Jeg ser en 52-årig mand i min fængselsmedicinske klinik, der blev booket i går på en voldsom DUI-sigtelse . Han siger, at han drikker “meget øl”, men benægter at have et drikkeproblem. Han er skør og ikke rigtig samarbejdsvillig. Han vil ikke være her. Han fortæller mig dog, at han ikke sov meget i går aftes og ikke havde lyst til at spise morgenmad. Jeg bemærker, at han har en mild håndskælv og en puls på 108. Ifølge Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol (CIWA) Scale, Revised (det mest almindelige værktøj, der er brugt i USA til at vurdere sværhedsgraden af tilbagetrækning af alkohol siden 1989 ) min patient behøver ingen behandling. Men dette er forkert! I virkeligheden oplever min patient moderat tilbagetrækning og skal behandles med det samme.

Brug af CIWA er som at bruge en skruenøgle til at hamre i et negle. Det kan gøres, men det er ikke rigtig effektivt eller nøjagtigt. Et andet værktøj (en hammer) kunne drive neglen meget hurtigere og mere effektivt. CIWA er simpelthen ikke det rigtige værktøj til at vurdere tilbagetrækning af alkohol. Vi skulle bruge noget bedre.

CIWA består af 10 emner, der hver er scoret på en skala fra 1-7 (en er scoret 1-4). Du summerer det samlede antal og bruger det resulterende antal til at bestemme sværhedsgraden af tilbagetrækning og hvilken behandling du vil administrere. Men problemerne med CIWA er mange. Lad os begynde!

1. CIWA kræver samarbejde fra patienten. Syv af de 10 CIWA-score opnås ved at spørge patienten om et symptom og få dem til at vurdere sværhedsgraden af symptomet. For eksempel en CIWA-spørgsmål har du stillet om hovedpine, og patienten skal score deres hovedpine fra 0 (ikke til stede) til 7. (ekstremt svær) Antagelsen er, at mine patienter kan kommunikere på engelsk og er samarbejdsvillige. Sådan var det i den oprindelige CIWA-undersøgelse Men i mit fængsel? Ikke så meget. Mange af mine patienter med alkoholudtagning taler ikke engelsk. Nogle har demens, er forsinket i udviklingen eller på anden måde er svækkede. Nogle giver bevidst vildledende svar og håber måske på at “score” noget Valium (som vi bruger til at behandle tilbagetrækning af alkohol). Og nogle, som den skæve patient ovenfor, samarbejder simpelthen ikke. Hvad skal vi gøre, hvis vi ikke kan kommunikere godt med vores patient eller ikke stoler på deres svar?

2. Ni af de 10 CIWA-scoringer er totalt subjektive hende skal patienten eller vurdereren estimere graden af et eller andet symptom. For eksempel estimeres graden af tremor ved, at patienten strækker armene ud og vurderer tremorens sværhedsgrad på en syv-punkts skala. Hvis en patient har en mild rysten, er det en 1, 2 eller 3? Forskellige observatører scorer disse forskelligt. Tilføjelse af forskelle for ni skalaer kan (og gør) resultere i store uoverensstemmelser. Den oprindelige CIWA-undersøgelse fandt fremragende “pålidelighed mellem rater”. Men disse var medicinske fagfolk, der var specielt uddannede og vidste, at de var en del af en undersøgelse. Jeg har ikke fundet fremragende pålidelighed mellem rater blandt fængselspersonalet. Nogle fængsler bruger korrektionsofficerer til at beregne CIWA-scoringer. Hvordan er deres inter-rater pålidelighed?

3. Nogle CIWA-scores er duplikater af hinanden. I forbindelse med tilbagetrækning af alkohol, hvad er den meningsfulde forskel mellem “angst” og “agitation?” Jeg er ikke sikker på mig selv. Min patient er cranky, men han er ikke rigtig nervøs eller ophidset. Hvordan scorer jeg det? Gæt-tid?

4. Triviale symptomer vurderes som vigtige som alvorlige symptomer. Et eksempel på et alvorligt symptom er en patient, som i går var “orienteret og kunne foretage serielle tilføjelser”, men i dag er “desorienteret til dato.” Scoren for denne markante ændring er 1 point. Sammenlign dette med en patient, som i går var ” mildt ængstelig “men i dag er” bevogtet, så angst udledes. “Denne relativt trivielle ændring er tre point værd.

5. I praksis bruges CIWA ikke som skrevet. For eksempel når man scorer sensorium med CIWA, man formodes at bede patienten om at foretage serielle tilføjelser. Jeg har set mange CIWA-vurderinger udført og har ikke ofte set det gjort. Tilsvarende skal man stille specifikke spørgsmål til mange af de andre scores, såsom dette spørgsmål til taktile forstyrrelser: “Har du haft nogen kløe, stifter og fornemmelser og forbrænding, følelsesløshed eller gør du føler bugs kravle på eller under din hud? “Hvornår har du sidste gang stillet det mærkelige, indviklede spørgsmål? I stedet bruger vi (passende) et simpelt, letforståeligt sprog som “Føler du noget underligt på din hud?”

6. CIWA stiller ikke spørgsmål, som jeg synes er vigtige. Som jeg har skrevet før, synes jeg det er kritisk vigtigt, at min skøre patient ikke sov i aftes og ikke spiste morgenmad. Hverken fortjener en score på CIWA.

7. CIWA ignorerer unormale vitale tegn.Efter min erfaring korrelerer hjertefrekvensen stærkt med sværhedsgraden af tilbagetrækning. Min patient er takykardisk. CIWA ville have mig til at ignorere hans unormale vitale tegn.

8. CIWA behandler ikke nogle patienter med tilbagetrækning. CIWA anbefaler ingen behandling for patienter, der scorer mindre end 10 – som min patient. Men dette er forkert! Vi har en yderst effektiv behandling for tilbagetrækning af alkohol. De fleste patienter med tilbagetrækning af alkohol vil blive værre med tiden, før de bliver bedre. Behandling tidligt er mere effektiv end behandling senere. Hvorfor i alverden vil vi tilbageholde behandling? Dette er som at sige til en hvæsende astmapatient: “Jeg kunne behandle dig nu og få dig til at føle dig bedre, men i stedet vil jeg vente, indtil du bliver værre, og så vil jeg behandle dig.”

Så på trods af CIWA vil jeg behandle min cranky patient for tilbagetrækning af alkohol. Han vil føle sig bedre og sandsynligvis være mindre cranky, når han revurderes i eftermiddags. I min næste artikel vil jeg tale om alternativer til CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, er en bestyrelsescertificeret akutlæge med 25 års erfaring inden han går fuld tid ind i hans “sande kald” “af korrektionsmedicin. Han arbejder nu udelukkende i fængsler og fængsler og blogger om kriminalitetsmedicin på JailMedicine.com.