Tilskyndet af rumbling fra Medicare og private forsikringsselskaber over potentielle ændringer i betalinger, besluttede Gundersen at negle tallene. Under en 18-måneders gennemgang trak en effektivitetsekspert læger og sygeplejersker til at registrere hvert minut af aktivitet og notere instrumenter, ressourcer og anvendte lægemidler. Hospitalet tog den tid, sygeplejerskerne brugte på at trille rundt i videobåndvogne, en uoverensstemmelse mellem de tilgængelige postkirurgiske senge, unødigt dyr knoglecement og forsinkelser med at sende fysioterapeuter for at få patienter i bevægelse.

De faktiske omkostninger? $ 10.550 højst inklusive lægerne. Listeprisen var fem gange det beløb.

Konkurrencemæssige kræfter er ude af whack i sundhedsvæsenet. Hospitaler er ofte uvidende om deres faktiske omkostninger. I stedet for øger de ofte priserne for at nå overskudsmålene. Patienter, især dem med forsikring, kender ofte ikke prisen på en procedure og handler sjældent.

Denne dynamik er en drivkraft i eksplosionen i sundhedsudgifterne i USA, som snart vil nå tæt på 20% af BNP . Amerikanere bruger mere pr. Indbygger på sundhedspleje end nogen anden udviklet nation, selvom de generelt ikke køber mere sundhedspleje. Stigningen i hospitalernes priser har overgået den økonomidækkende inflation i årtier. “Når prisen ikke er tæt knyttet til omkostningerne, er det et tegn på, at markedet ikke er konkurrencedygtigt,” sagde Harvard-økonom Leemore Dafny.

Hospitaler kan beskyttes mod konkurrencen, der tvinger andre brancher til at fjerne omkostninger og skære i priserne. Hospitalslistepriser er et udgangspunkt for forhandling med forsikringsselskaber over, hvad de rent faktisk vil betale, og disse tilbud er fortrolige. Konsolidering har givet hospitaler større prisstyrke på mange markeder ifølge sundhedsøkonomiske forskere.

“At være omkostningseffektiv var ikke bydende nødvendigt i denne type markedsdynamik, ”sagde Derek Haas, administrerende direktør for Avant-garde Health, en sundhedsomkostning og kvalitetsanalyse ytics-firma, der arbejdede med Gundersen.

På kirurgi med knæudskiftning brugte højere hospitaler næsten det dobbelte af det beløb, hospitaler brugte på trods af stort set ens kvalitet og nogenlunde sammenlignelige patienter , viste forskning fra Mr. Haas og Harvard Business School professor Robert Kaplan.

“Det er en standardprocedure”, der ikke varierer meget fra et hospital til et andet, og det bør heller ikke omkostningerne, sagde Kaplan . “Skær det gamle knæ ud og sæt et nyt led i.”

For forbrugerne var de priser, der blev betalt for operationen på nogle hospitaler i USA, mere end det dobbelte af priserne for andre ifølge en analyse af 88 millioner privatforsikrede, der skal offentliggøres i Quarterly Journal of Economics.

Før 2016 manglede Gundersen Lutheran Medical Center, et af Gundersen-systemets seks hospitaler, endda en anslået pris for knæudskiftningskirurgi, som det udfører i gennemsnit mere end 400 gange om året. Hospitalet fastsatte længe sin pris med hjælp fra konsulenter til at være på niveau med andre hospitaler og opretholde den ortopædiske afdeling. Omkostninger tilnærmelsesvis, som dem, der bruges af Medicare til at værdsætte en læges tid, er et udgangspunkt for mange hospitaler.

Projektet med at negle en omkostning blev igangsat i 2013 af Lisa Wied, som derefter overvågede Gundersens ortopædiske afdeling. Hun havde snuble over et initiativ på internettet fra Institute for Healthcare Improvement, en Boston-baseret nonprofitorganisation med sundhedskvalitet for at grave i udgifter til fællesudskiftning på hospitalet. “Det ramte hjemmet,” sagde fru Wied, der tidligere arbejdede inden for fremstillingsindustrien, en branche, der nøje overvåger sine omkostninger.

Ms.Wied sendte en sygeplejerske og en effektivitetsekspert med stopur for at føre patienter ind i eksamenslokaler og kirurgiske suiter. De blandede sig med teknikere, læger og fysioterapeuter og målte brugt tid og brugte forsyninger. Arbejdskraft er den største enkeltstående udgift for hospitaler, og minut-for-minut-regnskabet gav hospitalet et præcist udseende.

I gennemsnit en certificeret sygeplejerskeassistent havde brug for 10 minutter til at indsamle personlige genstande såsom briller eller proteser fra patienter før operationen. En tekniker tog yderligere 20 minutter til at indsætte en IV i patienter, der ventede på operationen. Den tid, der blev brugt på Gundersens operationsstue – de dyreste minutter af en patients hospitalsbesøg – var i gennemsnit 95 til 105 minutter.

De største afsløringer kom efter patienterne forlod kirurgi. Kendra Reynolds, Gundersens ortopædiske instruktør og sygeplejerske Beth Krage så et tidligt kort over resultater, oversået med stormskyer for at indikere, hvor analysen identificerede potentielle problemer. “Det lignede et tordenvejr,” sagde fru Krage, klinisk sygeplejerske-leder for Gundersen.

På travle dage havde hospitalet ingen senge til rådighed for patienter med knæerstatning efter operationen. Patienter med ingen steder at gå forblev i midlertidige postkirurgiske enheder i så længe som 24 timer, hvilket forlængede deres opsving. Efterslæbet skabte forvirring blandt fysioterapeuter, der ventede på at begynde at komme sig, indtil patienter blev overført til hospitalets ortopædiske enhed.

I mellemtiden gjorde læger det ikke ‘ t bestil altid fysioterapi til at begynde hurtigt, selv når patienter hurtigt blev overført til den ortopædiske enhed.

Forskning viser, at patienter, der begynder at bevæge sig kort efter operationen , ofte samme dag som en operation, har kortere hospitalsophold, mindre smerte og mere styrke og mobilitet end patienter, der venter.

Forskellige kirurger varierede også på andre procedurer af grunde til at var ikke altid klare. Man indsatte konsekvent et afløb hos patienter for at forhindre hæmatom eller blod, der samles under huden. Andre kirurger gjorde det ikke. Afløbet øgede omkostningerne, krævede tid til at fjerne og øget risiko for infektion.

Sygeplejersker brugte betydelig tid på at forberede patienterne til at gå hjem, trille tv og videobåndoptagere til patientens senge for at afspille undervisningsvideoer, før de coachede patienterne en -on-one om hvad man kan forvente næste. Det var tidskrævende og kunne gøres mere effektivt i en gruppeklasse på en klinik før operation.

“Vi vidste ikke, at det var et problem, før det stod på papiret,” sagde Krage. .

Medarbejdere, der kæmpede med kravene fra den daglige drift, havde ikke nogen tidligere mulighed for at tackle disse problemer, sagde fru Reynolds. “Vi prøvede bare at holde hovedet over vandet.”

Bevæbnet med de nye oplysninger var Gundersen i stand til at lokalisere affald, og det satte sig for at reducere ineffektivitet og lavere omkostninger. Ændringer i processen betyder, at knæoperationen nu koster hospitalet i gennemsnit 8.700 $ at udføre, hvilket er en besparelse på 18%.

Den nye proces blev udstillet en dag i juni. Gundersen ortopædkirurg Mark Topolski og hans team forberedte sig på en knæudskiftning på patienten Walter Spolum, en 75-årig pensioneret jernbanesmed fra Tomah, Wis.

Mr. Spolums arme og sunde knæ var forsigtigt fastgjort til operationsbordet med beskyttende polstring med hjælp fra perioperativ tekniker Billy Ortiz.

Inden omkostningsundersøgelsen var det kirurgiske team ansvarligt for at placere patienten til operation, men Gundersens analyse viste, at distraherede og bremsede dem, da de klargjorde operationsstuen. At bringe Mr. Ortiz med til at reducere tiden i OR med 5 til 10 minutter og sænke omkostningerne.

Dr. Topolski bevæger sig hurtigt gennem hvert trin i proceduren, som han udfører rutinemæssigt med det samme personale. Efter et pænt snit arbejder han sammen med en kirurgisk assistent og sygeplejerskeudøver for at rydde beskadiget væv fra patientens knæ og barbere knogle væk, hvor de fastgør den nye.

For at sikre det kunstige led til knoglen, opfordrer Dr. Topolski til en tekniker til at forberede et stærkt klæbemiddel kendt som knoglecement. På et nærliggende bord kaster en tekniker blandingen i hånden og samler derefter det, der ligner en kuglepistol fyldt med cement, som hun afleverer til kirurgen.

Gundersens analyse viste, at hospitalet udelukkende havde brugt mærke cement, forblandet med antibiotika. Hospitalet skar ned på cementomkostningerne med 57% ved at skifte til en generik, som forskning viser kan bruges i de fleste tilfælde med de samme resultater. Personalet kan håndblande antibiotika i generisk cement, når det er nødvendigt.

Det er ikke klart, hvordan ortopædeafdelingen kom til at bruge mærket cement, sagde hospitalets personale. Dr. Topolski sagde i et interview før operationen, at han var forvirret, da analysen afdækkede den.

“Når du er i OR, vil du bare have din cement, når du vil have din cement,” sagde han. Han brugte generisk som en militær kirurg uden “noget problem,” sagde han. “Hvorfor betaler vi så meget?”

Efter operationen besøgte kirurgisk sygeplejerske Emily McGrath Mr. Spolum på den ortopædiske enhed. Gundersen skabte fru McGraths job for at forhindre behandlingsforsinkelser, der blev afsløret under gennemgangen. Hun træder ind i “hvor som helst jeg har brug for,” sagde hun.

Hun testede Mr. Spolums mobilitet, opfordrede ham til at spise og vejledte ham i at bruge en enhed til at måle lungestyrken. Samme dag syntes en fysioterapeut at hjælpe ham med at tage sin første gang efter operationen.

Mr. Spolum, der havde kastet høballer på sin hobbygård med sine børnebørn ugen før operationen, vendte hjem næste dag. Hans ophold på hospitalet var en hel dag kortere end hans sidste besøg i Gundersen i august 2016, da den samme kirurg udskiftede sit andet knæ, sagde Sherrie Spolum, hans kone.

“Det var bare fint med ham , han ønskede at komme hjem, ”sagde hun.

Siden undersøgelsen af knæoperationer har Gundersen undersøgt omkostningerne ved sine laboratorietjenester, som andre hospitaler bruger under kontrakt. Gundersen pressede disse omkostninger og sænkede priser, holder fast ved forretningen mod at angribe de nationale laboratoriekæder, sagde fru Wied, som nu er vicepræsident for operationer for Gundersen Health System.

Jo mere Gundersen afvikler sine omkostninger, jo mere potentielt fortjeneste tjener den. Fordi Gundersen og flertallet af amerikanske hospitaler er velgørende selskaber, går overskuddet ikke til aktionærerne. Indtægterne helles i stedet for nyt udstyr, byggeri eller erhvervelse og bruges til at subsidiere lægehjælp, der mister penge.

En arbejdsgivergruppe i Madison, Wis., Præsenterede Gundersen med en anden mulighed: Sænk de priser, det opkræver patienter.

Da Gundersen afsluttede sine omkostningsvurderinger, nærmede gruppen sig Alliancen det med et ultimatum. Hospitaler andre steder i Wisconsin med resultater af god kvalitet havde i gennemsnit skåret knæudskiftningspriserne med mere end 20% for at vinde deres forretning, sagde arbejdsgivergruppen. Gundersen kunne gøre det samme eller risikere at miste patienter.

Alliancen kom kun ind i La Crosse året før, men dens fodfæste voksede. Arbejdsgivergruppen repræsenterer 5.600 mennesker i La Crosse og 88.000 mennesker på tværs af tre stater.

“De havde et nummer, de var fokuseret på,” sagde Susan Rochholz, direktør for administreret pleje for Gundersen Health System. “Vi var nødt til at finde ud af, om vi kunne leve med det.”

Sygehusledere mente, at lignende krav fra andre betalere ville følge. Et bud på Alliancens forretning ville være en testkørsel.

Ledere afvejede en prisnedsættelse ved at overveje de nye besparelser fra forbedret effektivitet og indregning af overheadomkostninger, inklusive menneskelige ressourcer, vedligeholdelse og forsyningsselskaber, samtidig med at en øje med fortjenstmargener.

I sidste ende sænkede Gundersen sin pris for Alliancens arbejdsgivere. Hospitalet nægtede at offentliggøre den forhandlede pris, men sagde, at det stadig tjener penge på de procedurer, det gør for Alliance-medlemmer. Alliancen nægtede også at videregive detaljer. Gundersens listepris for knæoperationen, ekskl. Kirurg og anæstesilæge, faldt i 2017 med 7%, hvilket det tilskrev kortere hospitalsophold.

“Jeg tror ikke, vi ville sige, at vi var meget overbelastede, ”Sagde Dr. Scott Rathgaber, administrerende direktør for Gundersen Health System, om den tidligere pris, som patienter havde betalt.” Vi var ineffektive. Vi vidste det ikke. ”

Hos Wieser Brothers, en hovedentreprenør i nærheden i La Crescent, Minn., Der er en del af Alliancen, vil aftalen med Gundersen sænke prisen på knæoperationer for dens medarbejdere. Den forventer, at rabatten er større end 30% i forhold til listeprisen.

Ledere i virksomheden, der har næsten 200 personer tilmeldt sin sundhedsforsikringsplan, beskrev prisnedsættelsen som velkommen men forvirrende.

Medstifter Jeff Wieser sagde, at virksomheden sporer sine egne omkostninger i små detaljer – ned på bekostning af ildslukkere, toilettilbehør og midlertidige telefoner, ville det være nødvendigt at konkurrere om job som en nyere for at ombygge en gymnasium i Minnesota. Wieser bruger software til at spore arbejdskraft; anmoder om konkurrerende bud fra underleverandører; og specificerer forsyninger.

“Der er ingen grund til, at de ikke kan drive en virksomhed som vi gør,” sagde hr. Wieser.

– Tom McGinty bidrog til denne artikel.

Skriv til Melanie Evans på [email protected]