Abstrakt

Vi indsamlede prospektivt kliniske, laboratorie- og radiografiske data vedrørende samfundserhvervet human metapneumovirus (hMPV ) infektion hos på hinanden følgende voksne indlagt med lungebetændelse. hMPV-infektion blev diagnosticeret ved hjælp af meget nøjagtig reverse-transkription-polymerasekædereaktionsanalyse af nasopharyngeal prøver. Otte (4%) af 193 patienter havde hMPV-RNA til stede, alle påvist i influenzasæsonen. hMPV er en vigtig årsag til lungebetændelse hos voksne.

Human metapneumovirus (hMPV) er en nyligt beskrevet respiratorisk virus. De fleste beskrivelser af de kliniske egenskaber ved hMPV-infektion har fokuseret på børn, selvom billedet hos voksne langsomt kommer frem. hMPV menes at forårsage et sygdomsspektrum hos voksne, der spænder fra øvre luftvejssygdom til samfund erhvervet lungebetændelse (CAP).

Præsentationen af CAP på grund af hMPV hos voksne er ikke blevet karakteriseret godt, og forekomsten kan undervurderes. Vi foretog en prospektiv etiologisk undersøgelse for bedre at beskrive de kliniske, radiografiske og laboratorieegenskaber og resultaterne af hMPV hos på hinanden følgende voksne indlagt med CAP.

Metoder. Fra august 2004 til marts 2006 blev 300 på hinanden følgende patienter med samtykke indgået i en prospektiv undersøgelse for at bestemme etiologien for CAP. Undersøgelsen omfattede patienter, der var > 17 år, og som var blevet indlagt på grund af CAP på alle sygehusene i Edmonton, Canada. Vi udelukkede patienter, der var gravide, som var nedsat immunforsvar (på grund af modtagelse af > 10 mg prednison / dag i > 1 måned, modtagelse af andre immunsuppressive midler eller HIV-infektion med CD4-celletal på < 250 celler / µL), eller som havde tuberkulose eller cystisk fibrose. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke, og Health Research Ethics Board fra University of Alberta godkendte undersøgelsen.

Lungebetændelse blev defineret som en akut luftvejssygdom med ⩾ 2 af følgende symptomer eller tegn: hoste, produktiv hoste, feber, kulderystelser, dyspnø, pleuritisk brystsmerter, knitrende eller bronkial vejrtrækning derudover kræves en uigennemsigtighed eller infiltration i røntgenbillede af brystet fortolket som lungebetændelse af en radiolog. Symptoms sværhedsgrad blev klassificeret på en 6-punkts skala fra 0 (intet symptom) til 5 (meget alvorligt symptom) som beskrevet andetsteds. For at karakterisere sværhedsgraden af selve lungebetændelsen beregnede vi lungebetændelsesindekset ved hjælp af metoderne fra Fine et al. .

Vi indsamlede rutineprøver af blod og sputum og nasopharyngeal vatpinde til hver patient i henhold til en undersøgelsesprotokol. Nasopharyngeal vatpinde indsendt til påvisning af virale patogener havde først rutinemæssige virale tests udført i henhold til laboratorietestalgoritmer, herunder direkte fluorescerende antistof-tests for respiratorisk syncytial virus, parainfluenzavirus og influenzavirus type A og B (Imagen; DakoCytomation) hurtige respiratoriske viruspladekulturer; og traditionelle virale kulturer. Ud over rutinemæssige mikrobiologiske og virologiske undersøgelser blev der udført udvidet test af nasopharyngeal prøver for en række respiratoriske patogener ved hjælp af nukleinsyreamplifikationsteknikker ved anvendelse af ekstraktions- og amplifikationsmetoder beskrevet tidligere. Kort fortalt blev total nukleinsyreekstraktion (DNA og RNA) foretaget fra 200 µl nasopharyngeal vatpindemateriale til et elueringsvolumen på 100 µL med 5 µl elueret nukleinsyre anvendt i hver amplifikation. Nukleinsyreamplifikationsteknikker inkluderede en RT-PCR designet til at amplificere og detektere alle slægter og underlinier af hMPV samt følsomme og specifikke analyser for influenza A-virus, influenza B-virus, respiratorisk syncytialvirus, parainfluenzavirus 1–4, adenovirus, rhinovirus, enterovirus, coronavirus (OC43, 229E og NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Legionella pneumophila. Vi inkluderede alle patienter med et RT-PCR-resultat positivt for hMPV i vores analyse. Detektionsgrænsen for hMPV RT-PCR er < 100 kopier input for alle hMPV-linier uden rapporteret krydsreaktion med andre almindelige respiratoriske patogener (dvs. 100% specificitet).

Resultater. I alt 300 patienter blev indskrevet i undersøgelsen, og 193 havde indsamlet evaluerbare nasopharyngeal prøver; denne sidstnævnte gruppe er vores sidste undersøgelsesprøve. Samlet set havde 9 patienter bevis for hMPV-RNA påvist i den nasopharyngeale podning; 1 havde tegn på coinfektion (Streptococcus pneumoniae påvist ved blodkultur) og blev derfor ekskluderet fra analysen. Otte (4%) af 193 patienter fik hMPV-RNA påvist uden tegn på coinfektion med andre mikroorganismer (dvs.ingen dyrkede organismer blev dyrket fra blod eller sputumprøver eller påvist ved nasopharyngeal vatpindeprøve) og blev anset for at have hMPV CAP. Alle tilfælde af hMPV-infektion opstod i perioden december til april.

Karakteristikken for de 8 patienter med CAP på grund af hMPV er opsummeret i tabel 1. Alder varierede fra 31 til 91 år (gennemsnit 62 år ), 5 (63%) ud af 8 patienter var kvinder, og alle patienter havde underliggende hjerte- eller lungesygdom. Halvdelen af patienterne havde svær lungebetændelse (defineret som en lungebetændelsesindeks klasse IV eller V).

Alle patienter med lungebetændelse på grund af hMPV havde hoste, dyspnø og træthed. Hosten blev beskrevet af alle 8 patienter som “alvorlig nok til at kræve hosteundertrykkende midler”, og en produktiv hoste blev beskrevet af 6 patienter; 5 beskrev deres sputum som purulent. Dyspnø blev beskrevet som “mindst det meste af tiden” hos 4 patienter . Syv patienter rapporterede, at deres træthed involverede at være “træt det meste af tiden, kun behageligt i hvile.” Det bemærkes, at kun 1 patient havde myalgi, og kun 1 havde gastrointestinal sygdom.

Kun 1 patient var feber (oral temperatur, > 38 ° C), og gennemsnitstemperaturen for de 8 patienter var 37,6 ° C (interval, 36,2 ° C – 40,4 ° C). Den gennemsnitlige åndedrætsfrekvens var 25 vejrtrækninger / min (interval, 20-36 vejrtrækninger / min), men kun 1 patient var takypneisk ( defineret som åndedrætsfrekvens på > 30 vejrtrækninger / min). Ikke desto mindre var de fleste patienter hypoxiske, og kun 2 ud af 8 havde iltmætning i rumluften på > 92%. Den gennemsnitlige pulsfrekvens var 103 slag / min (interval, 73-116 slag / min), og ingen patienter havde et systolisk blodtryk på < 90 mm Hg .

Infiltrater kunne ses i enten øvre (3 patienter), midterste zone (4 patienter) eller nedre lapper (5 patienter) ved optagelse af røntgenbilleder, og hos 50% af patienterne viste røntgenbillederne multilobar abnormiteter. Kun 3 patienter havde bilaterale infiltrater. Lille ensidig pleur al effusioner blev set hos 4 patienter.

Alle patienter modtog empirisk behandling med levofloxacin i overensstemmelse med hospitalernes “lungebetændelseskort”. Den gennemsnitlige opholdstid var 7 dage (rækkevidde, 2–11 dage); ingen patienter krævede intubation, ventilation eller indlæggelse på intensivafdelingen, og ingen patienter døde.

Diskussion. I denne prospektive kohortestudie fandt vi, at hMPV tegnede sig for 4% af alle tilfælde af CAP, og det var mere udbredt i vintermånederne (den sædvanlige top af influenzaaktivitet) og havde en tendens til at påvirke ældre patienter med hjerte-lunge-lidelser. Vi har vist, at forekomsten af hMPV-lungebetændelse svarede til den tidligere rapporterede 4,4% prævalens af respiratorisk syncytialvirus lungebetændelse hos voksne. Vores fund er i overensstemmelse med Hamelin et al. , der rapporterede, at forekomsten af hMPV-infektion blandt patienter med CAP eller kronisk obstruktiv lungesygdomsforværring var 4,1%, selvom deres undersøgelsespopulation inkluderede patienter med tegn på coinfektion med andre patogener.

De fremtrædende kliniske træk ved hMPV lungebetændelse i vores prøve inkluderede svær (ofte produktiv) hoste, dyspnø, træthed og fravær af feber, i overensstemmelse med de fleste tidligere caserapporter og små casestudier af hMPV-infektion hos voksne. I modsætning hertil har Hamelin et al. beskrev feber som et vigtigt tegn blandt patienter med CAP på grund af hMPV (husk igen, at de inkluderede patienter med potentielle coinficerende patogener, såsom S. pneumoniae og influenzavirus). I vores serie af patienter uden påviselig coinfektion syntes hMPV-lungebetændelse at kunne skelnes fra influenza på grund af fravær af feber, myalgi og gastrointestinale symptomer – symptomer, som tidligere litteratur antyder, skulle spille en fremtrædende rolle i influenza. Hvis denne observation viser sig at være replikeret, når den undersøges i en større kohorte, kan tidligere anerkendelse af CAP på grund af hMPV hjælpe med at undgå brug af unødvendige empiriske antivirale stoffer.

Resultatet af CAP på grund af hMPV i denne undersøgelse var godt; ingen patienter døde eller krævede indlæggelse på en intensivafdeling. I modsætning hertil har hMPV-infektion i immunkompromitterede værter været forbundet med signifikant sygelighed og dødelighed. En diagnose af hMPV-infektion kan have vigtige implikationer for infektionskontrol, fordi hospitaler vil undgå at placere patienter med kendt CAP på grund af hMPV hos dem, der er immunkompromitterede. Dette er tysk, i betragtning af nylige rapporter om hMPV som årsag til udbrud af luftvejsinfektion i skoler, langvarige plejefaciliteter og assisterede plejecentre.

Styrkerne ved denne undersøgelse inkluderer dens potentielle og omfattende data indsamlet fra en kohorte af på hinanden følgende patienter, der har behov for indlæggelse på hospitalet. Vores stikprøvestørrelse udelukker meningsfulde statistiske sammenligninger med resten af undersøgelseskohorten. vores hensigt var imidlertid at beskrive den kliniske enhed og ikke sammenligne dens præsentation med lungebetændelser på grund af andre etiologier. Begrænsninger inkluderer det faktum, at patienter blev rekrutteret fra kun 5 hospitaler og muligheden for falsk-negative og falske positive hMPV-diagnoser, skønt RT-PCR angiveligt har fremragende følsomhed og specificitet, og en nylig publikation af Falsey et al. konkluderede, at asymptomatisk transport af hMPV er yderst usædvanlig. Muligheden eksisterer, at nogle patienter havde bakteriel superinfektion, skønt det faktum, at feber var fraværende, og WBC’er var normale, potentielt afbøder dette. Viral coinfektion var usandsynlig i betragtning af brugen af RT-PCR til at udelukke mange potentielle vira.

Sammenfattende er hMPV en almindelig årsag til lungebetændelse hos voksne, hvilket udgør 4% af alle tilfælde af CAP i vores kohorte. Vi anbefaler rutinemæssig testning af hMPV hos voksne indlagt på hospital med CAP, når det vides, at virussen cirkulerer, fordi tidlig anerkendelse kan hjælpe med at begrænse transmission af hMPV, især til immunkompromitterede værter.

Anerkendelser

Vi takker Carol Mangan, vores forskningssygeplejerske, for hendes uvurderlige bidrag.

Økonomisk støtte. Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) og de canadiske institutter for sundhedsforskning (lønstøtte til S.R.M.); etableringstilskud fra AHFMR til T.J.M.

Potentielle interessekonflikter. Alle forfattere: ingen konflikter.