Krystalloid genoplivning

Krystalloider, klare elektrolytopløsninger, der kan være isotoniske, hypotone eller hypertoniske, anvendes universelt som primære genoplivningsvæsker i kritisk sygdom. Eksklusiv brug af krystalloid er og forbliver dog kontroversiel. Fortalere for aggressiv krystalloid genoplivning har tendens til at ignorere effekten af denne væske på vævsrum (en dramatisk stigning i interstitiel væskevolumen), vanddissociation (syre-base balance), elektrolyt sammensætning, kolloid balance og koagulation.41-43 Som diskuteret tidligere benytter tilhængere af et alternativt system til perioperativ væskebalance, målrettet genoplivning dynamiske strømningsrettede fysiologiske slutpunkter, der understreger timing snarere end total volumen til væskeadministration. Dette involverer normalt kombinationen af krystalloider og kolloider eller blodprodukter.6

Genoplivning med krystalloide væsker kan faktisk reducere iltafgivelse og vævsperfusion. Funk og kolleger44 foretog et laboratorieeksperiment med isovolæmisk hæmodilution af vågne syriske gyldne hamstere. Hamstrene fik enten amdet Ringer-opløsning eller dextran 60 til erstatning for blodtab. Fire gange volumenet af blodtab blev erstattet med ammende Ringer-opløsning for at opretholde det gennemsnitlige arterielle tryk, CVP og hjertefrekvens. Vævsperfusion og Pao2 var uændrede i kolloidgruppen, men reduceret med henholdsvis 62% og 58% i den krystalloide gruppe. Lang og kollegaer undersøgte effekten af kolloid væskeudskiftning versus krystalloid terapi på iltspænding i væv hos patienter, der gennemgik større abdominal kirurgi.45 42 patienter blev randomiseret til at modtage 6% HES plus lakteret Ringer-opløsning eller lakteret Ringer-opløsning alene i 24 timer målrettet mod en CVP på 8 til 12 mm Hg. Efterforskerne målte iltspænding i væv i deltamuskelen: en LICOX CMP-overvågningsenhed blev anbragt efter induktion af anæstesi. Patienter i den krystalloide gruppe havde modtaget signifikant mere væske ved afslutningen af operationen (5940 ± 1910 ml versus 3920 ± 1350 ml; P < .05) og i slutningen af 24 timer ( 11.740 ± 2630 ml versus 5950 ± 800 ml; P < .05). Patienterne i den kombinerede krystalloid-kolloidgruppe havde signifikant større vævsperfusion (iltspænding steget fra baseline) sammenlignet med den eneste krystalloid-gruppe (iltspænding reduceret fra baseline).

En ideel genoplivningsvæske ville opretholde intravaskulær volumen uden at udvide det mellemliggende mellemrum. Ernest og medarbejdere undersøgte fordelingsvolumenet af NaCl 0,9% versus albumin 55 hos hjertekirurgiske patienter.46 Plasma- og ekstracellulær væskemængder blev målt ved fortynding af radioaktivt mærket albumin og natrium. Administration af isotonisk saltvand øgede plasmavolumenet med 9% ± 23% af det infunderede volumen. Administration af 5% albumin øgede plasmavolumenet med 52% ± 84% af det infunderede volumen. Albumin øgede hjerteindeks signifikant mere end saltvand og havde en lige så stor effekt på hæmoglobinfortynding. I saltvandsbehandlingsgruppen var den gennemsnitlige nettovæskebalance (væskeinfusion + væsketab) ca. det dobbelte af den gennemsnitlige stigning i ekstracellulært væskevolumen, som i gennemsnit var ligeligt fordelt mellem plasmavolumen (PV) og interstitielt væskevolumen (ISFV). I modsætning hertil tilnærmede nettovæskebalancen i albuminbehandlingsgruppen den gennemsnitlige stigning i det ekstracellulære væskevolumen, hvilket tilnærmede den gennemsnitlige stigning i solceller.

Tendensen for krystalloider til ekstravasering kan føre til relativ hypoperfusion. Wilkes og kolleger studerede virkningen af saltbaseret intravenøs væske (krystalloid og HES) versus afbalanceret saltopløsning (BSS) -baseret væske (krystalloid og HES) på syrebasestatus og tarmperfusion, estimeret ved hjælp af gastrisk tonometri.47 De patienter, der modtaget saltvand var signifikant mere sure og havde en lavere gastrisk slimhindes pH (indikerer tarmperfusion) end de patienter, der fik BSS. Dette var stærkt relateret til stigninger i serumchlorid.

Der er nye tegn på, at intravenøse væsker kan have indfødte proinflammatoriske og antiinflammatoriske egenskaber. I en grisemodel af volumenkontrolleret hæmoragisk chok demonstrerede Rhee og kolleger en signifikant stigning i neutrofilaktivering og oxidativ burst-aktivitet, der var forbundet med administration af en ammende Ringer-opløsning.48 Denne opløsning aktiverede inflammation uanset om blod blev udgydt. Dette skete ikke, når volumen blev erstattet med fuldblod eller 7,5% hypertonisk saltvand. Lignende fund blev rapporteret med isotonisk saltvand, dextran og HES, men ikke med albumin (5% eller 25%), blod eller anæstesi.49 Laktateret Ringer-opløsning blev forbundet med ekspression af adhæsionsmolekyler, der blev øget i lunge og milt, uanset om eller ikke blødning fandt sted.Dette blev ikke set, når dyret ikke blev genoplivet eller blev genoplivet med frisk blod.50 Imidlertid var laktateret Ringer-opløsning genoplivning forbundet med histologisk bevis for lungeødem og betændelse.50

Keton- bufrede intravenøse væsker, såsom ethylpyruvat, kan have modsatte antiinflammatoriske virkninger. I en rotte-model resulterede brugen af ethylpyruvat versus lakteret Ringer-opløsning i signifikant mindre pulmonal cellulær apoptose.49

Sammenfattende anvendes krystalloide opløsninger universelt til initial volumengenoplivning i sepsis og septisk shock, hovedsageligt til “tilbagebetale” interstitiel væskegæld. Efterhånden som sepsis fortsætter, især i den hypofunktionelle fase, opstår der betydelig vævsakkumulering af genoplivningsvæske, og dette kan resultere i bivirkninger (se kapitel 12). Isotonisk saltopløsning er associeret, når det administreres i stort volumen. med hyperkloræmisk acidose51; dette kan påvirke splanchnic blodgennemstrømning og kan faktisk være nefrotoksisk.47,52,53 Laktateret ringeopløsning og andre isotoniske krystalloide opløsninger kan aktivere betændelse og resultere i cellulær apoptose, muligvis forværret lungeskade.48