Baggrund

Definition

Det humane immundefektvirus (HIV) er en RNA-virus, der replikerer i de CD4-positive makrofager, dendritisk celler og T-hjælpelymfocytter i det humane immunsystem. Der kan skelnes mellem to genotyper: HIV-1 og HIV-2, som begge kan forårsage HIV-relaterede sygdomme og AIDS. Men med HIV-2-infektion er progressionen langsommere og mindre hyppig. Denne tekst er begrænset til diskussionen af HIV-1-infektion.

Efter introduktion i kroppen binder HIV’et til CD4-receptorer i dendritiske celler, hvorefter det binder til en anden kemokinreceptor (hovedsageligt CCR5 eller CXCR4). Dette muliggør optagelse i værtscellen. Inficerede dendritiske celler migrerer til de regionale lymfeknuder efter 2-5 dage, hvor andre CD4-positive T-celler også inficeres ved direkte celle-celle-kontakt. Virussen formerer sig hurtigt i cellen, hvortil den bruger virale enzymer, såsom revers transkriptase (til konvertering af viralt RNA til viralt DNA), integrase (til indsættelse af viralt DNA i genomet i værtscellen) og protease (som skærer det dannede virale protein i mindre stykker). I flere år kan der opstå en klinisk latent situation, der involverer intensiv virusreplikation og immunrespons mod det HIV-inficerede individ. På grund af den store genetiske variabilitet af HIV fører kontinuerlig replikation til den kontinuerlige udvikling af mutanter, som immunsystemet kan tilbyde mindre og mindre resistens over tid. Virussen inducerer blandt andet cellelyse og apoptose. Resultatet er et gradvist fald i antallet af CD4 + celler i blodet og beskadigelse af de (perifere) lymfoide organer. I sidste ende udvikler en cellulær immunmangel, som kan forårsage opportunistiske infektioner og HIV-relaterede maligniteter. Denne fase involverer normalt erhvervet immundefekt syndrom (AIDS). En HIV-positiv patient omtales som AIDS, hvis han / hun har haft en eller flere opportunistiske infektioner og / eller en HIV-relateret tumor (f.eks. Kaposis sarkom). Antallet af CD4 + -celler er derefter normalt faldet til < 200 celler / mm3.

Viral transmission mellem personer finder sted via blod (produkter), transplantationsvæv, sæd, anden kønssekreta, fra mor til barn og gennem modermælk. Ubeskyttet anogenital kontakt har størst chance for transmission.

Inden for det kliniske forløb af en HIV-infektion kan man skelne mellem akut (primær) og latent HIV-infektion. Det anslås, at 50-70% af hiv-inficerede udvikler akut retroviralt syndrom, normalt inden for 2 til 4 uger efter infektion. Denne akutte fase skyldes den eksponentielle stigning i virusreplikation kort efter infektion og ledsages af en hurtig udvikling af symptomer. Det følgende er en latent fase, hvor kroppen har udviklet et immunrespons mod virussen, og den hiv-inficerede person ofte er fri for symptomer i en lang periode. Uden behandling varierer perioden mellem HIV-infektion og diagnosen AIDS fra < 1 år til > 15 år.

Symptomer

Det akutte retrovirale syndrom manifesterer sig som et akut klinisk billede med et eller flere symptomer. Arten og sværhedsgraden af disse symptomer kan variere meget og varierer fra patient til patient, men er generelt ikke særlig specifikke, herunder feber, træthed, lymfadenopati, ondt i halsen, makulopapulært udslæt, diarré, muskel- og ledsmerter, vægttab, hovedpine og perifer neuropati. Klagerne er normalt milde og forsvinder af sig selv. Undertiden fortsætter en lymfadenopati uden tilstedeværelsen af andre symptomer.

I den efterfølgende latente fase er patienten ofte fri for symptomer i en lang periode, men denne fase er ikke altid fuldstændig asymptomatisk. Misforståede klager, også kaldet hiv-indikatorer, kan forekomme, såsom træthed, vægttab, diarré, anæmi, lymfadenopati, feber, trombocytopeni, polyneuropati og infektioner såsom herpes zoster, oral candidiasis, hepatitis B og C og kønssygdomme.

AIDS er forbundet med en række syndromer. På grund af den cellulære immunmangel kan opportunistiske infektioner, neurologiske sygdomme og maligniteter udvikles. Eksempler på opportunistiske infektioner er tuberkulose, Candida-infektioner, spredt herpes simplex-virusinfektioner og cerebral toxoplasmose. Kendte neurologiske lidelser i AIDS er perifer neuropati og HIV-encefalopati (AIDS-demenskompleks). AIDS-relaterede maligniteter inkluderer livmoderhalskræft, ikke-Hodgkin lymfom og Kaposis sarkom.Patienten dør generelt uden behandling af disse opportunistiske infektioner eller maligniteter.

Behandlingsmål

Behandling af HIV med antiretroviral kombinationsbehandling (cART) er rettet mod maksimal og langvarig virologisk undertrykkelse med genopretning og vedligeholdelse af immunfunktioner og forebyggelse af virusoverførsel. På lang sigt har dette til formål at forhindre progression til AIDS og AIDS-relateret sygelighed og dødelighed.

Principper

Den tidlige start af antiretroviral terapi i den intensive periode med infektionen er mest effektive måde at reducere viral belastning til ikke-detekterbar. Patienten er derfor ikke længere smitsom. Rådgivningen er derfor at starte antiretroviral behandling så hurtigt som muligt efter diagnosen, uanset antallet af CD4 + celler. Dette kan i høj grad forbedre prognosen. Desuden har behandlingen også en forebyggende virkning ved forebyggelse af nye tilfælde.

Behandlingen af HIV består af cART, tidligere kendt som “HAART” (højaktiv antiretroviral terapi). Ved at kombinere antivirale stoffer fra forskellige grupper med forskellige virkningsmekanismer og ikke-overlappende resistensprofiler bekæmpes HIV-virussen i flere faser af den virale livscyklus. Dette opnår en høj virologisk respons, hvilket resulterer i et fald i virusbelastningen og en stigning i antallet af CD4 T-celler. Nukleosidreserve-transkriptaseinhibitorer (NRTI’er) er grundlaget for de fleste af kombinationsregimer. Typisk kombineres to NRTI’er med et lægemiddel fra en anden klasse. Første valg er et integraseinhibitor (INSTI) regime. Disse er meget effektive virologisk og tolereres ofte bedre end regimer med en boostet PI eller en NNRTI.

Vælg et specifikt regime baseret på individuelle overvejelser. Start fortrinsvis CART på basis af modstandsprofilen. Overvej følgende patientkarakteristika: viral belastning og forbehandling CD4 + celletal, HLA-B * 5701 status, tilstedeværelse eller ønske om graviditet, komorbiditet / samtidig medicinering, forventet overholdelse og individuelle præferencer. Derudover kan regimespecifikke overvejelser også bestemme valg: (kendte) bivirkninger og interaktioner, brugervenlighed (pillebyrden, tilgængeligheden af kombinationspræparater, fødevarebegrænsninger osv.) Og omkostninger. Patienter skal behandles med cART hele livet. Optimal overholdelse er af stor betydning for en vellykket behandling og for at forhindre resistens.

I tilfælde af utilstrækkelig effekt af cART på trods af god overholdelse justeres terapien på baggrund af resistensforskning. I tilfælde af virologisk svigt skal du sammensætte en ny vogn så hurtigt som muligt bestående af fortrinsvis tre aktive stoffer. På grund af risikoen for resistens anbefales det ikke at tilføje et nyt aktivt middel til et svigtende regime. Begrænsning er ønskelig, når kun et nyt aktivt middel er tilgængeligt, og der ikke er nogen klinisk progression af sygdommen, og ved CD4 + > 200 celler / mm3. For mere information om behandling af forbehandlede patienter se den amerikanske retningslinje (under behandling af den behandlingserfarne patient).

HIV-2-infektion: Der findes meget mindre forskningsdata om behandling af en HIV-2-infektion end ved behandling af HIV-1-infektion. Det er imidlertid klart, at ingen ikke-nukleosid-revers transkriptaseinhibitorer (NNRTI’er) kan anvendes i en HIV-2-infektion på grund af resistensen mellem HIV-2 og disse midler. For mere information om behandlingen af en HIV-2-infektion, se den amerikanske retningslinje (under specielle populationer).

Børn og unge: I denne gruppe er overholdelse et særligt vigtigt tema; Manglende overholdelse af terapi øger risikoen for resistens og virologisk svigt. I samråd med forældre / plejere skal du overveje forventet overholdelse, når du vælger vognen og evaluere ofte.

Under graviditet: Ved behandling af gravide kvinder med HIV er et yderligere mål langsigtet vedligeholdelse af en uopdagelig viral belastning , for at forhindre transmission mellem mor og barn (lodret transmission). Hos kvinder med hiv, der bliver gravid, er rådet at fortsætte med cART med en revision af cART, hvis det er nødvendigt: mulig udskiftning af medicin, der ikke bør anvendes under graviditet på grund af toksicitet eller nedsat effektivitet. I tilfælde af HIV-infektion, der udvikler sig under graviditet, anbefaler NVHB at starte cART omkring 16–20 uger, medmindre der er en høj virusbelastning eller symptomer på HIV-infektion hos moderen. NVHB afviger på dette punkt fra den amerikanske retningslinje, som anbefaler at starte med cART med det samme.Årsagerne til NVHB til dette er, at babyen udsættes for CART i kortere tid og de potentielle bivirkninger, og at kvinder regelmæssigt er kvalme og kaster op tidligt i graviditeten.

Co-infektion med HBV: Fortsæt hvis det er muligt medicin mod HBV under hele behandlingen, herunder under nødvendige ændringer i cART. Afbrydelse af HBV-medicin øger risikoen for hepatocellulær skade på grund af reaktivering af HBV. Overvåg også patienter, der coinficeres med HBV for hepatitis A-virus (HAV) immunitet; I mangel af immunitet mod HAV er der en indikation for vaccination hos rejsende til endemisk område og MSM.

Co-infektion med HCV: Når du kombinerer cART- og HCV-behandling, skal du kigge efter lægemiddelinteraktioner og overlapning (gensidigt forstærkning af toksiciteter. Ved lave CD4 + -tællinger (< 200 celler / mm³) er der større chance for progression til levercirrose og leversvigt; start derfor i så fald med cART først, og start efter HCV-behandling efter stabilisering. Under behandlingen af HIV og HCV skal patienten nøje overvåges (inklusive effektiviteten af terapi og iscenesættelse af levercirrhose) for i rette tid at estimere varigheden af behandlingen, behovet for ribavirin og risikoen for hepatocellulært carcinom og komplikationer af leversygdom. Reaktivering af HBV er mulig med en tidligere HBV-infektion; derfor, hvis du har en aktiv HBV-infektion, skal du starte behandlingen mod HIV og HBV først og derefter mod HCV.

Co-infektion med Mycobacterium tuberculosis: Behandling af latent TB reducerer chancen for progression til aktiv TB; de vigtigste anti-TB-behandlingsregimer er normalt lette at kombinere med CART. Hvis der udvikles aktiv TB hos en patient med HIV, skal du justere cART efter behov for optimal anti-TB-behandling. Hvis HIV udvikler sig hos en patient med aktiv tuberkulose, kan samtidig initiering af tuberkulostatiske lægemidler og CART associeres med problemer som immunrekonstitution, hvilket manifesterer sig i immunrekonstitution inflammatorisk syndrom (IRIS). Det optimale tidspunkt for start af CART efter initiering af lægemidler mod tuberkulose synes at være bestemt af graden af immunsuppression og lokaliseringen af tuberkulose.