Praktiske punkter: atrieflimren (AF) Enkel tilgang

Årsag
Valvulær og ikke-ventil AF

Valvular: Mitral stenose (MS)
Ikke-Valvular: Kronisk HT, Lungesygdomme, “DIET”

Kardiovaskulær: Kronisk HT,
Hjerte: Strukturel: endokardium, myokardium, perikardium Hjerteledning: SSS
endokardium: Endokarditis og myokardium: Iskæmisk og ikke-iskæmisk f.eks. kardiomyopati, myocarditis, infiltrativ hjertesygdom
Pericardium: pericarditis

Reversibel årsag: DIET:
Narkotika og alkohol, infarkt og infektion (sepsis), elektrolyt ubalance, tyrotoksikose

AF hold Mg > 2 K > 4

Tegn
> Helt uregelmæssig puls
> Variabel S1
> Pulsus-underskud: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Tab af en bølge

Diagnose
12-leder EKG: Tab af sinus P-bølger, Hurtig svingning (fibrillære bølger), Varierende RR-interval
Smal QRS, totalt uregelmæssig, ingen P-bølge set
DDx. MAT, vandrende atriel pacemaker, SVT med hyppige for tidlige slag

Typer af AF
> Paroxysmal (48 timer – 7 dage) สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytme ได้ เอง โดย “ไม่ ต้อง รักษา”
> Vedvarende (> 7 dage-1 år) สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytme ได้ หลัง ให้ medicinsk, elektrisk konvertering เน้น ให้ ยา antiarytmisk
> Permanent: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น sinusrytme ได้ แม้ รักษา ด้วย cardioversion แล้ว เน้น การ คุม rate คุม ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tyrotoksikose, alkoholforgiftning

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี
?
บอก ว่า เป็น 1. diagnosticeret AF
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี AF ถือว่า เป็น tilbagevendende AF
ถ้า หาย เอง – > Paroxysmal AF ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > vedvarende AF

แนวทาง การ รักษา
> Nødkardioversion?
f.eks. ustabil takykardi uregelmæssig smal QRS-kompleks – > E cardioversion
โดย ปกติ การ จะ ทำ cardioversion จะ มี การ concern เรื่อง ของ intramural thrombus ที่ อาจ form ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี ustabile tegn: ændring, iskæmisk brystsmerter, akut hjertesvigt, hypotension, tegn på chok
สามารถ ทำ Nødkardiovert ได้ เลย โดย ให้ synkroniseret kardioversion 120-200 J แล้ว revurderer หลัง shock

> Narkotika: OAC – > forhindrer tromboembolisk fænomen
Valvular AF: Warfarin hold INR 2-3
Ikke-valvular AF: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง score มาก ยิ่ง มี โอกาส slagtilfælde มาก
– > score > = 2: høj risiko – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง blødning จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง scoringssystem นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง – ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarin holder INR 2-3
ล่าสุด มี ยา กลุ่ม ใหม่ AC NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง เสี่ยง เสี่ยง สูง แต่ แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ ของ ของ ของ ตัว ยา เอง เอง และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ หมอ หมอ ใน อนาคต ใกล้ ใกล้ อาจ มี การ เปลี่ยนแปลง เปลี่ยนแปลง การ ศึกษา วิจัย วิจัย กว้างขวาง กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก นัก เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ การ การ เหมือน เหมือน warfarin ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ จะ monitor อะไร
และ ถ้า ถ้า ถ้า specifik modgift ไม่ ได้ มี เหมือน vitamin K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี มี ใน ไทย?)

กรณี lav risiko, ensom AF ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Hastighedskontrol: ถ้า มี RVR (hurtig ventrikulær respons) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (ikke-dihydropyridin)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV langsomt tryk på 2-3 minutter gentag 10 mg næste 10 minutter
C / I: Brady, Block, Shock, ADHF, Reactive airway

Digitalis สาม า รถ ใช้ kontrolhastighed ใน คน ที่ klinisk HF
0,5 mg IV – > 0,25 mg q 8 timer x 2 doser ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodaron 5 mg / kg IV-skub – > 50 mg / time infusion
(คน ไทย แนะนำ 600-900 mg efter 24 timers justering ตาม hastighed)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adenosin, BB, CCB, Digoxin

ใน ระยะ ยาว ให้ BB oral หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว holde rate < 110 / min eller < 80 / min hvis EF < 40%
BB oral: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม kardioselektiv เช่น
Metoprolol (100 mg) starter 25 mg / dag interval 25-100 / dag
Digoxin oral: 0.25 mg

> Rytme kontrol: ændrer AF til sinusrytme og holder tilstanden.
fandt ud af, at rytmekontrol ikke var mere effektiv end hastighedsstyringsstrategi med OAC
overvejet hos symptomatisk, ung patient
både medicinsk og elektrisk konvertering

Akut konvertering Overvej om patienten har en strukturel hjerte?
strukturelt hjerte: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
hvis der er et strukturelt hjerte – > Amiodaron
Hvis der ikke er noget strukturelt hjerte – > propafenon, flecanid, ibutilid

At skifte tilbage. Er ved at gøre kardioversion Der er risiko for slagtilfælde.
AF < 48 timer – > Heparin / OAC- > cardiovert.
AF > 48 timer – > DO TEE / OAC > 3 uger hold INR 2-3 – > Cardiovert, medmindre Emergency kan gøre det.
Efter cardiovert skal alle højrisikopatienter have OAC i mindst 4 uger.

RESUMÉ Enkel tilgangskoncept til AF

Diagnose – > Work Up – > Behandling

Diagnose af AF: uregelmæssig smal QRS-kompleks, ingen P-bølge, Fibrilleringsbølger, Pulsus-underskud
Oparbejdning af AF: EKG 12-bly, TFT, elektrolyt, oparbejdning af sepsis, infektion: DIET
** Husk at adskille ventil (kun Mitral Stenosis !!), ikke-valvulær AF
** 1. diagnosticeret AF skal altid gentages for at vurdere strukturel hjerte- og R / O-valvular AF.

Behandling
> Nødkardioversion ne ed ?: ustabil takykardi
> Udryddelse af reversibel udfældende årsag, hvis der er nogen: DIET
> Hastighedskontrol
akut kontrol: Diltiazem 5-10 mg IV derefter 10 mg IV næste 10 minutter
Hvis hjertesvigt: Digoxin 0,5 mg IV derefter 0,25 mg IV q 8 timer x 2 doser
Amiodaron 5 mg / kg IV bolus derefter 900 mg + 5% DW 500 ml IV dryp i 24 timer
(hypoK, VT)
langtids kontrol:
BB f.eks. Metoprolol 25-100 mg OD holde Rate < 110 / min eller < 80 / min hvis EF < 40% eller Carvedilol
populær start Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Rytmekontrol
AF < 48 timer – > Heparin / OAC- > cardiovert.
AF > 48 timer – > gør en TEE / OAC > 3 uger holder INR 2-3 – > Kardiovert, medmindre Emergency kan gøre det. Dryp heparin hold APTT 1.5-2.0
eller gør TEE
Elektrisk konvertering
Medicinsk konvertering se om der er strukturelt hjerte eller ej, hvis tilgængeligt Amiodaron ikke flecanided, Ibutilide
> Forebyggelse af tromboembolisk begivenhed
Evaluer CHA2DS2-VASc-score vs HAS-BLED, hvis score > 1 (2 eller mere) – > OAC warfarin holder INR 2-3
HASBLED > 3 betyder højere blødningsrisiko
hvis valvulær AF warfarin alle allerede