Medicare del A dækker op til 100 dages” kvalificeret pleje “-pleje pr. Sygdomsformulering. Betingelserne for at opnå Medicare-dækning af et plejehjemsophold er dog Her er de vigtigste krav:

• Medicare-modtageren skal komme ind på plejehjemmet ikke mere end 30 dage efter et hospitalsophold (hvilket betyder optagelse som indlæggelse; “observationsstatus” tæller ikke ), der i sig selv varede i mindst tre dage (medregnet ikke dagen for udskrivning).
• Plejen på plejehjemmet skal være for den samme tilstand, der forårsagede hospitalsindlæggelsen (eller en tilstand, der er medicinsk relateret til det ).
• Patienten skal have et “kvalificeret” niveau i plejen, der ikke kan leveres derhjemme eller på ambulant basis. For at blive betragtet som “kvalificeret” skal sygepleje bestilles af en læge og leveret af eller under tilsyn af en professionel som en fysioterapeut, registreret sygeplejerske eller autoriseret praktisk sygeplejerske. Desuden skal sådan pleje leveres dagligt. (Få beboere på plejehjem modtager dette niveau af pleje.)

Så snart sygeplejefaciliteten finder ud af, at en patient ikke længere modtager et kvalificeret plejeniveau, slutter Medicare-dækningen. Og begyndende på dag 21 i plejehjemsopholdet er der en betydelig genudbetaling svarende til en ottendedel af den oprindelige fradragsberettigede på hospitalet ($ 176 om dagen i 2020). Denne tilbagebetaling vil normalt være dækket af en Medigap-forsikringspolice, forudsat at patienten har en.

En ny periode med sygdom kan begynde, hvis patienten ikke har modtaget kvalificeret pleje, hverken i et kvalificeret sygeplejecenter (SNF) eller på et hospital i en periode på 60 på hinanden følgende dage. Patienten kan forblive i SNF og stadig kvalificere sig, så længe han eller hun ikke modtager et kvalificeret niveau af pleje i løbet af de 60 dage.

Sygehjem afslutter ofte Medicare-dækningen for SNF-pleje, før de skal. To misforståelser resulterer oftest i upassende benægtelse af Medicare-dækning til SNF-patienter. For det første antager mange plejehjem ved en fejltagelse, at hvis en patient er stoppet med at gøre fremskridt mod bedring, skal Medicare-dækningen ophøre. Faktisk, hvis patienten har brug for fortsat kvalificeret pleje blot for at opretholde sin status (eller for at nedsætte forværringen), skal plejen ydes og er dækket af Medicare.

For det andet kan plejehjem fejlagtigt tro, at pleje, der kun kræver tilsyn (snarere end direkte administration) af en kvalificeret sygeplejerske, er udelukket fra Medicares SNF-fordel. Faktisk får patienter ofte en række behandlinger, der ikke behøver at blive udført af en kvalificeret sygeplejerske, men det kan, i kombination kræver dygtig tilsyn. I disse tilfælde, hvis potentialet for uønskede interaktioner mellem flere behandlinger kræver, at en kvalificeret sygeplejerske overvåger patientens pleje og status, vil Medicare fortsat give dækning.

Når en patient forlader et hospital og bevæger sig til et plejehjem, der yder Medicare-dækning, skal plejehjemmet give patienten en skriftlig meddelelse om, hvorvidt plejehjemmet mener, at patienten har brug for et dygtigt niveau af pleje og dermed fortjener Medicare-dækning. Selv i tilfælde, hvor SNF oprindeligt behandler patienten som en Medicare-modtager, ofte efter to eller flere uger, vil SNF bestemme, at patienten ikke længere har brug for et kvalificeret niveau af pleje og udsender en “Notice of Non-Coverage”, der afslutter Medicare-dækningen.

Uanset om beslutningen om ikke-dækning foretages ved indrejse i SNF eller efter en behandlingsperiode, spørges meddelelsen, om patienten ønsker, at plejehjemsregningen skal indgives til Medicare på trods af plejehjemmets vurdering af hi s eller hendes plejebehov. Patienten (eller hans eller hendes repræsentant) skal altid bede om, at regningen indsendes. Dette kræver, at plejehjemmet forelægger patientens lægejournaler til gennemgang til den skattemægler, et forsikringsselskab, der er ansat af Medicare, som gennemgår faciliteterne.

Revisionen koster intet for patienten og kan resultere i mere Medicare-dækning. Mens gennemgangen gennemføres, er patienten ikke forpligtet til at betale plejehjemmet. Hvis klagen imidlertid afvises, skylder patienten faciliteten med tilbagevirkende kraft i den undersøgte periode. Hvis den finanspolitiske formidler er enig med plejehjem, hvor patienten ikke længere har brug for et kvalificeret niveau af pleje, er det næste niveau for appel til en administrativ dommer. Denne appel kan tage et år og involverer ansættelse af en advokat. Den bør kun forfølges, hvis der efter en gennemgang af patienten ” s medicinske journaler mener advokaten, at patienten modtog et kvalificeret niveau af pleje, der burde have været dækket af Medicare. Hvis du får afslag på dette appelniveau, er der efterfølgende appeller til Appeals Council i Washington og derefter til føderal domstol.