Perforering af duodenalsår er en almindelig kirurgisk nødsituation i vores del af verden. Den samlede rapporterede dødelighed varierer mellem 1,3 og næsten 20% i forskellige serier, og nylige undersøgelser har vist, at den er omkring 10%. Faktorer som stigende alder, samtidig sygdom, præoperativt chok, perforationsstørrelse, forsinkelse i præsentation og operation er alle defineret af forskellige forfattere som risikofaktorer for dødelighed i en sådan situation. Selvom størrelsen på en perforering er et vigtigt mål for at bestemme resultatet, kunne en gennemgang af litteraturen ikke afsløre, enhver accepteret definition af enten små eller kæmpe perforeringer af duodenale sår. Vi kunne heller ikke støde på nogen specifikke anbefalinger vedrørende håndtering af kæmpe / store perforeringer, der siges at være “vanskelige” at håndtere og anekdotisk har været forbundet med høje lækager og dødelighed. Dette er i modsætning til den godt accepterede og dokumenterede definition af kæmpe sår i tolvfingertarmen (mere end 2 cm i størrelse), som måske eller måske ikke perforerer, men normalt betragtes som en indikation for endelig, elektiv såroperation.

Almindeligvis er perforeringer i duodenalsår mindre end 1 cm i største diameter og kan således lukkes ved omentopexy. Vores erfaring ser ud til at validere dette, og denne delmængde af “små” perforeringer ser ud til at have det bedste resultat. Det er perforeringerne, der er større, der har været årsagen til meget forvirring i deres definition og styring. Størrelsen af sådanne “kæmpe” perforeringer i størrelse er vilkårligt blevet defineret af forskellige forfattere som større end 0,5 cm, 1 cm eller 2,5 cm i største diameter, men vi kunne ikke afdække nogen specifik størrelse i tilgængelig engelsk sproglitteratur, ud over hvilken vi skulle mærke disse perforeringer som “kæmpe”. Disse perforeringer betragtes som særligt farlige på grund af det omfattende tab af duodenalt væv og omgivende vævsinflammation, som siges at udelukke simpel lukning ved hjælp af omentalplaster, hvilket ofte resulterer i postoperativ lækage eller gastrisk udløbsobstruktion. Tendensen til lækage kan yderligere forværres af det høje intraluminale tryk, ekstrudering af den tolvfingertarmslimhinde gennem lukningen og autodig fordøjelse af bugspytkirtlenzymerne og galde og derved yderligere kompromitterer en allerede syg patient.

Vores data synes at antyde, at duodenale perforeringer baseret på størrelsen kan klassificeres i tre hovedgrupper (1) små perforeringer, der er mindre end 1 cm i størrelse og har det bedste resultat; (2) store perforeringer, der har en størrelse mellem 1 cm og 3 cm; og (3) kæmpe perforeringer, der overstiger 3 cm størrelse. Brugen af ordet “kæmpe” til perforering i duodenal bør begrænses til så store defekter, hvor omentopexy kan betragtes som usikre, og andre muligheder kan anses for at være nødvendige.

I mangel af nogen specifik definition og retningslinjer for styring af sådanne store / kæmpe perforeringer i litteraturen, har forskellige forfattere anbefalet forskellige kirurgiske muligheder fra tid til anden, baseret på deres erfaring og forskning. Disse har inkluderet resektion af den perforerede bærende tolvfingertarm og gastrisk antrum i form af en delvis gastrektomi med rekonstruktion som enten en Billroth I eller II anastomose eller den mere morbide procedure med gastrisk afbrydelse, hvor vagektomi, antrektomi, gastrostomi, lateral duodenostomi og fodring af jejunostomi udføres med gendannelse af tarmkontinuitet elektrisk efter 4 ugers udledning. Andre har anbefalet omdannelse af perforeringen til en pyloroplastik eller lukning af perforeringen ved hjælp af en serosal plaster eller en pedicled graft af jejunum, eller brugen af et gratis omental stik til at patchere defekten og endda suturering af omentum til det nasogastriske rør. Proksimal gastrojejunostomi og / eller vagotomi kan tilsættes til disse procedurer for at tilvejebringe omledning og en endelig syrereducerende procedure. Som det kan forstås, forlænger hver af disse procedurer ikke kun driftstiden, men kræver også et niveau af kirurgisk ekspertise, som muligvis ikke er tilgængelig i nødsituationer. Derudover har hver af disse procedurer sin egen sygelighed, der kan tilføje sig markant for at ændre det endelige resultat af patienten, og vigtigere, ingen af dem er immun over for risikoen for lækage i den postoperative periode, hvilket har været den største bekymring mod at udføre den omentale patch i større perforeringer.

Resultaterne af omentopexy i små og store perforeringer i denne serie giver statistisk lignende resultater. Lækagehastighederne og dødeligheden af de to grupper efter omentopexy forbliver sammenlignelige, hvilket antyder, at dette kan betragtes som den valgte procedure i alle perforeringer op til en størrelse på 3 cm.Proceduren er enkel og let at mestre og undgår udførelsen af en større resektion hos en patient, der allerede er kompromitteret. Faktisk rapporterede Sharma et al også succesen med det omentale stik i perforeringer af duodenalsår mere end 2,5 cm i størrelse; kun de foretrak at bruge en gratis graft af omentumet frem for en pedicled. Vi føler, at mobilisering af omentum på dets pedikel fra tyktarmen og placering af suturer i det normale tolvfingertarm væk fra perforeringen gør udførelsen af omentalplaster sikker selv i nærværelse af perforeringer i stor størrelse.

I I den nuværende serie blev kun 2 tilfælde defineret som “kæmpe” i henhold til den størrelse (mere end 3 cm), som vi har defineret – den ene gennemgik antrektomi og Billroth II-rekonstruktion, den anden en jejunal serosal plaster. Den første patient (antrektomi) bukkede under for den igangværende septikæmi den allerførste postoperative dag, men den anden patient overlevede. Dette er gruppen af patienter med virkelig gigantiske perforeringer, der skal analyseres yderligere for at bestemme det bedste handlingsforløb, dvs. resektional versus ikke-resektionskirurgi. Imidlertid tillod det færre antal patienter i denne gruppe os ikke at nå nogen konkret konklusion med hensyn til deres ideelle ledelse. Yderligere undersøgelse er nødvendig for at optimere vores indsats over for denne målgruppe.