Hurtig cykling bipolar lidelse: Hvilke terapier er mest effektive?
Patienter med hurtig cykling bipolar lidelse (RCBD) kan være frustrerende at behandle. På trods af voksende forskning og data er viden og effektive terapier begrænsede. Hvordan håndterer du patienter med hurtig cykling, der ikke reagerer robust på lithium-, divalproex- eller carbamazepin-monoterapi? Er kombinationsterapier sandsynligvis mere effektive? Hvor passer lamotrigin ind? Er der en rolle for konventionelle antidepressiva?
Vi vil undersøge disse og relaterede spørgsmål – men de endelige svar er endnu ikke inde. Anerkendelse af RCBD er vigtig, fordi det giver så vanskelige behandlingsudfordringer. Tilgængeligt bevis tyder på, at hurtig cykling som defineret i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. udgave (boks 1), beskriver et klinisk specifikt sygdomsforløb, der muligvis kræver behandlinger, der adskiller sig fra de nuværende anvendte traditionelle lægemiddelterapier til ikke-hurtig cykling bipolar lidelse, især da intet middel ser ud til at tilvejebringe ideel bimodal behandling og profylakse af denne variant af bipolar lidelse.
Boks 1
Hurtig cykling er en specifikator for langsgående sygdomspræsentation, der næsten udelukkende ses i bipolar lidelse og er forbundet med en større sygelighed. Dunner og Fieve1 opfandt oprindeligt udtrykket ved evaluering af kliniske faktorer forbundet med lithiumprofylakse-svigt. Siden den tid er gyldigheden af hurtig cykling som en særskilt kursusmodifikator for bipolar lidelse blevet understøttet af flere undersøgelser, hvilket førte til dets optagelse i den fjerde udgave af Diagnostic and Statistical Manual of the APA (1994).
Ifølge DSM-IV gælder kursusspecifikatoren for hurtig cykling for “mindst 4 episoder af en stemningsforstyrrelse i de foregående 12 måneder, der opfylder kriterierne for en manisk episode, en hypomanisk episode eller en større depressiv episode.” Episoderne skal afgrænses ved en hel eller delvis remission, der varer mindst 2 måneder eller ved at skifte til en stemningstilstand med modsat polaritet.
Tidlige rapporter bemærkede, at patienter, der lider af RCBD, ikke reagerede tilstrækkeligt, når de behandles med lithium.1 Andre observationer viste, at divalproex var mere effektiv i denne patientpopulation, især for sygdommens hypomaniske eller maniske faser.2 Vi håber, at den følgende evaluering af disse og andre lægemiddelterapier vil vise sig nyttige.
Pas på antidepressiva
Mest bekymrende har været hyppigheden og sværhedsgraden af behandlings-ildfaste depressive faser af RCBD, der kan forværres af antidepressiv brug (cyklusinduktion eller acceleration). Den hyppige gentagelse af ildfast depression er faktisk blevet beskrevet som kendetegnende for denne bipolare lidelse .3
Lithium: skalaen vejer op mod det
Selvom en n fremragende stemningsstabilisator for de fleste patienter med bipolar lidelse, lithium monoterapi er mindre end ideel til patienter med hurtigcykling-varianten, især i behandling eller forebyggelse af depressive eller blandede episoder. Effekten af lithium er sandsynligvis nedsat ved samtidig administration af antidepressiv medicin og øges, når det administreres sammen med andre stemningsstabilisatorer.
Den milepælsartikel af Dunner og Fieve, 1, der beskrev en placebokontrolleret, dobbeltblind vedligeholdelse undersøgelse i en generel kohorte på 55 patienter, forsøgt at afklare faktorer forbundet med svigt af lithiumprofylakse ved bipolar lidelse. Hurtige cyklister udgjorde 20% af forsøgspersonerne, og 80% var ikke-hurtige cyklister. Hurtige cyklister var uforholdsmæssigt repræsenteret i gruppen med lithiumfejl. Lithiumfejl omfattede 82% (9 af 11) af hurtige cyklister sammenlignet med 41% (18 af 44) af ikke-hurtige cyklister. Lithiumsvigt blev defineret som (1) hospitalsindlæggelse til, eller (2) behandling af mani eller (3) depression under lithiumterapi eller som humørsymptomer, som, som dokumenteret af klassificeringsskalaer, var tilstrækkelige til at berettige en diagnose af mild depression, hypomani eller mani vedvarende i mindst 2 uger.
Kukopulos et al4 replikerede resultaterne af Dunner og Fieve i en undersøgelse af det langsgående kliniske forløb hos 434 bipolare patienter. Af disse patienter var 50 hurtige cyklister og havde modtaget kontinuerlig lithiumbehandling i mere end et år med god til delvis profylakse på kun 28%. Maj og kolleger5 offentliggjorde en 5-årig prospektiv undersøgelse af lithiumterapi hos 402 patienter med bipolar lidelse og bemærkede fraværet af hurtig cykling hos gode respondenter til lithium, men en incidensrate på 26% hos ikke-responderende på lithium.
Andre efterforskere har rapporteret bedre respons i RCBD.I en udvalgt kohorte af lithium-responsive bipolare I- og II-patienter konkluderede Tondo et al6, at lithiumvedligeholdelse giver slående langsigtede reduktioner i depressiv og manisk sygelighed, mere i hurtig cykling type II-patienter. Denne undersøgelse var imidlertid i en kohorte af lithiumresponderende og ekskluderede patienter, der havde været udsat for antipsykotiske eller antidepressiva i mere end 3 måneder, dem, der var i kronisk krampestillende behandling, og dem med stofmisbrugslidelser.