefaler den at overveje den bredere kliniske sammenhæng, tilstedeværelsen af modificerbare tilstande og tendenser i laboratorietest snarere end serumurinstof og kreatinintærskler alene.

Uden endelige retningslinjer er der tilstrækkelig dokumentation til at antyde, at initiering af RRT hos en patient med et urinstofniveau under 40 mmol / l i en ellers stabil klinisk sammenhæng fejlagtigt udsætter dem for risici for dialyse uden øget overlevelsesfordel. Desuden kan der gives et rimeligt argument for, at selv over 40 mmol / L kan forsinket RRT være berettiget hos en ellers klinisk godt patient med bevaret nyrefunktion.

Korrelering af kliniske symptomer med blodurinstofniveauer i ICU til hjælpe beslutningen om at påbegynde RRT er kompliceret af mange faktorer, der er blevet identificeret som bidragydere til forhøjede urinstofniveauer såsom dehydrering, øget tubulær urinstofabsorption, hjertesvigt, glukokortikoid anvendelse, gastrointestinal blødning og eksogene proteinkilder (diætindtag, PEG-føde og kolloider ). Ved moderate serumurinstofniveauer (21,4 mmol / L) synes disse faktorer ikke at fremkalde ureamiske symptomer isoleret fra alvorligt nedsat nyrefunktion.

På trods af afhængighed af historiske data og manglende nyere kvalitetsbevis er det sandsynligt at der i forbindelse med etableret nyreskade sandsynligvis forekommer ureamiske symptomer, når blodurinstofniveauet er større end 50 mmol / L. I betragtning af den dårlige sammenhæng med kliniske symptomer, den multifaktorielle karakter af AKI og variation i produktion og udskillelse, forbliver serumurea alene en dårlig indikator for ureamisk toksicitet, især i nærvær af yderligere urinstofhøjende faktorer eller fraværet af andre symptomatiske eller biokemiske markører for alvorlig nyreinsufficiens.