Siden begyndelsen af hiv-epidemien har kondomer været en hjørnesten i vores hiv-forebyggelsesindsats – ofte fremmet som den mest effektive måde at forhindre seksuel overførsel af virussen på. I de sidste par år er antallet af hiv-forebyggelsesmuligheder steget, og nogle mennesker er interesseret i eller bruger allerede nyere strategier. Som et resultat bliver frontline-tjenesteudbydere stillet udfordrende spørgsmål: Er kondomer den mest effektive strategi til rådighed? Hvordan sammenlignes de med andre strategier? Denne artikel udforsker beviset for, hvor effektivt kondomer forhindrer HIV-transmission, og konsekvenserne for vores HIV-forebyggende meddelelser.

Kondomer 101

Kondomer er fysiske barrierer, der bruges under sex for at forhindre, at dele af kroppen, der er sårbare over for HIV-infektion (såsom penis, vagina, endetarm og mund) kommer i kontakt med væsker, der kan indeholde hiv og andre infektioner. Vi har i øjeblikket to hovedtyper af kondomer: det mandlige kondom (også kendt som det ydre kondom) og det kvindelige kondom (også kendt som det indre eller indsættende kondom).

Hvad er de lavet af? De fleste mandlige og kvindelige kondomer er lavet af nitril, latex, polyisopropen eller polyurethan, som alle ikke kan trænge igennem af vira og bakterier, der forårsager seksuelt overførte infektioner (STI), herunder HIV.1 Lammeskindskondomer, der er lavet af fåretarme kan trænge igennem af bakterier og vira og bør derfor aldrig bruges til at forhindre overførsel af hiv.

Til smøremiddel eller ikke til smøremiddel? Seksuelle smøremidler bruges ofte i kombination med kondomer for at øge glæden. Brug af smøremiddel anbefales også til at mindske friktion, der kan forårsage brud, især under analsex. Vand- og silikone-baserede smøremidler er sikre at bruge sammen med alle kondomer, men oliebaserede smøremidler kan kompromittere integriteten af latex- og polyisopropenkondomer og øge risikoen for, at kondomet går i stykker.

Brug af kondomer korrekt og konsekvent

Da kondomer er uigennemtrængelige for vira, bør vi ikke forvente, at de er 100% beskyttende mod hiv? Desværre er det ikke så simpelt. Som med enhver form for forebyggelsesstrategi fungerer kondomer kun, hvis de bruges korrekt og konsekvent. Inkonsekvent brug kan i høj grad mindske deres evne til at forhindre HIV-transmission.

Forkert brug af kondomer kan også kompromittere deres effektivitet. For eksempel kan nogle mennesker bruge kondomer, der er for små eller for store, beskadigede eller udløbne; udrul kondomer, inden du sætter dem på; ikke klem spidsen, når du sætter dem på; brug skarpe genstande til at åbne kondompakker ikke bruge tilstrækkelig smøring i kombination med kondomer eller brug oliebaseret smøring med latex- eller polyisopropenkondomer; eller hold ikke kanten på kondomet, når du trækker det ud. Alle disse kan potentielt øge risikoen for hiv-overførsel ved at få kondom til at gå i stykker, glide eller lække.

Forkert brug af kondom kan også tage form af at påføre kondom sent (efter samleje er startet), fjerner kondomet tidligt (før ejakulation har fundet sted) eller anbragt kondomet på indersiden udad og derefter vendt det over til brug. Hvis et kondom anvendes forkert på disse måder, kan HIV-transmission forekomme, selvom kondomet ikke går i stykker, glider eller lækker.

En nylig litteraturgennemgang af 50 undersøgelser afslørede, at forkert brug af mandlige kondomer er overraskende almindeligt.2 For eksempel:

• Undersøgelser viste, at 17 til 51% af deltagerne rapporterede, at de ikke havde på sig kondom, før samleje var startet.
• Nogle undersøgelser rapporterede også højt frekvenser af kondomproblemer, såsom brud (0 til 33%), glidning (0 til 78%) og lækage (0 til 7%), hvilket kan føre til HIV-overførsel. Fejl i brug af kondom kan være delvis ansvarlige for disse problemer. For eksempel rapporterede 24 til 46% af deltagerne ikke at klemme spidsen af kondomet og 16 til 26% rapporterede at bruge et kondom, der ikke var smurt.

Hvor ofte går kondomer i stykker, glider eller lækker, når de bruges perfekt på enhver mulig måde? Vi ved det ikke og sandsynligvis aldrig. Når kondomer bruges korrekt, er antallet af brud, glidning og lækage sandsynligvis ret lavt. Forskning viser, at uddannelse og mere erfaring med at bruge kondomer kan hjælpe med at sænke antallet af kondomfejl.3 , 4

Så hvor effektive er mandlige kondomer?

Det bedste bevis, vi har på effektiviteten af mandlige kondomer, kommer fra en analyse af 14 observationsstudier, der indskrev heteroseksuelle serodiskordante par (hvor en partner er hiv-positiv og den anden er hiv-negativ).5 Analysen sammenlignede frekvensen af HIV-transmission mellem par, der sagde, at de altid brugte mandlige kondomer, og frekvensen blandt par, der sagde, at de aldrig brugte mandlige kondomer. Analysen viste, at frekvensen af HIV-transmission var 80% lavere blandt par, der rapporterede, at de altid brugte kondom.

For mange mennesker, der arbejder med HIV-forebyggelse, kan en effektivitetsrate på 80% være lavere end du troede eller tidligere har haft fortalte klienter og patienter. Det er dog vigtigt at overveje begrænsningerne ved denne analyse, når man fortolker dens resultater. Der er tre grunde til, at denne analyse kan få kondomer til at se mindre effektive ud, end de kan være:

• Forkert brug. De par, der sagde, at de altid brugte kondom, har muligvis ikke brugt kondomer korrekt _._ Dette ville have øget deres risiko for HIV-transmission og reduceret kondoms effektivitet.
• Inkonsekvent brug. De par, der sagde, at de altid brugte kondom, kan i virkeligheden ikke altid bruge dem! Nogle af parene har måske haft problemer med at huske, hvor ofte de brugte kondom eller følte sig utilpas ved at sige, at de ikke brugte kondom. Dette ville have øget deres risiko for HIV-transmission og fået kondomer til at virke mindre effektive.
• Forskelle i adfærd. Parternes risikovillige adfærd, der sagde, at de altid brugte kondom, kan have været forskellig fra de par, der sagde, at de aldrig bruger kondom. For eksempel kan par, der rapporterede altid at bruge kondomer, have engageret sig i adfærd, der øgede deres risiko for HIV-transmission, såsom at have sex oftere eller engagere sig i typer med højere risiko. Hvis dette var tilfældet, ville denne adfærd have øget deres risiko for HIV-overførsel, hvilket får kondomer til at være mindre effektive. Det er også muligt, at folk, der rapporterede, at de aldrig brugte kondomer, kan have engageret sig i adfærd, der sætter dem i lavere risiko for HIV-overførsel, såsom at have sex sjældnere eller kun engagere sig i lavere risikotyper (såsom oralsex). Hvis dette var tilfældet, ville dette få det til at se ud som om der var mindre forskel i HIV-overførselshastighed mellem de to grupper og få kondomer til at virke mindre effektive.

I betragtning af disse begrænsninger afspejler estimatet på 80% sandsynligvis ikke, hvor effektive kondomer kan være for at forhindre heteroseksuel hiv-overførsel. Hvis den anvendes konsekvent og korrekt, er kondoms effektivitet sandsynligvis meget højere.

Er det samme sandt for mænd, der har sex med mænd?

Er mandlige kondomer også effektive til at reducere HIV-transmission, når de bruges af homoseksuelle mænd eller andre mænd, der har sex med mænd? Flere undersøgelser har undersøgt dette spørgsmål og anslået en lignende effektivitetsrate på 70 til 80% for con vedvarende kondombrug under analsex.6-8 Disse undersøgelser er dog påvirket af de samme tre begrænsninger som studier af heteroseksuelle par – forkert brug, inkonsekvent brug og forskelle i adfærd. Så effektivitetsgraden for ensartet og korrekt brug af kondom under analsex er sandsynligvis højere.

Hvad med kvindelige kondomer?

Ingen undersøgelser har vurderet effektiviteten af kvindelige kondomer til at forhindre HIV-transmission under vaginal sex eller analsex. Undersøgelser viser imidlertid, at de er lige så effektive som mandlige kondomer til at forhindre andre STI’er.9-11

Det ekspanderende værktøj til HIV-forebyggelse

I det sidste årti er antallet af tilgængelige HIV-forebyggelsesmuligheder for at reducere risikoen for HIV-smitte er steget. Nogle af disse strategier skaber en masse spænding, fordi de kan give en mulighed for folk, der ikke vil eller ikke kan bruge kondomer. Disse inkluderer følgende:

• Antiretroviral behandling – hvilket reducerede risikoen for HIV-transmission med 96% blandt heteroseksuelle serodiskordante par i et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) .12
• Pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) – hvilket reducerede risikoen for HIV-transmission med 40 til 70% for homoseksuelle mænd13 og heteroseksuelle mænd og kvinder14,15 i RCT’er. Yderligere analyse antydede, at PrEP kan have nedsat hiv-risikoen med op til 90% blandt dem, der altid tog deres piller.13,14
• Forebyggelse efter eksponering (PEP) – hvilket reducerede risikoen for hiv transmission med op til 80% i en observationsundersøgelse af sundhedspersonale udsat for hiv på arbejdspladsen.16
• Observationsstudier tyder på, at adfærdsmæssige strategier såsom serosortering, strategisk positionering af en Andet tilbagetrækning kan let reducere risikoen for hiv-transmission.17

Folk, der ønsker at bruge eller allerede bruger disse strategier, vil måske vide, hvor effektive de er sammenlignet med kondomer. Disse spørgsmål kan være udfordrende at besvare, og det er vigtigt, at vi i vores svar ikke sammenligner æbler og appelsiner. For eksempel kan sammenligning af resultater fra forskellige typer undersøgelser være problematisk.Nogle af de nye forebyggelsesstrategier blev evalueret ved hjælp af en RCT, mens kondomer blev evalueret ved hjælp af observationsstudier. Sammenligning af resultaterne fra disse to typer undersøgelser kan være problematisk af flere årsager:

• I RCT’er randomiseres de to grupper randomiseret for at sikre, at der ikke er nogen forskel mellem grupperne, bortset fra om de modtog interventionen eller ej. Dette er vigtigt, fordi vi ved, at hver gruppe skal have lignende risikeadfærd, og at ingen af grupperne skal være mere eller mindre tilbøjelige til at få hiv. I observationsstudier (som dem, der blev brugt til at vurdere kondomer), kunne en gruppe dog have sex oftere eller deltage i mere risikofyldt sex. Dette kan påvirke resultaterne og få en strategi, såsom kondomer, til at være mindre effektive, end de faktisk er.
• RCT’er skaber “ideelle” forhold, der kan få en strategi til at virke mere effektiv, end den ville være i den “virkelige verden.” For eksempel understøttes RCT-deltagere for at sikre, at de bruger strategien korrekt, og alle deltagere får en omfattende pakke med forebyggelsestjenester, herunder STI-test og behandling, gratis kondomer og intensiv overholdelse og risikoreduktion. I modsætning hertil giver observationsstudier, som dem, der bruges til at evaluere kondomer, generelt ikke deltagere yderligere understøttelser. Derfor er disse resultater muligvis ikke direkte sammenlignelige med resultaterne af RCT’er.

Når det kommer til at sammenligne effektiviteten af to forebyggelsesstrategier, er vi nødt til at være opmærksom på det forskningsdesign, der bruges til at måle den effektivitet. De fleste nye forebyggelsesstrategier, såsom PrEP eller behandling som forebyggelse, er blevet evalueret ved hjælp af RCT’er, som kan fortælle os om strategiens effektivitet under “ideelle forhold”. Desværre ved vi ikke, hvor effektive kondomer ville være under de ideelle betingelser for en RCT. Vi har dog god grund til at tro, at de ville være mere end 80% effektive, når de anvendes konsekvent og korrekt.

Implikationer for hiv-forebyggelsesmeddelelser

Selvom der er spænding omkring nye hiv-forebyggelsesstrategier, sikrere sex-messaging og forebyggelsesrådgivning skal understrege, at korrekt og konsekvent brug af kondomer fortsat er den mest effektive metode til at forhindre seksuel overførsel af hiv (bortset fra afholdenhed og langsigtet gensidig monogami mellem to personer med samme HIV-status).

Når du besvarer spørgsmål om kondoms effektivitet, er det vigtigt at understrege, at de har flere fordele i forhold til andre muligheder. Nøglebeskeder inkluderer følgende:

• Hvis et kondom bruges korrekt, og det ikke går i stykker, glider eller lækker, er det stort set 100% beskyttende. Der er dog stadig en mulighed for, at kondomer knækker, glider eller lækker, selv når de bruges korrekt. Kondomer eliminerer ikke risikoen for HIV-smitte.
• Kondoms effektivitet er ikke afhængig af nøjagtig viden om en persons hiv-status i modsætning til serosortering , som kræver nøjagtig viden om begge partners hiv-status – noget der ofte er vanskeligt at vide med sikkerhed.
• Mens målet med nogle andre strategier – såsom PEP, PrEP eller at have en uopdagelig viral belastning – er for at reducere risikoen for en eksponering, der fører til en infektion, kondomer forhindrer, at en eksponering for HIV i første omgang forekommer.
• Andre forebyggelsesmuligheder kan være mindre effektive, hvis en af partnerne har en STI, en højere viral belastning eller andre biologiske faktorer, der påvirker hiv-risikoen, mens kondoms effektivitet ikke påvirkes redigeret af disse.
• Hvis de ikke går i stykker, glider eller lækker, kan kondomer reducere risikoen for HIV-overførsel for både anal og vaginal sex til det samme niveau. Risikoen for HIV-transmission, mens du bruger PrEP, eller når virusbelastningen ikke kan detekteres, kan dog være højere for analsex end for vaginal sex. (Dette skyldes, at analsex har en højere baseline-risiko for HIV-transmission end vaginal sex.18)
• Kondomer reducerer også risikoen for andre kønssygdomme, såsom gonoré, klamydia, herpes og syfilis.19 Selvom andre strategier kan reducere risikoen for HIV-transmission, de reducerer ikke risikoen for STI-transmission. Dette er vigtigt, fordi kønssygdomme kan øge en persons risiko for hiv-overførsel.20
• Kondomer kan reducere risikoen for utilsigtet graviditet.
• Kondomer er billigere, lettere tilgængelige og mindre giftige end strategier, der involverer antiretrovirale lægemidler, såsom PEP og PrEP.

På trods af fordelene ved kondomer kan vi ikke ignorere den vigtige rolle, som andre forebyggelsesstrategier kan spille for at hjælpe nogen med at reducere deres risiko for HIV-transmission. Kondomer er ikke uden deres ulemper, og disse kan gøre det vanskeligt for folk at bruge dem konsekvent og korrekt.For eksempel kan kondombrug være vanskelige at forhandle, kondomer kan mindske seksuel nydelse og intimitet, de skal være tilgængelige på tidspunktet for samleje, de kan være vanskelige at bruge, når de er under indflydelse af alkohol eller stoffer, og de tillader ikke en kvinde at blive gravid. Af disse grunde kan nogle mennesker vælge at reducere deres risiko for HIV-overførsel på andre måder.

Konklusion

HIV-forebyggelsesindsats skal fokusere på at hjælpe mennesker med at vedtage forebyggelsesstrategier, der er passende til deres omstændigheder og vil være mest effektive for dem. Hvis folk har svært ved at bruge kondom eller har problemer med kondombrydning, glidning eller lækage, kan rådgivning hjælpe dem med at bruge kondomer mere konsekvent og korrekt.

Samtidig kan alternative strategier for at reducere risikoen for HIV transmission skal muligvis drøftes med disse klienter. Når man undersøger andre forebyggelsesmuligheder, er det vigtigt tydeligt at forklare deres begrænsninger, faktorer, der kan nedsætte deres effektivitet, og hvordan en person kan holde deres risiko for HIV-overførsel så lav som muligt, når man bruger disse strategier. Ingen strategi – inklusive kondomer – er 100% effektiv, alle har deres begrænsninger og kan mislykkes på forskellige måder. Da kondomer giver mindre end 100% beskyttelse, vil brug af andre strategier i kombination med kondomer hjælpe med at mindske en persons samlede risiko for HIV-overførsel. Men hvis en klient eller patient mindsker deres kondombrug til fordel for en mindre beskyttende strategi, kan de muligvis øge deres samlede risiko for HIV-transmission.

Ressourcer

AIDSMAP – Fungerer kondomer?

CATIE Nyheder – Høj prævalens fejl og problemer med brug af kondomer – konsekvenser for hiv-forebyggelsesmeddelelser

Canadisk HIV / AIDS Legal Network – HIV-afsløring og straffeloven: Implikationer af de seneste afgørelser fra Højesteret i Canada for mennesker, der lever med hiv : Spørgsmål & Svar

James Wilton er koordinator for biomedicinsk videnskab om HIV-forebyggelsesprojekt hos CATIE. James er i øjeblikket ved at afslutte sin kandidatgrad i folkesundhed i epidemiologi ved University of Toronto og har afsluttet en bachelorgrad i mikrobiologi og immunologi ved University of British Columbia.