Fra en klinikers perspektiv af flittig diagnose og korrekt behandling kan bakteriel vaginose være den mest uskyldigt ignorerede og forkert styrede vaginale infektion Diagnose involverer overvejelse af mikrobiologiske, cytologiske, kliniske og kemiske faktorer. Den mest følsomme kemiske parameter (unormalt forhøjet pH) betragtes aldrig af 95 procent af sundhedspersonalet. I modsætning til andre typer vaginitis er simpel mikroskopisk genkendelse af et unikt patogen bekræfter ikke bakteriel vaginoseinfektion.

Ingen ved, hvad der forårsager den virtuelle forvisning af Lactobacillus acidophilus fra vagina og overvægt af en forskelligartet blanding af opportunistiske mikroorganismer i vagina. Fordi den ægte etiologi af bakteriel vaginose forbliver ukendt, terapeutiske midler er ikke universelt effektive. Som en konsekvens af upræcis ely-rettet behandling (dvs. behandling af ekspression af bakteriel vaginose og ikke den nøjagtige årsag), er gentagelsen af bakteriel vaginose-infektion overordentlig almindelig.

Alligevel viser data fra undersøgelser af gravide kvinder med bakteriel vaginose væsentlig dobbelt eller større øget risiko for alvorlige komplikationer, herunder for tidlig fødsel, spædbørn med lav fødselsvægt, for tidlig brud på membranerne, fostervandsinfektion, chorioamnionitis og end-kejsersnit og postpartum endometritis. Selvom bakteriel vaginose har vist sig at være en uafhængig risikofaktor for disse komplikationer, betragter mange sundhedspersonale stadig bakteriel vaginose mere som en gener end en ægte føtal-maternel trussel. Selvom bredt formidlet uddannelsesindsats bør rette op på misforståelser med hensyn til graviditetsudfald og bakteriel vaginose, er mange andre kritiske spørgsmål vedrørende dette emne ubesvarede. Skal asymptomatiske gravide kvinder med bakteriel vaginose behandles? Er der en rolle til screening af gravide kvinder for bakteriel vaginose? Hvilke antibiotika reducerer effektivt risikoen for graviditetsrelaterede komplikationer af bakteriel vaginose?

Det er klart, at en afslappet tilgang til gravide kvinder med symptomer eller kliniske tegn på bakteriel vaginose synes uberettiget. Symptomatiske gravide kvinder med bekræftet bakteriel vaginose skal behandles.1 Uanset om asymptomatiske gravide kvinder fortjener og vil have gavn af, er terapi mindre veldefineret. Mere end halvdelen af alle kvinder med bakteriel vaginose har ingen symptomer på det nedre kønsorgan; ikke desto mindre er de stadig plaget. Man kan let argumentere for, at behandling skal implementeres for gravide på grund af den øgede sandsynlighed for alvorlige komplikationer, uanset fraværet af symptomer.

Flere forskere har vist, at behandling af bakteriel vaginose hos gravide kvinder reducerer frekvensen af for tidlig fødsel.2,3 Hauth og kolleger2 viste, at gravide kvinder, der havde bakteriel vaginose og en øget risiko for for tidlig fødsel (tidligere historie med for tidlig fødsel eller lav prægravid vægt på mindre end 50 kg), og som fik metronidazol (Flagyl) og erythromycin-terapi, havde signifikant reduceret for tidlig fødsel sammenlignet med kvinder, der fik placebo (39 procent versus 57 procent). Morales og kolleger3 demonstrerede, at oral metronidazolbehandling reducerede antallet af for tidlige fødsler for gravide kvinder med bakteriel vaginose og en tidligere historie med for tidlig fødsel sammenlignet med kvinder, der fik placebo (18 procent versus 39 procent).

Af særlig betydning er det faktum, at begge disse undersøgelser2,3 udviste terapeutisk virkning for kun gravide kvinder, der anses for at have høj risiko for for tidlig fødsel. Det forstås ikke klart, om gravide kvinder med lav risiko uden underliggende øgede risikofaktorer for for tidlig fødsel også vil have gavn af behandling af bakteriel vaginose. Tilsvarende er påstande om fordel ved behandling af asymptomatiske gravide kvinder med bakteriel vaginose ikke blevet underbygget korrekt. Nylige retningslinjer fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anbefaler behandling af asymptomatiske højrisikogravide kvinder med bakteriel vaginose.4 Det kan også være forsigtigt at behandle symptomatiske gravide kvinder med lav risiko med bakteriel vaginose for at eliminere deres symptomer.4

Effektiviteten af screening af patienter til forebyggelse af potentielt alvorlige følgevirkninger afhænger af forekomsten af tilstanden i befolkningen i fare, let tilgængelige og nøjagtige diagnostiske tests, konsekvenser af den ubehandlede tilstand, effektiv terapi og den samlede omkostningseffektivitet af sådan intervention.Til støtte for screening af gravide kvinder for bakteriel vaginose er følgende faktorer: tilstanden er meget almindelig (en prævalensrate på op til 30 procent); rimeligt pålidelige tests er tilgængelige; de potentielle konsekvenser af ikke at behandle bakteriel vaginose er alvorlige for moderen og fosteret; og moderat effektiv terapi er tilgængelig. Mens disse faktorer styrker screening, findes der mange spørgsmål vedrørende screening af gravide kvinder for bakteriel vaginose.

Hvis screening er udført, hvornår skal den udføres, andet eller tredje trimester?

Det ser ud til, at infektion med bakteriel vaginose i tidlig graviditet (andet trimester) udgør en større risiko for komplikationer end infektion med bakteriel vaginose i slutningen af graviditeten.5 En positiv test for bakteriel vaginose tidligt i graviditeten kan dog være en dårlig forudsigelse for udviklingen af for tidlig fødsel, for tidlig fødsel og for tidligt brud på membranerne (positive forudsigelige værdier: 4 procent til 11 procent). 6 Baseret på øget risiko anbefaler de nuværende CDC-retningslinjer screening tidligt i anden trimester.4

Skal alle gravide være screenet, eller kun kvinder, der anses for at have øget risiko for føtal-moderens komplikationer?

Mens behandling af højrisikogravide kvinder med bakteriel vaginose reducerer risikoen for føtal-moderens komplikationer, 2,3 der foreligger ingen data til sammenligning af resultaterne af bakteriel vaginose-behandling for både kvinder med lav risiko og kvinder med høj risiko for føtal-maternelle komplikationer. Derfor er det i øjeblikket kun kvinder, der er fast besluttet på at have høj risiko for for tidlig fødsel, skal betragtes som kandidater til screening for bakteriel vaginose.1,4

Hvordan skal screening udføres – ved hjælp af enkel klinisk evaluering og Amsel’s kriterier, Gramplet, gas-væskekromatografi (GLC) eller fibronectinassay?

Screening efter Amsel’s kriterier (tre af fire fund: pH på mere end 4,5, aminluft ved tilsætning af KOH, tilstedeværelse af ledeceller, adhærent off-white vaginal udflåd) er let tilgængelig for alle klinikere, men er også den mindst nøjagtige metode til diagnosticering af bakteriel vaginose. De andre tests er betydeligt dyrere og er ikke let tilgængelige, men de giver en mere nøjagtig diagnose eller vurdering af øget risiko for potentielle komplikationer. Hvorvidt screening ville være omkostningseffektiv er kontroversiel, 7,8 fordi data baseret på resultater fra randomiserede kontrollerede screeningsforsøg ikke er tilgængelige. Retningslinjer for screening kan udvikle sig fra BV / TV-forsøg sponsoreret af National Institutes of Health, men de første data vil først være tilgængelige i 1999. Som sådan anbefaler ingen retningslinjer i øjeblikket universel screening af gravide kvinder for bakteriel vaginose.

Nogle begrænsede data er tilgængelige for at hjælpe klinikere i udvælgelsen af antibiotika til bakteriel vaginose hos gravide kvinder. Topisk clindamycin vaginal creme er ineffektiv til at reducere antallet af for tidlig fødsel.9,10 Faktisk øger sådan behandling faktisk tilstedeværelsen af vaginal Escherichia coli, en organisme, der vides at øge risikoen for for tidlig fødsel. Topisk metronidazolgel (Metrogel) er ikke blevet vurderet i forbindelse med bakteriel vaginose under graviditet. Aktuelle antibiotika udrydder normalt lokal bakteriel vaginoseinfektion, men reducerer ikke for tidlige følgevirkninger på grund af manglende adgang til de øvre kønsorganer. Derfor er det sandsynligvis nødvendigt med systemiske antibiotika for tilstrækkeligt at reducere risikoen for graviditetsrelaterede komplikationer.

Oral metronidazol og metronidazol kombineret med erythromycin har vist sig at reducere graviditetskomplikationer forbundet med bakteriel vaginose.2,11 Men fordi metronidazol brug er kontraindiceret i første trimester, kun kvinder i midten til sen graviditet skal behandles med lægemidlet. Alternativt kan oral clindamycin (Cleocin) anvendes, men der er begrænsede data tilgængelige om dets anvendelse, især i forbindelse med behandling af kvinder uden en nuværende eller tidligere historie med graviditetsrelaterede komplikationer. En test af kurevaluering en måned efter behandling af bakteriel vaginose kan være gavnlig, fordi behandlingssvigt er almindelig.4,13

Sammenfattende bør kvinder med bakteriel vaginose under graviditet vurderes aggressivt og behandles effektivt. Dette gælder især for kvinder, der anses for at have høj risiko for graviditetsrelaterede komplikationer. Asymptomatiske gravide kvinder med bakteriel vaginose kan også have gavn af behandlingen. Systemiske antibiotika ser ud til at give både effektiv behandling af bakteriel vaginose og minimering af graviditetsrelaterede komplikationer.

Universal screening af gravide kvinder for bakteriel vaginose anbefales ikke i øjeblikket, men kvinder med høj risiko for for tidlig fødsel kan have gavn af tidlig anden trimester screening for bakteriel vaginose. Afslappet klinisk anerkendelse af bakteriel vaginose hos asymptomatiske gravide kvinder bør tilskynde til korrekt diagnose og behandling.Selvom gravide kvinder med bakteriel vaginose åbenbart har en øget risiko for graviditetsrelaterede komplikationer, er det ukendt, om terapeutisk intervention nedsætter frekvensen af specifikke føtal-maternelle problemer for alle gravide kvinder. Evidensbaserede retningslinjer for korrekt håndtering af gravide kvinder med bakteriel vaginose afventer resultaterne af kliniske forsøg, der i øjeblikket udføres.