Klassifikation

Denne store familie af granulomatøse lidelser omfatter infektioner, vaskulitis, immunologiske forstyrrelser, leukocytoxidasedefekt, overfølsomhed, kemikalier, og neoplasi (tabel 1). Differentiel diagnose og ledelse kræver en dygtig fortolkning af kliniske fund og histologi5 (tabel2).

(1) INFEKTIONER

Infektioner er de mest almindelige årsager til spredt granulomatøs sygdom (tabel 2). Nogle eksperter betragter en infektion som grundårsagen til alle sådanne lidelser, men at den stadig forbliver uopdaget i nogle; I løbet af det sidste årti har fremskridt inden for molekylær diagnostisk teknik tilladt identifikation af kausale organismer, der tidligere var ukendte. For eksempel skyldes katskrabesygdom Bartonella henselae og Whipple’s sygdom på grund af Tropheryma whippeli. Der er mistanke om infektionsårsager, men endnu ikke er fastslået for sarkoidose, Crohns sygdom, primær biliær cirrose, Kikuchis sygdom, Langerhans “granulomatose og kronisk granulomatøs sygdom i barndommen. Ætiologi, forløb, prognose og behandling af granulomatøse infektioner er blevet gennemgået andetsteds.6 Denne anmeldelse gør opmærksom på nogle, der i øjeblikket giver anledning til diagnostisk forvirring.

Mycobakterielle infektioner

Dette stor familie af mycobakterier er ansvarlig for granulomatøse lidelser i mange forskellige systemer (tabel 3). Den invaderende organisme bliver mødt af en kraftig cellemedieret overfølsomhedsreaktion, der involverer makrofager, Th1-lymfocytter og deres cytokiner. Polymerasekædereaktionen (PCR) har afdækket mycobakterielt DNA i sarkoidvæv, og mycobakterielt RNA er blevet ekstraheret fra sarkoidmilt ved væskefase-DNA / RNA-hybridisering, hvilket giver anledning til falske spekulationer om etiologien ved sarkoidose.

Swimmingpool (akvarium) mycobacterial granuloma

Mycobacterium marinum forårsager swimmingpool (akvarium) granuloma. Selvom den primære hudinfektion kan være iøjnefaldende, er de drænende lymfeknuder omfattende involveret og caseøse. Et lignende mikroskopisk billede med iøjnefaldende plasmacelleinfiltration er forbundet med granulomer på grund af andre opportunistiske mycobakterier. Fisketankgranulomer udvikler sig hos personer med mindre slid, der dypper deres hænder i tropiske akvarier. Normalt dannes et ensomt granulom, en knude eller en pustule, som kan såres eller suppureres; men flere læsioner kan strække sig langs linjen af lymfekar.

Biopsiprøver, der dyrkes på Löwenstein-Jensen-medium ved stuetemperatur, giver pigmenterede mykobakterielle kolonier i 2-4 uger. Svaret på behandlingen er variabelt og ikke dramatisk. Antituberkuløse lægemidler, cotrimoxazol og høje doser af minocyclin er blevet anbefalet.

Udvikling og anvendelse af molekylære teknikker som PCR kan i fremtiden muliggøre en mere nøjagtig diagnose.

Pas også på søpindsvin granulom af fødderne hos badende og fiskere, der træder på søpindsvin.

Buruli-sår

Mycobacterium ulcerans er årsagen til kroniske, relativt smertefri, kutane Buruli-sår. Sygdommen er mest udbredt i Afrika og Australien. Organismen forårsager omfattende underminerede sår på ekstremitetsoverfladen af ekstremiteterne. Sårcentrene er nekrotiske, og kanterne undermineres; organismerne findes normalt i periferien, hvor granuleringsvæv er mest omfattende. Selv om det er relativt let at diagnosticere Buruli-hudsår på baggrund af kliniske træk og histologiske fund, kan mikrobiologisk identifikation af kausale mycobakterier undertiden være ret vanskelig, hvilket kræver lange kulturperioder. Nyere teknikker såsom gasfasekromatografi bliver nyttige til identifikation af syrehurtige baciller i subkulturer med lavt antal.

Granulomatøs mykose

Granulomatøs svampeinfektion efterligner sarkoidose over hele verden. Det er vigtigt at genkende eller udelukke svampe, der er lokaliseret til et system eller formidlet; især skal granulomatøs fungal meningitis skelnes fra sarkoidose ved hjælp af alle tilgængelige teknikker (tabel 4).

Whipple’s sygdom

George Hoyt Whipple’s enkelt tilfælde rapport beskrev en 37 år gammel medicinsk missionær, der fik feber, polyarthritis og steatorrhoea.7 Det er en kronisk multisystem granulomatøs lidelse, der rammer midaldrende hvide mænd, der har feber, polyarthritis, vægttab og diarré, der udvikler sig til malabsorption. Der kan være hepatosplenomegali og generaliseret lymfadenopati. Biopsi af lymfeknude, lever eller tyndtarm afslører foci af PAS-farvning af skummende makrofager på alle steder. Det PAS-positive materiale i disse histiocytter svarer til lysosomer indeholdende bacilliforme legemer. Elektronmikroskopi afslører stavformede baciller, betegnet Whipple bacilli eller T whippelii eller Whipple-associeret bakteriel organisme.8 Nukleinsyrerne ekstraheret fra en endoskopisk biopsiprøve af den proximale tarm hos en patient med Whipple’s sygdom er blevet udsat for nukleotidsekventering og amplifikation Det resulterende PCR-produkt fra det bakterielle 16S ribosomale DNA var derefter genstand for en computerdatabase-søgning efter de rRNA-sekvenser, der lignede det mest. Det viste, at Whipple-baciller mest sandsynligt tilhørte familien af Gram-positive bakterier af rhodococcus, streptomyces og arthrobacter slægter og mere svagt relateret til mycobakterier. PCR-primere til whippeli giver nu en nyttig diagnostisk teknik.9

Cat scratch sygdom

Cat scratch sygdom eller feber er også kendt som godartet lymfetikulose eller regional granulomatøs lymfadenitis. Det forekommer kun hos mennesker, især dem der er ridset eller bidt af killinger og derefter udvikler p regional lymfadenitis proximalt til skadestedet. Primær involvering er lymfeknuderne, som først viser lymfoide hyperplasi. Senere smelter spredte granulomer med centrale områder af nekrose sammen for at danne bylder. B henselae er den ansvarlige Gram-negative bacillus. Det identificeres ved PCR-hybridisering og indirekte analyser af fluorescerende antistoffer.

De histopatologiske træk ved krabbe-sygdom er ikke diagnostiske og kan forveksles med tularaæmi, lymfogranulom venereum, syfilis, brucellose, atypiske mycobakterielle infektioner, svampeinfektioner, og toxoplasmose. Warthin-Starry sølvfarvning bruges til at påvise B henselae, som kan være til stede i den tidlige fase af sygdommen. Et hudtestantigen er lavet af lymfeknude pus. Det inokuleres intradermalt, og graden af induration og erytem måles efter 48 timer.

Cat scratch antigen skin test er positiv hos ca. 90% af patienterne, som klinisk mistænkes for at have sygdommen. Denne test bliver overflødig, når teknikker til amplifikation af specifikke nukleotidsekvenser med PCR kommer i almindelig anvendelse. Der er ikke noget anerkendt respons på antibiotika, og restitution sker normalt uden behandling.

Kikuchis sygdom

Denne lidelse blev beskrevet i 1972 af en japansk patolog og er karakteriseret ved lymfadenitis fokal retikulumcellehyperplasi, nuklear affald og fagocytose.9 Klinisk er der lokal øm cervikal lymfadenopati med et øvre luftvejsprodrom. De fleste tilfælde forekommer hos kvinder under 30 år. Kikuchis sygdom forekommer over hele verden og er ofte blevet forvekslet med toxoplasmose, katskrabesygdom, tuberkulose, infektiøs mononukleose og non-Hodgkins lymfom. En viral ætiologi mistænkes stærkt på baggrund af kliniske træk, skønt serologiske og ultrastrukturelle undersøgelser endnu ikke har identificeret et infektiøst middel.10

(2) VASCULITIS

Familien af vaskulitiske granulomatoser omfatter Wegeners granulomatose, nekrotiserende sarkoidgranulomatose, Churg-Strauss syndrom, lymfomatoid granulomatosi s, polyarteritis nodosa, bronchocentrisk granulomatose, kæmpe cellearteritis og systemisk lupus erythematosus. De kan lejlighedsvis forveksles med sarkoidose og overfølsomhed pneumonitis (ekstrinsisk allergisk alveolitis), så en omhyggelig klinisk patologisk syntese er vigtig (tabel 5).

Granulomatøs vaskulitis er en lille gruppe af systemiske lidelser af ukendt årsag og uklar patogenese. Det har længe været anset for, at både humorale og cellulære immunmekanismer er involverede, og en kaskade af cytokiner kan påvirke deres forløb. Den fremtidige ledelse kan faktisk afhænge af manipulation af dette cytokinnetværk.

(3) IMMUNOLOGISKE ABERRATIONER

Det kausale middel eller den antigene fornærmelse forbliver ukendt i mange granulomatiske lidelser, så de klodset klumpes sammen som en gruppe, hvor en immunologisk forstyrrelse spiller en væsentlig rolle. De venter på, at årsagen skal findes, eller immunprocessen bedre forstås. Inden for denne kategori er sarkoidose, primær biliær cirrose, hepatisk granulomatøs sygdom, Langerhans “granulomatose, orofacial granulomatose, Peyronies sygdom, Blaus syndrom, hypogammaglobulinæmi og immunkompleks sygdom.

Sarcoidose

Sarkoidose er en multisystemlidelse med ukendt årsag (er), der hyppigst rammer unge voksne, og som ofte præsenteres med hilar lymfadenopati, lungeinfiltration, øjen- og hudlæsioner. Diagnosen fastlægges mest sikkert, når velkendte kliniske eller radiografiske fund understøttes af histologisk bevis for udbredt epithelioidgranuomer i mere end ét system. Multisystem-sarkoidose skal differentieres fra lokale sarkoidvævsreaktioner. Der er ubalance mellem CDT4: T8-undergrupper, en tilstrømning af Th1-hjælperceller til aktivitetssteder, hyperaktivitet af B-celler og cirkulation af Aktivitetsmarkører inkluderer forhøjede niveauer af serum-angiotensinkonverterende enzym og monocytkemoattr. aktivt protein-1; unormal calciummetabolisme en positiv Kveim-Siltzbach hudtest; intrathoracisk optagelse af radioaktivt gallium; og unormal fluoresceinangiografi.

Forløbet og prognosen korrelerer med indtræden. En akut debut indvarsler normalt et selvbegrænset forløb af spontan opløsning, hvorimod en snigende debut kan efterfølges af ubarmhjertig progressiv fibrose. Kortikosteroider lindrer symptomer, undertrykker dannelsen af granulomer (inklusive Kveim-Siltlzbach granulomer) og normaliserer begge niveauer af serum-angiotensinkonverterende enzym og optagelsen af gallium. En syntese af kliniske træk, radiologi, histologi, biokemiske ændringer og immunologiske abnormiteter hjælper med at skelne det fra ikke-specifikke lokale sarkoidvævsreaktioner.

Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α) er et proinflammatorisk cytokin i vid udstrækning anerkendt og impliceret i inflammatoriske lidelser, herunder sarkoidose. Det inhiberes af tumornekrosefaktorreceptor (TNF-R), der genkendes i to former p55 (CD120a) og p75 (CD1206) receptorer. Denne TNF-TNF-R-balance til fordel for inhibering kan repræsentere en homoeostatisk mekanisme, der beskytter patienten mod overdreven TNF-produktion i sarkoidose. TNF-R p55 øges i trin I mere end trin II / III sarkoidose, hvilket antyder, at homoeostase er ansvarlig for et mere godartet resultat på dette tidlige stadium af sarkoidose.11

Crohns sygdom

Den mest almindelige årsag til granulomatøs betændelse i mave-tarmkanalen er Crohns sygdom. Denne reaktion ser ud til at være centreret om blodkarrene i tarmvæggen, der forårsager multifokalt gastrointestinal infarkt. Der kan være associerede lungeændringer, herunder lungevaskulitis, granulomatøs interstitiel lymfocytisk infiltration, alveolitis og interstitiel fibrose. Alveolære makrofager kan vise en øget spontan superoxidanionproduktion. En stigning i CD4-celler findes i bronchoalveolær væske og endda i sputum. Serumantistofforøgelser inkluderer antireticulinantistof, antisaccharomyces cerevisiae antistof (ASCA) og p-antineutrofilt cytoplasmatisk antistof (ANCA). Der er overensstemmelse mellem ASCA og p-ANCA. ASCA forekommer hos op til 60% af patienterne, især med familiær Crohns sygdom, og ASCA er tydelig hos 20% af førstegrads slægtninge.51213

Primær biliær cirrose (PBC)

PBC er en kronisk, ikke-suppurativ destruktiv kolangitis14, hvor epithelioidgranulomer er i tæt tilknytning til galdegangene. Det dominerer hos kvinder i den reproduktive alder, og det er kendetegnet ved tilstedeværelsen af mitokondrie-antistoffer i serum. Det er klassificeret som en autoimmun lidelse og overlapninger med andre autoimmune lidelser, herunder Sjogren’s syndrom, reumatoid arthritis, calcinosis Raynaud esophagus scleroderma telangiectasia (CREST) syndrom, scleroderma og systemisk lupus erythematosus.

Kolangiocyt apoptose er ansvarlig for ødelæggelse af galdegang på grund af til afvigende ekspression af det største autoantigen, E2-underenheden af pyruvatdehydrogenase-komplekset. Der er noget bevis for, at PBC med høje titre antinukleære antistoffer udvikler sig langsommere og resulterer i en bedre prognose end dem med lave titre eller negative antinukleære antistoffer.

PBC-histologi kan være granulomatøs eller alternativt eosinofil. Kunne dette være på grund af den overvejende indflydelse af enten Th1-cytokinkaskaden, der producerer granulomer, eller Th2-kaskaden, der forårsager et eosinofilt respons?Der er ligheder mellem Escherichia coli og mitokondrie komponenter; krydsreaktivitet mellem galdegangsmitokondrier og bakterier er en mulighed. En øget forekomst af gramnegative urinvejsinfektioner genkendes i PBC. Det er blevet sammenlignet med kronisk afstødning mod transplantat-mod-vært med lignende strukturændring i galdekanaler, lacrimal- og bugspytkirtelkanaler, som har en høj koncentration af HLA klasse II-antigener på epiteloverfladen.

A differentieret diagnose af nogle levergranulomatøse lidelser er vedhæftet (tabel 6).

Langerhans “cellegranulomatose

Udtrykket Langerhans” cellegranulomatose henviser til proliferative lidelser i histiocytter, tidligere omtalt som histiocytose X. Det omfatter en gruppe af lidelser med ukendt ætiologi karakteriseret ved granulomatøs infiltration af lungerne, knogler, hud, lymfeknuder og hjerne.515 De kliniske tilstande har været kendt under adskillige navne, baseret på præsentationstypen, inddragelsessteder, progression på og grad af associeret immundysfunktion. De inkluderer eosinofil granulom, Letterer-Siwe sygdom og Hand-Schüller-Christian sygdom. De er forskellige udtryk for den samme grundlæggende lidelse, hvor spredning af Langerhans “-celler skyldes forstyrrelser i immunregulering.

Langerhans” -histiocytter er knoglemarvafledte monocytmakrofagceller; de inkluderer Langerhans “epidermale celler, Kupffer” celler i leveren, osteoklaster og alveolære makrofager. De er humane leukocytantigen DR-positive fungerende makrofager, der præsenterer antigen for T-celler og spiller en rolle i cellemedieret immunitet. I modsætning til histiocytter kan Langerhans “-celler farves immunhistokemisk for S-100-protein og OKT-6.

Lungbiopsi afslører et blandet cellulært ekssudat, skumceller, eosinofiler og karakteristiske X-legemer (Birbeck-granuler) i makrofager . Langerhans “eller X-kroppe er et ultrastrukturelt træk hos 90% af patienterne. De er identiske med granulatet i Langerhans “epidermale celler og består af intracytoplasmisk stang, plade eller skålignende pentalaminar strukturer. Tilstedeværelsen af disse tennisracketformede ultrastrukturelle Birbeck-granulater er diagnostisk for forstyrrelsen. De har overfladeadenosintrifosfataktivitet, der kan identificeres ved guldfluorescens. Disse diagnostiske celler findes let ved bronchoalveolær skylning, og denne teknik kan gøre lungebiopsi unødvendig. Det kan også være et sandsynligt middel til at detektere et muligt årsagsmiddel i fremtiden.

Orofacial granulomatosis (Melkersson -Rosenthal syndrom)

Dette er en sjælden granulomatøs lidelse i munden og tilstødende væv, der involverer mundslimhinden, tyggegummi, læber, tunge, svælget, øjenlåg og hud i ansigtet.

Melkersson beskrev en sammenhæng mellem ansigtsødem og ansigtslammelse.16 Rosenthal tilføjede træk ved lingua plicata eller skrotaltunge.17 Andre kliniske træk inkluderer granulomatøs cheilitis, ødem i tandkød og hovedbund, spytkirteldysfunktion, granulomatøs blefaritis, trigeminusneuralgi, Raynauds fænomen og endda kronisk hypertrofisk granulomatøs vulvitis.1819 Patienter med denne lidelse har ikke ændringer i brystets radiografi eller uveitis; og Kveim-Siltzbach hudtest er negativ. Denne sjældne lidelse kan immunologisk medieres for T-cellereceptor B (TCRVB) repertoiret er begrænset. 20 Dette er tydeligt i orale slimhindelymfocytter, og det er forbundet med en lokal T-celle klonal ekspansion. Disse træk antyder en forsinket reaktion af typen som reaktion på et ukendt antigen. Lokal cytokinfrigivelse kan være ansvarlig for den granulomatøse reaktion.

Blau’s syndrom

Edward Blau er en Wisconsin-børnelæge, der beskrev en multisystem granulomatøs sygdom i hud, øjne og led, der ligner barndoms sarkoidose.21 Histologien kan ikke skelnes, så børnelæger bør være opmærksomme på signifikante forskelle mellem de to lidelser. Den hyppigste manifestation er hævelse af håndled, fingre, ankler og albuer i det første årti af livet. På grund af den granulomatøse histologi af synovialt væv, kan det fejldiagnosticeres som tuberkulose i knoglen. Der kan være progression af flexionskontraktioner i leddene (campodactyly) på grund af postinflammatorisk fibrotisk ardannelse ved indsættelsespunkter i finger- og tåbøjnings sener. Der er en granulomatøs rød papulær udbrud af huden med en sommerfugledistribution i ansigtet. Den falder sammen med forværringer af den granulomatøse iritis.

Blau’s syndrom er en multisystemlidelse der er ingen lungeinddragelse dette kan være en vigtig forskel fra andre granulomatøse lidelser.

Granulomerne af Blaus syndrom kan ikke skelnes fra dem fra sarkoidose ved lysmikroskopi eller ved immuncytokemi. Imidlertid er asteroide-, Schaumann- og conchoidlegemer, organismer, forkalkning og krystallinske inklusioner, nekrose og fibrinaflejring fraværende.

Granulomatøs hypogammaglobulinæmi

I sjældne tilfælde undrer man sig over, om patienten har hypogammaglobulinæmi eller sarkoidose eller begge dele. Forvirring opstår, da begge tilstande kan opstå med multisystemgranulomer, hypersplenisme og dårlig cellulær immunitet. hypogammaglobulinæmi kan være selektiv IgA-mangel eller en mere udbredt mangel på IgA, IgG og IgM. Der er kliniske tegn på sengen om tab af både B- og T-lymfocytfunktion, hvilket også er tydeligt ved in vitro lymfoproliferative analyser.

(4) LEUCOCYTEOXIDASE DEFEKTER

Dræbning af bakterier afhænger af en burst af respiratorisk enzymaktivitet, der fører til produktion af hydrogenperoxid og superoxid i fagocytter. Neutrofiler i kronisk granulomatøs barndomssygdom (CGDC) er ude af stand til at dræbe nogle indtagne bakterier, fordi de mangler enzymer, der er nødvendige til denne superoxid respiratoriske burst. Disse defekte enzymer kan være nicotinamidadenindinucleotidphosphat (NADPH) oxidase, myeloperoxidase, cytochrom B, pyruvatkinase, glucose-6-phosphatdehydrogenase eller mangel på lysozym eller lactoferrin, der hver især bidrager med en anden klinisk profil. Den klassiske X-forbundne lidelse forekommer hos drenge i alderen omkring 5 år, der har hepatosplenomegali, generaliseret lymfadenopati, grædende granulomatøse hudlæsioner og diffus miliær lungeinfiltration. Historien er af multisystem sarkoidgranulomer. Der er mere end en X-bundet form og også mere end en autosomal recessiv sort, for der er mere end en mekanisme til at starte oxidativ metabolisme.22 Patienter med CGDC lider af infektioner med katalaseproducerende stafylokokker og enterobakterier. Organismer, der mangler katalase, forsyner neutrofilen med hydrogenperoxidet til deres egen destruktion. Katalase-negative organismer, såsom pneumokokker eller streptokokker, udgør således ikke noget problem for disse patienter. Neutrofile leukocytter fra normale patienter med bakterielle infektioner reducerer nitroblue tetrazolium fra farveløs til dannelse af blåsort formazan-granulat i cytoplasmaet. Dette forekommer ikke i leukocytter hos CGDC-børn eller hos mødre af den X-koblede sort. Den X-bundne variation skyldes mutationer i genet til gp 120-phox-underenheden af fagocytcytokrom b, en essentiel komponent i superoxid-genererende NADPH-oxidase. De fleste patienter har ikke-detekterbare niveauer af cytochrom b og ingen fagocyt-NADPH-oxidaseaktivitet. Dette giver livstruende bakterie- og svampeinfektioner i barndommen. Nogle patienter har et mildere forløb, fordi de bevarer en vis cytokrom NADPH-oxidaseaktivitet.

IFN-y har vist sig at være nyttigt til at forbedre værtsforsvar og derved reducere forekomsten af livstruende infektioner, især de infektioner, der er karakteriseret ved vedholdenhed i makrofager. (toxoplasmosis, leishmaniasis og mycobacteriosis) .9

Thrasher et al. brugte en adenovirusvektor, der udtrykker p47-phox til at transducere patienter “defekte monocytter. 23 Nitroblue tetrazolium-farvning indikerede, at NADPH-oxidaseaktivitet blev genoprettet til disse celler. Denne teknik giver et hurtigt middel til molekylær diagnose og peger på en terapeutisk fremtid for gentransduktion.

Kronisk granulomatøs sygdom hos voksne (CGD)

Kronisk granulomatøs sygdom anerkendes mere almindeligt i Selvom det stadig er sjældent, bør det udelukkes hos voksne med uforklarlige granulomer eller infektioner.24 Antibiotisk profylakse og brugen af IFN-y har tilladt børn, for det meste med redu ced gp91-phox (X91-CGD), der præsenteres for første gang i ung voksenliv. NBT er utilstrækkelig, da en screeningstest for den kan give værdier tæt på det normale hos voksne. Det skal suppleres med kemoluminescens eller reduktion af cytochrom b. Dette er vigtigt på grund af fordelene ved tidligere diagnose og behandling, infektionsforebyggelse og genetisk rådgivning.

(5) HYPERSENSITIVITET PNEUMONITIS (EXTRINSIC ALLERGISK ALVEOLITIS)

Gentagen inhalation af forskellige antigener kan fremkalde en granulomatøs inflammatorisk reaktion i de bronchoalveolære rum og interstitium, hvilket giver anledning til en familie af lungesygdomme kaldet overfølsomhed pneumonitis eller ekstern allergisk alveolitis. De bedst anerkendte medlemmer af familien er landmændenes “lunge, dueopdrætters” lunge og luftfugterfeber. Det kliniske billede kan være akut og eksplosivt, subakut og snigende eller kronisk og langvarigt; hoste og dyspnø ved anstrengelse, træthed og vægttab er almindelige. Sluttrinnet er kendetegnet ved irreversibel restriktiv lungefunktion og hjertesvigt.Patogenese involverer et komplekst samspil mellem cirkulerende immunkomplekser, øjeblikkelig overfølsomhed og sprudlende cellemedieret immunitet. Diagnosen er fastlagt ved en historie med erhvervsmæssig eksponering; suggestive kliniske og radiologiske ændringer og demonstration af præcipiterende serumantistoffer. Midt til sent inspirerende knitrer og fraværet af fingerklubber er bemærkelsesværdige træk. En stigning i CD8 + T-celler i bronchoalveolær væske er også bemærkelsesværdig.

(6) KEMIKALIER

Der er fire granulomadannende kemikalier: beryllium, zirconium, silica og talkum.513

Berylliumsygdom påvirker hovedsageligt lungerne efter indånding af opløseligt, fint partikelformet beryllium og dets salte. Direkte implantation kan også give anledning til sår og knuder i huden. Lungesygdom kan være akut eller kronisk (CBD); førstnævnte er en kemisk lungebetændelse efter massiv eksponering for røg, mens CBD er en kronisk granulomatøs lidelse. Det skyldes erhvervsmæssig eksponering i en række industrielle processer, legeringsarbejdere, keramikarbejdere og i rum- og atomingeniører. Åndedrætssymptomerne er i overensstemmelse med diffus og nodulær fibrose i lungerne med pleural fortykkelse og sene cystiske ændringer. Granulomaet indeholder en række inklusionslegemer, Schaumann og asteroide; de er slutprodukter af de aktivt udskillende epithelioide celler. Diagnostiske kriterier inkluderer eksponeringshistorie; konsistente klinikoradiologiske træk, granulomatøs histologi og vævsanalyse for beryllium.

Zirconium

Dette kemikalie blev anerkendt som en årsag til deodorant aksillær granulomer hos sensibiliserede individer. En 1:10 000 opløsning af zirconiumchlorid eller nitrat inokuleret intradermalt producerede en håndgribelig knude, der ved biopsi afslørede sarkoidvæv. Dette var specifikt for zirconium-overfølsomhed. Denne hudtest svarer meget til Kveim-Siltzbach hudtest for sarkoidose. Zirconium findes ikke længere i deodoranter, så disse aksillære granulomer ses ikke længere. Det er imidlertid af en vis akademisk interesse, at der er fire granulomatiske lidelser, hvor hudtest opfører sig på denne ejendommelige måde og efterligner Kveim-Siltzbach-testen. De to andre var beryllium-plaster-testen og Mitsuda-hudtesten i spedalsk spedalskhed.

Silicose

Indånding af ren silica kan efterfølges af tæt knudepunkt og sjældent diffus pulmonal fibrose. Silica-granulomaet identificeres let ved tilstedeværelsen af krystallinske dobbeltbrydende krystaller i makrofager med fremmedlegeme snarere end kæmpeceller af Langhans-typen.

Pulmonal talkumgranulomatose

Dette skyldes inhalation af talkum i form af talkum eller ved langvarig gentagen intravenøs indgivelse af pentazocin (75% talkum).

(7) NEOPLASIA

Der er ofte en granulomatøs komponent i ondartet sygdom. Sarcoidgranulomer kan findes i forskellige tumorer og i deres drænende lymfeknuder, især dem, der dræner karcinom i lunge, mave og livmoder. De kan også findes i tumorer, der er blevet behandlet ved strålebehandling eller kemoterapi, da behandling kan producere et granulomagent stof, der spredes til drænet lymfeknuder.

Der er diagnostisk forvirring mellem sarkoidose og Hodgkins sygdom i hvilke multisystemgranulomer også observeres. Vanskeligheden opstår sædvanligvis i fortolkningen af små prøver af aspirationsleverbiopsier eller den lejlighedsvise patient, i hvilken milten erstattes af sarkoidvæv, der udsletter tumorvæv. Intrathoracic Hodgkins sygdom påvirker oftest den øvre mediastinum snarere end hilar lymfeknuder, og det er overvejende ensidig. De hilariske knudepunkter har tendens til at smelte sammen med den højre hjertegrænse, mens de i sarkoidose står væk fra hjertegrænsen. Begge lidelser viser depression af cellemedieret immunitet. I Hodgkins sygdom er Kveim-Siltzbach-testen negativ, og serum-angiotensinkonverterende enzymniveauer hæves kun hos ca. 10% af patienterne sammenlignet med 60% i sarkoidose.

(8) DIVERSE

Granulomatøs angiitis

Granulomatøs angiitis er en multifokal kronisk inflammatorisk lidelse, hvor magnetisk resonansbilleddannelse kan vise flere diskrete granulomer. Den indledende diagnose kan antyde en infektion, såsom tuberkulose eller toxoplasmose, eller alternativt intravaskulær lymfomatose .

Granuloma annulare

Disse hudlæsioner kan være enkle, multiple eller spredt med fladt centrum og en godt afgrænset kant. Histologien er af et nekrobiotisk område med palisaderende granulomer i gigantiske celler En lignende histologisk reaktion kan ses i reumatoid sygdom og med en sprængt talgcyste.

Actinisk granulom

Denne skæmmende tilstand er en granulomatøs reaktion på overdreven udsættelse for solen. Der er debat om det er en dis tinkt klinisk patologisk enhed eller en variant af granuloma annulare eller multiforme og necrobiosis lipoidica.Behandling med isotretinoin har forhindret udvikling af nye granulomer og produceret næsten fuldstændig opløsning af etablerede læsioner.

Granulomatøs rosacea

Rosacea er blevet beskrevet som kelternes forbandelse.25 Det er almindeligere i kvinder i alderen 30 til 50 år. Der er en baggrundsdiatese af rødme og rødme, hvorpå der udvikles erytem, papler, pustler, telangiectasia, furunkler i ansigtet, nakken og det v-formede område af brystet. Granulomatøse eller lupoid rosacea-knuder kan også involvere de nedre øjenlåg. Histologi afslører perifollikulære og perivaskulære granulomer; det skal skelnes fra mikronodulær sarkoidose, især da begge tilstande kan være forbundet med iritis og conjunctivitis. Minidose isotretinoin, 2,5 mg til 5 mg dagligt, oral tetracyclin eller metronidazol kan være nyttigt for lupoid rosacea.

Andet

Vær ikke overrasket, hvis den histologiske rapport om en fjernet talgcyste angiver et granulom. Den samme granulomatøse reaktion forekommer i chalazion, dermoid, panniculitis, søpindsvin rygsøjelskade, tatoveringer eller malakoplakia. Det indikerer en kraftig makrofag Th1-reaktion på den antigene fornærmelse, der involverer cytokiner og andre biologiske mediatorer (fig 1). Det indikerer et godt forsvar og et tilfredsstillende resultat mod den antigene aggression.