En 41-årig militær rekruttereren ankom til klinikken og klagede over synstab. Da han vågnede den morgen, havde han bemærket en let hovedpine og sløret syn i venstre øje. Et par minutter senere havde han ingen perifer vision. Inden for en time efter at have taget ibuprofen 400 mg var hans hovedpine væk, og hans syn var blevet bedre. Patienten følte sig godt nok til at gå på arbejde, men et par timer senere bemærkede han vanskeligheder med sin perifere vision på højre side. Han rapporterede ikke om kvalme eller opkastning. Der var ingen tidligere medicinsk historie med hovedpine eller synsproblemer. Mandens kirurgiske historie omfattede thyreoidektomi og tonsillektomi. Patienten tog i øjeblikket levothyroxin (Synthroid); han var allergisk over for penicillin.

Undersøgelse

Patienten var 5 ft 10 høje og vejede 214 lb. Vitale tegn inkluderede temperatur 97,7 ° F, puls 82 slag i minuttet og BP 118/83 mm Hg. Hans synsstyrke på Snellen-øjenkortet var 20/40 til højre og 20/25 til venstre. Eleverne var ensartede runde og reagerede lige så meget på lyset. Conjunctivae var klare. Fundoskopi afslørede klare diskmargener og viste ingen abnormiteter i blodkarrene. Centralt syn i begge øjne og perifert syn på venstre side var intakte. Imidlertid blev perifert syn til højre nedsat i de laterale, overlegne og ringere felter. Patientens trommehinde syntes normale. Kranienerver var groft intakte. Dybe senereflekser var lige bilaterale i øvre og nedre ekstremiteter. En Romberg-test var negativ.

Diagnose

Mit første indtryk var, at en hypofysetum forårsagede tidsmæssige hemianopier. Jeg drøftede sagen med min samarbejdende læge, der anbefalede at konsultere øjenlægen på vagt. Selvom jeg havde besluttet mig for, at patienten skulle gå til akutafdelingen (ED) for yderligere oparbejdning, ringede jeg til øjenlægen. Han var enig med mit indtryk og anbefalede en tur til ED for en MR, magnetisk resonansangiografi (MRA), komplet blodtal, erytrocytsedimenteringshastighed og C-reaktivt protein. Jeg diskuterede planen med patienten og underrettede ED.

Uventede fund

ED-lægen fandt ingen andre neurologiske underskud. Imidlertid afslørede MR: (1) akutte infarkter i den mediale og bageste venstre occipitale lap, med små infarkter i de dybe venstre parietale og mediale venstre temporale lapper; (2) en mere subakut til kronisk infarkt i den forreste mediale højre occipitale lap; og (3) et kronisk lille infarkt i højre hjerne. MRA demonstrerede en unormal fokaldefekt i den distale bageste cerebrale arterie.

Patienten blev indlagt og startede med antikoagulationsbehandling. Under indlæggelsen gennemgik han en omfattende oparbejdning. Carotid ultralyd var normal. Ekkokardiogram afslørede en lav udkastningsfraktion på 45% -50% med fund af en positiv højre-mod-venstre shunt ved udløb. Dette førte i sidste ende til et transesophageal ekkokardiogram, der viste lav-normal til mild venstre ventrikulær systolisk dysfunktion med normale ventiler og en patent foramen ovale (set hos 25% af befolkningen).

Før udskrivning blev patienten havde ingen sensorimotoriske underskud. Hans kognitive eksamen var ikke bemærkelsesværdig. Ved udskrivning var det eneste unormale fund en synsfeltdefekt, der hovedsageligt var placeret i den rigtige overordnede kvadrant. Patienten blev udskrevet med warfarin (Coumadin), som han blev bedt om at fortsætte i livet. Ingen operation blev anbefalet for hans patent foramen ovale.

Opfølgning

Jeg kontrollerede patientens helbredelse flere måneder senere. Hans syn var vendt tilbage til det normale. Han havde dog haft operation for foramen ovale, som var kilden til blodpropperne. Warfarin var afbrudt, og patienten tager nu kun aspirin en gang dagligt.

Kliniske indtryk kan undertiden bedrage. Jeg har altid troet, at patienter med emboliske slagtilfælde, især i begge halvkugler, ville have andre kliniske tegn og symptomer. Men denne patient havde ingen tale problemer, perifer svaghed eller unormale kognitive fund.

Ms. Myers er en sygeplejerskelæge med akut pleje med Blanchard Valley Health System i Findlay, Ohio.

Fra den 1. marts 2009, udgave af klinisk rådgiver