Upstream-faktorer: De strukturelle determinanter for sundhedsmæssige uligheder

De strukturelle determinanter for uligheder i sundheden er de sociale, økonomiske og politiske mekanismer, der skaber uligheder i den sociale klasse i samfundet.8 Dette er faktorer på makroniveau, der påvirker et stort antal mennesker. Eksempler på strukturelle sundhedsdeterminanter inkluderer graden af, at staten subsidierer sundhedspleje eller uddannelse; beslutninger om forurening, herunder minimumsstandarder eller hvor giftige stoffer opbevares eller frigives og beslutninger om det byggede miljø, som kan gavne eller skade samfund. Disse bidrager alle til uligheder i den sociale klasse. Jim Crow love og redlining er mere specifikke eksempler. Disse love og virksomhedspolitikker lovede adskillelse, begrænsede adgangen til gode boliger fra sorte amerikanere og reducerede deres evne til at påvirke statslige beslutninger eller leve i et sundt kvarter. Dette havde en væsentlig negativ indvirkning på sorte amerikaners sundhed. Data viste, at den forventede levealder og spædbarnsdødelighed forbedredes for sorte amerikanere, efter at disse politikker blev elimineret.24,28

Downstream-faktorer: Muligheder og begrænsninger for sundhedsfremmende ressourcer

Sociale faktorer påvirker også sundheden ved at give eller begrænse muligheder for mennesker til at få adgang til ressourcer, der fremmer bedre sundhed. Personer med lav socioøkonomisk status er mindre tilbøjelige til at være i stand til at erhverve sundhedspleje, nærende mad, gode uddannelsesmuligheder, sikre boliger eller sikre rum til motion.29 Negativ sundhedsadfærd, såsom tobak, alkohol eller eksplicit stofbrug er ofte udbredt i dårligt stillede samfund. Denne type adfærd mønstres derefter socialt hos børn, der ikke fuldt ud har udviklet deres evne til at tage rationelle beslutninger.30 Disse faktorer er formet af mere upstream-faktorer.

Kronisk stress og udførelse

Opstrøms- og nedstrømsfaktorer udgør de betingelser, som mennesker lever under. Forskelle i levevilkår og muligheder for at træffe sunde beslutninger resulterer i forskelle i eksponering og kronisk stress. Udførelsesform er “et begreb, der henviser til, hvordan vi bogstaveligt talt inkorporerer den biologiske, materielle og sociale verden, som vi lever i …” hypofyse-binyreaksen og det kardiovaskulære, metaboliske og immunsystem beskytter kroppen ved at reagere på intern og ekstern stress. Over tid kan kronisk stress øge den allostatiske belastning eller “slid”, der akkumuleres på kroppen over tid . Denne “slitage” har sundhedsskadelige virkninger.32,33 Historisk dårligt stillede grupper har vist sig at opleve større allostatisk belastning, mere “slitage” end mere fordelagtige grupper.34 Udførelsesform og allostatisk belastning menes at forklare, hvorfor sociale faktorer er knyttet til næsten alle målinger af sundhedsstatus gennem tiden.31,33

Opfordring til handling

AAFP opfordrer sine medlemmer til at blive mere informeret om den indflydelse SDoH har på sundheds- og sundhedsmæssige uligheder og identificere håndgribelige næste skridt, de kan tage for at tackle deres patients SDoH og reducere uligheder inden for deres sundhed. AAFP opfordrer også hospitaler og sundhedssystemer til at overveje SDoH i deres strategiske planer og til at give deres personale, herunder familielæger, muligheder for at engagere sig og advokat på vegne af deres samfund for at fremme sundhedsmæssig lighed. Derudover opfordrer AAFP sundhedsforsikringsselskaber og betalere til at yde passende betaling til støtte for sundhedsvæsenets praksis for at identificere, overvåge, vurdere og adressere SDoH.35 Endelig, da der opstår uligheder på sundhedsområdet uden for sundhedssektoren, opfordrer AAFP tilskudsmænd, herunder føderale regering for at give tilstrækkelig finansiering til at tackle SDoH og reducere uligheder i sundheden. Ud over andre interventioner inkluderer dette robust økonomisk støtte til landets folkesundhedsinfrastruktur til støtte for deres bestræbelser på at lette tværsektorielt samfundssamarbejde, strategisk planlægning af sundhed, Sundhed i alle politikker og de centrale folkesundhedsfunktioner.36

Familielægernes rolle i at reducere sundhedsmæssige uligheder

Familielæger kan spille en vigtig rolle i adresseringen af både opstrøms og nedstrøms SDoH. De yder sundhedspleje af høj kvalitet til underbevarede befolkninger mere end andre medicinske specialiteter.37 Familielæger kan også arbejde sammen med deres praksishold og medlemmer af samfundet for at adressere SDoH på en af følgende måder:

• At vide, hvordan patienter påvirkes af SDoH og hjælpe med at imødekomme deres behov for at forbedre deres helbred.
• Oprettelse af en praksiskultur, der værdsætter sundhedsmæssig lighed ved at adressere implicitte bias i din praksis og bruge kulturelle færdigheder og sundhedsfærdighedsstandarder.
• Forstå hvilke sundhedsmæssige uligheder der findes i dit samfund og hjælpe med at hæve fremtrædende af disse emner blandt offentligheden og politiske beslutningstagere.
• At vide, hvilke organisationer der arbejder for at forbedre sundhedsligheden i dit samfund, og hvad dit samfunds sundhedsdagsorden inkluderer.
• Fortaler for offentlige politikker, der adresserer SDoH og mindske uligheder på sundhedsområdet.

AAFP har skabt ressourcer til at hjælpe familielæger og deres sundhedsteams på The EveryONE Project Toolkit.

Politikanbefalinger

AAFP understøtter følgende typer offentlige politikker for deres evne til at tackle SDoH og reducere uligheder på sundhedsområdet.

• Adgang til sundhedspleje: AAFP anerkender, at sundhed er en grundlæggende menneskerettighed for alle person, og at retten til sundhed inkluderer u universel adgang til rettidig, acceptabel og overkommelig sundhedspleje af passende kvalitet.38 Alle mennesker i verden, uanset social, økonomisk eller politisk status, race, religion, køn eller seksuel orientering, bør have adgang til vigtige sundhedstjenester. 39 AAFP opfordrer også sine medlemmer til personligt at blive involveret i at forbedre sundheden for mennesker fra mindretal og socioøkonomisk dårligt stillede grupper. AAFP støtter: (1) samarbejde mellem familielæger og sundhedscentre i samfundet for at udvide adgangen til pleje; (2) regulerings- og betalingspolitikker, der tilskynder til etablering og succes af lægepraksis i områder, der ikke er tjent med (3) programmer, der tilskynder til levering af tjenester af læger og andre sundhedspersonale i områder, der ikke er tjent med, og som imødekommer disse samfunds unikke sundhedsbehov og (4) offentlige politikker, der udvider adgangen til pleje og adresserer SDoH.40
• Sundhed i alle politikker: AAFP støtter vedtagelsen af en strategi for sundhed i alle politikker af alle styrende organer i den lokale, statslige og føderale niveauer. Strategi for sundhed i alle politikker har til formål at forbedre beslutningsprocessen ved at inkorporere helbredsimplikationer, evidensbaseret information og input fra samfundet. Dette er beregnet til at hjælpe med at informere politikere om, hvordan deres beslutninger om love, regler og politikker vil påvirke sundhed og sundhedsmæssig ligevægt.41
• Federal Nutrition Programs: AAFP støtter føderale ernæringsprogrammer som et spørgsmål om folkesundhed. Adgang til overkommelig og sund mad påvirker en persons sundhed, uddannelse og udvikling signifikant.42 Adgang til mad understøtter også medicinsk behandling, der kræver, at patienter tager medicin sammen med mad. I 2015 boede mere end 42 millioner mennesker i USA i fødevaresikre husstande, herunder mere end 13 millioner børn.43
• Anti-fattigdomsprogrammer: AAFP støtter programmer, der løfter folk ud af fattigdom og har udsendte positionspapiret, fattigdom og sundhed – familiemedicinsk perspektiv.44 Fattigdom er defineret som manglende evne til at erhverve varer og tjenester, der betragtes som nødvendige for at deltage i samfundet og påvirker næsten alle indikatorer for sundhedsstatus negativt. 12,45 fattigdomsgrænsen i USA var $ 12.752 for en person under 65 år og $ 25.094 for en familie på fire i 2017.46, hvor 12,3% af individerne i USA overvejede at leve i fattigdom.47 Eksempler på politikker, der er effektive til at løfte folk ud af fattigdom inkluderer: skattefradrag for lønnet indkomst, social sikring, arbejdsløshedsforsikring og programmer til lejehjælp.48,49
• Støtte til hjemløse: AAFP støtter Housing First-programmer, der giver hurtig adgang til pr. manente, overkommelige boliger integreret med sundhedspleje og støttende tjenester. Housing First er en model defineret af US Department of Housing and Urban Development (HUD) som en metode til “hurtigt og med succes at forbinde enkeltpersoner og familier, der oplever hjemløshed, til permanente boliger uden forudsætninger og adgangsbarrierer …” Forudsætninger og barrierer kan omfatte , men er ikke begrænset til krav om ædruelighed, behandling eller ydelse af deltagelse.50 Boliger påvirker sundhedsvæsenet Adgang til sikre og overkommelige boliger er en SDoH. Hjemløshed kan forværre de eksisterende sundhedsmæssige forhold og føre til udvikling af nye sundhedsmæssige forhold. Personer, der er hjemløse oplever ofte, at der opstår alvorlige fysiske, psykiatriske, stofbrug og sociale problemer.51 Sundhedstjenester er mere effektive, når en patient er i hus, og det er mere sandsynligt at vedligeholde boliger, når omfattende primære sundhedsydelser er tilgængelige. Effektive strategier til afslutning hjemløshed skal tackle denne kompleksitet af sundhedsmæssige forhold og handicap, som personer, som a er hjemløs.
• Borgerrettigheder og antidiskrimination: AAFP modsætter sig enhver forskelsbehandling i enhver form, herunder, men ikke begrænset til, at på baggrund af faktisk eller opfattet race, farve, religion, køn, seksuel orientering, køn identitet, etnisk tilknytning, sundhed, alder, handicap, økonomisk status, kropsvaner eller national oprindelse.52
• Uddannelsesmæssig præstation: AAFP støtter programmer, der forbedrer retfærdig adgang til uddannelse af høj kvalitet og retfærdig uddannelsespræstation. Uddannelse er forbundet med mange sundhedsadfærd og påvirker derfor sundhedstilstanden. Personer med lavere uddannelse er mere tilbøjelige til at ryge, har en usund kost og mangler motion.53 De har også en lavere forventet levetid.54 På trods af dette er skolens finansiering, forholdet mellem lærer og elev og andre vigtige indikatorer for uddannelseskvalitet ikke jævnt fordelt af stat og samfund.55 Alle skoler skal have tilstrækkelig finansiering til at imødekomme de studerendes uddannelsesbehov og fremme succes. Der bør lægges særlig vægt på skoler i byerne og landdistrikterne, der ofte er underudnyttede og muligvis har brug for øgede ressourcer for at imødekomme deres elevers behov. Baseret på stærke beviser, der viser forbedrede uddannelsesmæssige, sociale og sundhedsrelaterede resultater (især i lavindkomst- eller racemæssige og etniske minoritetssamfund), støtter AAFP finansiering til centerbaseret førskoleundervisning, 56 heldagsbørnehave, 57 og ud- akademiske programmer på skole-tid.58 AAFP støtter også finansiering af tilskud, stipendier og andre midler til økonomisk støtte til lavindkomststuderende.
• Bygget miljø: AAFP støtter forbedringer af det byggede miljø , såsom at designe gangbare kvarterer, komplette gader og zoneinddeling for blandet brug som et middel til at forbedre samfundets sundhed.59 AAFP støtter også retfærdige forbedringer af det byggede miljø med særlig vægt på dårligt stillede samfund og samfundets input til disse beslutninger sikre, at nuværende beboere ikke er fordrevet eller på anden måde påvirkes negativt.60
• Hjemmebesøgsprogrammer i graviditet og tidlig barndom: AAFP støtter hjemmebesøg pro gram under graviditet og tidlig barndom, hvor uddannede fagfolk besøger familier og giver information og træning om sundhed, udvikling og pleje af børn. Disse programmer tilbyder familier de nødvendige ressourcer og færdigheder til at opdrage børn, der er fysisk, socialt og følelsesmæssigt sunde og klar til at lære.61
• Alternative betalingsmodeller: AAFP understøtter alternative betalingsmodeller, der sikrer, at SDoH er korrekt behandlet for i betalings- og målingsdesignet, så praksis har tilstrækkelig støtte til at forbedre kvaliteten og resultaterne for alle patienter, eliminere sundhedsforskelle og reducere omkostningerne for sundhedssystemet.35
• Medicinsk uddannelse: AAFP støtter uddannelse om SDoH og deres indvirkning på ulighed i sundheden, der skal integreres i alle niveauer af medicinsk uddannelse. Læger skal være vidende om virkningen af SDoH og have evnen til at arbejde med patienterne for at adressere SDoH ved at skræddersy behandlingen til at tackle patientens barrierer for bedre helbred.62

Konklusion

Sociale sundhedsdeterminanter har en væsentlig indvirkning på mange amerikaners sundhed og er en vigtig drivkraft for uligheder i sundheden. Familielæger har en vigtig rolle i at tackle både opstrøms og nedstrøms SDoH og reducere uligheder på sundhedsområdet ved at tilbyde højkvalitets sundhedspleje til dårligt stillede og fortaler for at hæve sundhedsforskellene blandt offentligheden og politikere. AAFP opfordrer sine medlemmer til at arbejde sammen med deres praksishold og medlemmer af samfundet for at adressere SDoH og opfordrer regeringer, sundhedssystemer og folkesundhedsorganisationer til at udvikle politikker og praksis, der adresserer SDoH for at hjælpe med at reducere uligheder i sundheden.

1. American Academy of Family Physicians. Sociale determinanter for sundhedspolitikken. Adgang til 14. januar 2019.

2. Booske BC, Athens JK, Kindig DA, Park H, Remington PL. County sundhedsrangeringer arbejdspapir. Forskellige perspektiver til tildeling af vægte til sundhedsdeterminanter. Adgang til 14. januar 2019.

3. County Health Rankings og køreplaner. Udforsk sundhedsranglister. . Adgang til 14. januar 2019.

4. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Sociale forhold som grundlæggende årsager til sundhedsmæssige uligheder: teori, beviser og politiske implikationer. J Health Soc Behav. 2010; 51 Suppl: S28-S40.

5. Link BG, Phelan J. Sociale forhold som grundlæggende årsager til sygdom. J Health Soc Behav. 1995; Spec-nr. (1995): 80-94.

6. Nationale akademier for videnskab, teknik og medicin. Fællesskaber i aktion: veje til sundhedslighed (2017). Adgang til 14. januar 2019.

7. Woodward A. Hvorfor mindske uligheder på sundhedsområdet? J Epidemiol Community Health. 2000; 54 (12): 923-929.

8. Verdens Sundhedsorganisation. En konceptuel ramme for handling på de sociale determinanter for sundhed. Adgang til 14. januar 2019.

9. Braveman P. En ny definition af sundhedsmæssig retfærdighed til at styre fremtidig indsats og måle fremskridt. Sundhedsanliggender. Adgang til 14. januar 2019.

10. Center for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. NCHHSTP sociale determinanter for sundhed. Definitioner. Adgang til 14. januar 2019.12.

11. Berkman LF, Kawachi I, red. Social epidemiologi. New York, NY: Oxford University Press; 2000.

12. Oakes JM, Kaufman JS, red. Metoder inden for social epidemiologi. San Francisco, Californien: Wiley; 2006.

14. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Faktiske dødsårsager i USA, 2000. JAMA. 2004; 291 (10): 1238-1245.

15. Miech R, Pampel F, Kim J, Rogers RG. Den vedvarende sammenhæng mellem uddannelse og dødelighed: Rollen ved at udvide og indsnævre forskellene. Am Sociol Rev. 2011; 76 (6): 913-934.

16. López DB, Loehrer AP, Chang DC. Indkomstulighedens indvirkning på nationens sundhed. J Am Coll Surg. 2016; 223 (4): 587-594.

17. Kim D. Forbindelserne mellem amerikanske statslige og lokale sociale udgifter, indkomstulighed og individuel årsagsspecifik dødelighed: den nationale longitudinale dødelighedsundersøgelse. Forrige med. 2016; 84: 62-68.

19. Mathews TJ, Macdorman MF, Thoma ME. Spædbørnedødelighedsstatistikker fra 2013-perioden forbundne fødsels- / spædbørnsdatasæt. Nationale vitale statistiske rapporter. Bind 64, nummer 9. Adgang til 15. januar 2019.

20. Smith IZ, Bentley-Edwards KL, El-Amin S, Darity W. Kæmper ved fødslen: udryddelse af den sort-hvide spædbarnsdødelighedskløft. Duke University “Samuel DuBois Cook Center for Social Equity and Insight Center for Community Economic Development. Adgang til 15. januar 2019.

21. Cochran SD, Mays VM. Seksuel orientering og dødelighed blandt amerikanske mænd i alderen 17 til 59 år: resultater fra den nationale sundheds- og ernæringsundersøgelse III. Am J Public Health. 2011; 101 (6): 1133-1138.

22. Jackson CL, Agénor M, Johnson DA, Austin SB , Kawachi I. Seksuel orientering identitetsforskelle i sundhedsadfærd, resultater og tjenester, der anvendes blandt mænd og kvinder i USA: en tværsnitsundersøgelse. BMC Public Health. 2016; 16 (1): 1-11.

23. Udvalg om lesbiske, homoseksuelle, biseksuelle og transseksuelle sundhedsspørgsmål og forskningshuller og muligheder. Sundheden for lesbiske, homoseksuelle, biseksuelle og transseksuelle: at skabe et fundament for bedre forståelse. Press. Adgang til 16. januar 2019.

25. Robert Wood Johnson Foundation. Kortlægning af forventet levealder. Kort afstand ces til store huller i sundheden. Adgang til 16. januar 2019.

26. Smith M, Hosking J, Woodward A, et al. Systematisk litteraturgennemgang af indvirkede miljøpåvirkninger på fysisk aktivitet og aktiv transport – en opdatering og nye fund om sundhedslighed. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017; 14 (1): 1-27.

27. Folkesundhedsramme til reduktion af uligheder på sundhedsområdet. Anvendes med tilladelse fra Bay Area Regional Health Inequities Initiative (BARHII). Adgang til 13. oktober 2020.

30. Marmot M, Wilkinson RG. Sociale sundhedsdeterminanter. Bind 6. Oxford: Oxford University Press; 2005.

31. Krieger N. Udførelsesform: en konceptuel ordliste til epidemiologi. J Epidemiol Community Health. 2005; 59 (5): 350-355.

32. Mcewen BS, Gianaros PJ. Hjernens centrale rolle i stress og tilpasning: links til socioøkonomisk status, sundhed og sygdom. Ann N Y Acad Sci. 2010; 1186: 190-222.

33. McEwen BS. Beskyttende og skadelige virkninger af stressmæglere: hjernens centrale rolle. Dialoger Clin Neurosci. 2006; 8 (4): 367-381.

34. Geronimus AT, Hicken M, Keene D, Bound J. “Weathering” og aldersmønstre for allostatisk belastningsscore blandt sorte og hvide i USA. Am J Public Health. 2006; 96 (5): 826-833.

35. American Academy of Family Physicians. Fremme af sundhedsmæssig retfærdighed: principper for at behandle de sociale determinanter for sundhed i alternative betalingsmodeller. Adgang til 16. januar 2019.

36. Desalvo KB, Wang YC Harris A, Auerbach J, Koo D, O’Carroll P. Folkesundhed 3.0: en opfordring til handling for folkesundhed for at imødekomme udfordringerne i det 21. århundrede. Prev Chronic Dis. 2017; 14: 170017.

37. Grumbach K, Hart LG, Mertz E, Coffman J, Palazzo L. Hvem tager sig af dårligt stillede? En sammenligning af primærplejelæger og ikke-medicinske klinikere i Californien og Washington. Ann Fam Med. 2003; 1 (2): 97-104.

38. American Academy of Family Physicians. Health care is a right. Adgang til 16. januar 2019.

39. American Academy of Family Physicians. Health care. Adgang til 16. januar 2019.

40. American Academy of Family Physicians. Medicinsk underbetjent. Adgang til 16. januar 2019.

41. Rudolph L, Caplan J, Ben-Moshe K, Dillon L. Sundhed i alle politikker. En guide til statslige og lokale myndigheder. American Public Health Association. Institut for Folkesundhed. Adgang til 22. januar 2019.

42. Azetsop J, Joy TR.Adgang til nærende mad, socioøkonomisk individualisme og folkesundhedsetik i USA: en fælles god tilgang. Philos etik Humanit Med. 2013; 8: 16.

43. Coleman-Jensen A, Rabbitt MP, Gregory CA, Singh A. Husholdnings fødevaresikkerhed i USA i 2015. Economc Research Service. USA’s Department of Agriculture. Adgang til 22. januar 2019.

44. American Academy of Family Physicians. Fattigdom og sundhed – familiemedicinsk perspektiv (positionspapir). Adgang til 22. januar 2019.

45. Humør C, Jonsson JO. De sociale konsekvenser af fattigdom: en empirisk test af længdedata. Soc Indic Res. 2016; 127: 633-652.

46. US Census Bureau. Fattigdomsgrænser. Adgang til 22. januar 2019.

47. US Census Bureau. QuickFacts USA. Adgang til 22. januar 2019.

48. Adler NE, Cutler DM, Fielding JE, et al. Løsning af sociale determinanter for sundheds- og sundhedsforskelle. Perspektiver. Ekspertstemmer inden for sundhed & sundhedspleje. National Academy of Medicine. Adgang til 22. januar 2019.

49. Trisi D. Økonomiske sikkerhedsprogrammer skar povery næsten halvt i løbet af de sidste 50 år, viser nye data. Tallene fremhæver programmernes “effektivitet. Center for budget- og politikprioriteter. Adgang til 22. januar 2019.

50. HUD-udveksling. Boliger Først i permanent understøttende boligundervisning. US Department of Housing and Urban Development. Adgang til 22. januar , 2019.

51. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. En protokol til forbedring af behandlingen. Adfærdsmæssige sundhedstjenester til mennesker, der er hjemløse. Center for stofmisbrugsbehandling. US Department of Health and Human Services. Adgang til januar 22, 2019.

52. American Academy of Family Physicians. Diskrimination, patient. Adgang til 22. januar 2019.

53. Zajacova A, Lawrence EM. Forholdet mellem uddannelse og sundhed : reducere forskelle gennem en kontekstuel tilgang.Annu Rev Public Health. 2018; 39: 273-289.

54. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Forskelle i forventet levealder på grund af race og uddannelsesforskelle udvides, og mange indhenter muligvis ikke. Health Aff. 2012; 31 (8): 1803-1813.

55. Baker B, Farrie D, Johnson M, Luhm T, Sciarra DG. Er skolefinansiering retfærdig? Et nationalt rapportkort. Center for uddannelsesret. Rutgers Graduate School of Education. Adgang til 23. januar 2019.

56. Community Task Force for forebyggende tjenester. Anbefaling til centerbaseret tidlig barndomsuddannelse for at fremme sundhedslighed. J Public Heal Manag Pract. 2016; 22 (5): E9-E10.

57. Community Task Force for forebyggende tjenester. Anbefaling til heldags børnehave for børn af familier med lav indkomst og race / etnisk mindretal. Am J Prev Med. 2014; 46 (3): 324-326.

59. National Center for Environmental Health. Indvirkningen af det byggede miljø på sundheden. Center for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Afdeling for akutte og miljømæssige sundhedsydelser. Adgang til 23. januar 2019.

60. Northridge ME, Freeman L. Byplanlægning og sundhedslighed. J Urban Health. 2011; 88 (3): 582-597.

61. Task Force on Community Preventive Services. Anbefalinger til at reducere vold gennem hjemmebesøg i den tidlige barndom, terapeutisk plejehjem og skydevåbenlove. Am J Prev Med. 2005; 28 (2 Suppl 1): 6-10.

62. Siegel J, Coleman DL, James T. Integrering af sociale determinanter for sundhed i kandidatuddannelse 1.

63. American Academy of Family Physicians. Sociale determinanter for sundhedspolitikken. Adgang til 14. januar 2019.

(2019 April BOD)