4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Den lavest mulige dosis kortikosteroid bør anvendes til at kontrollere tilstanden under behandling, og når dosisreduktion er mulig, skal reduktionen ske gradvis. Da komplikationer af behandling med glukokortikoider er afhængige af dosisstørrelsen og behandlingsvarigheden, skal der i hvert enkelt tilfælde træffes en risiko / fordel beslutning med hensyn til dosis og varighed af behandlingen og om daglig eller intermitterende behandling skal anvendes .

Forholdsregler ved administration.

Dette produkt er ikke egnet til brug i flere doser. Efter indgivelse af den ønskede dosis skal enhver resterende suspension bortskaffes.
Mens krystaller af binyrebarksteroider i dermis undertrykker inflammatoriske reaktioner, kan deres tilstedeværelse forårsage opløsning af de cellulære elementer og fysiokemiske ændringer i grundstoffet i bindevævet. De resulterende sjældent forekommende dermale og / eller subdermale ændringer kan danne fordybninger i huden på injektionsstedet. Graden, i hvilken denne reaktion finder sted, varierer med mængden af injiceret binyre-steroid. Regenerering er normalt afsluttet inden for et par måneder, eller efter at alle krystaller af binyren er absorberet.
For at minimere forekomsten af dermal og subdermal atrofi skal der udvises forsigtighed med ikke at overstige de anbefalede doser ved injektioner. Der skal foretages flere små injektioner i læsionsområdet, når det er muligt. Teknikken til intraartikulær og intramuskulær injektion bør omfatte forholdsregler mod injektion eller lækage i dermis. Injektion i deltamuskelen skal undgås på grund af en høj forekomst af subkutan atrofi.
Methylprednisolonacetat bør ikke administreres på nogen anden måde end de anførte (se afsnit 4.1 Terapeutiske indikationer). Det er afgørende, at der anvendes passende teknik under administration af methylprednisolonacetat, og at man sørger for, at lægemidlet placeres korrekt.
Alvorlige medicinske hændelser er rapporteret i forbindelse med de kontraindicerede intratekale / epidurale indgivelsesveje (se afsnit 4.8 Bivirkninger Effekter (uønskede effekter)). Der skal træffes passende foranstaltninger for at undgå intravaskulær injektion.

Immunosuppressive virkninger / øget modtagelighed for infektioner.

Kortikosteroider øger modtagelighed for infektion, kan maskere nogle tegn på infektion, og nye infektioner kan forekomme under brugen. Der kan være nedsat resistens og manglende evne til at lokalisere infektion, når kortikosteroider anvendes. Infektioner med ethvert patogen, inklusive virale, bakterielle, svampe-, protozo- eller helminthiske infektioner, hvor som helst i kroppen, kan være forbundet med brugen af kortikosteroider alene eller i kombination med andre immunsuppressive midler, der påvirker cellulær immunitet, humoristisk immunitet eller neutrofil funktion . Disse infektioner kan være milde, men kan være alvorlige og til tider dødelige. Med stigende doser af kortikosteroider øges forekomsten af infektiøse komplikationer.

Personer, der bruger medicin, der undertrykker immunsystemet, er mere modtagelige for infektioner end raske individer. Kyllingepopper og mæslinger kan for eksempel have en mere alvorlig eller endog dødelig forløb hos ikke-immune børn eller voksne på kortikosteroider.
Brug ikke intra-artikulært, intrabursalt eller til intratendinøs administration til lokal effekt i nærvær af akut infektion.
Et klinisk forsøg med patienter med septisk chok kunne ikke fastslå effekten af Depo-Medrol til disse tilstande. Således anbefales ikke rutinemæssig brug ved septisk shock. Undersøgelsen antyder også, at behandling af disse tilstande med Depo-Medrol kan øge risikoen for dødelighed hos visse patienter (dvs. patienter med forhøjede serumkreatininniveauer eller patienter, der udvikler sekundære infektioner efter Depo-Medrol).
Administration af levende eller levende svækkede vacciner er kontraindiceret hos patienter, der får immunsuppressive doser af kortikosteroider. Dræbte eller inaktiverede vacciner kan indgives til patienter, der modtager immunsuppressive doser af kortikosteroider, men responsen på sådanne vacciner kan dog mindskes. Indikerede immuniseringsprocedurer kan udføres hos patienter, der får ikke-immunsuppressive doser af kortikosteroider.
Brug af Depo-Medrol i aktiv tuberkulose bør begrænses til de tilfælde af fulminerende eller spredt tuberkulose, hvor kortikosteroidet anvendes til behandling af sygdom i forbindelse med passende antituberkuloseregime.
Hvis kortikosteroider er indiceret til patienter med latent tuberkulose eller tuberkulinreaktivitet, er nøje observation nødvendig, da reaktivering af sygdommen kan forekomme. Under langvarig kortikosteroidbehandling bør disse patienter få kemoprofylakse.
Kaposis sarkom er rapporteret at forekomme hos patienter i behandling med kortikosteroidbehandling. Afbrydelse af kortikosteroider kan resultere i klinisk remission.

Immunsystemeffekter.

Allergiske reaktioner kan forekomme. Fordi sjældne tilfælde af hudreaktioner og anafylaktiske / anafylaktoide reaktioner er forekommet hos patienter, der får parenteral kortikosteroidbehandling, der skal træffes passende forsigtighedsforanstaltninger inden administration, især når patienten har haft allergi over for et hvilket som helst lægemiddel.
Allergiske hudreaktioner er tilsyneladende rapporteret relateret til hjælpestofferne i formuleringen. Sjældent har hudtest vist en reaktion på methylprednisolonacetat i sig selv.

Hjerteeffekter.

Bivirkninger af glukokortikoider på det kardiovaskulære system, såsom dyslipidæmi og hypertension, kan disponere behandlede patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer for yderligere kardiovaskulære effekter, hvis høje doser og / eller langvarige forløb er Brugt. Når der anvendes kortikosteroider til disse patienter, skal der tages hensyn til risikomodifikation, og der bør overvejes yderligere hjerteovervågning.

Brug af systemisk kortikosteroid anbefales ikke til patienter med kongestiv hjertesvigt.

Vaskulære virkninger.

Trombose inklusive venøs tromboembolisme er rapporteret at forekomme med kortikosteroider. Som et resultat bør kortikosteroider anvendes med forsigtighed hos patienter, der har eller kan være disponeret for tromboemboliske lidelser.
Kortikosteroider bør anvendes med forsigtighed hos patienter med hypertension.

Endokrine virkninger.

Hos patienter ved kortikosteroidbehandling, der udsættes for usædvanlig stress, er indikeret øget dosis af hurtigtvirkende kortikosteroider før, under og efter den stressende situation.
Farmakologiske doser af kortikosteroider administreret i længere perioder kan resultere i hypotalamus hypofyse binyre (HPA) undertrykkelse (sekundær binyrebarkinsufficiens) ). Graden og varigheden af den producerede binyrebarkinsufficiens er variabel blandt patienterne og afhænger af dosis, hyppighed, indgivelsestid og varighed af glukokortikoidbehandling. Denne effekt kan minimeres ved brug af alternativ dagsbehandling.
Derudover kan akut binyrebarkinsufficiens føre til et dødeligt resultat, hvis glukokortikoider trækkes brat ud.
Lægemiddelinduceret sekundær binyrebarkinsufficiens kan minimeres ved gradvis reduktion af dosering. Denne type relativ insufficiens kan fortsætte i flere måneder efter seponering af behandlingen; derfor, i enhver situation med stress, der opstår i løbet af denne periode, bør hormonbehandling genindføres.
Et steroid “abstinenssyndrom”, tilsyneladende uafhængigt af binyrebarkinsufficiens, kan også forekomme efter pludselig seponering af glukokortikoider. Dette syndrom inkluderer symptomer som anoreksi, kvalme, opkastning, sløvhed, hovedpine, feber, ledsmerter, afskalning, myalgi, vægttab og / eller hypotension. Disse virkninger menes at være på grund af den pludselige ændring i glukokortikoidkoncentrationen snarere end til lave kortikosteroidniveauer.
Da glukokortikoider kan producere eller forværre Cushings syndrom, bør glukokortikoider undgås hos patienter med Cushings sygdom.
Der er en forbedret effekt af kortikosteroider hos patienter med hypothyroidisme.
Pheochromocytom-krise, som kan være dødelig, er rapporteret efter administration af systemiske kortikosteroider. Kortikosteroider bør kun gives til patienter med mistanke om eller identificeret feokromocytom efter en passende risiko / fordel-evaluering.

Lever- og galdeeffekter.

Lever og galdeveje er rapporteret, som kan være reversible efter seponering af behandlingen. Derfor er passende overvågning påkrævet.

Der er en forbedret effekt af kortikosteroider hos patienter med skrumplever.

Okulære effekter.

Kortikosteroider bør anvendes med forsigtighed til patienter med okulær herpes simplex på grund af mulig perforering af hornhinden .
Langvarig brug af kortikosteroider kan producere posterior subkapsulær grå stær og nuklear katarakt (især hos børn), exophthalmos eller øget intraokulært tryk, hvilket kan resultere i glaukom med mulig skade på optiske nerver og kan forbedre etableringen af sekundære okulære infektioner på grund af svampe eller vira.
Kortikosteroidbehandling har været forbundet med central serøs chorioretinopati, som kan føre til retinal frigørelse.
Hvis en patient har symptomer som sløret syn eller andre synsforstyrrelser, bør patienten overvejes at henvise til en øjenlæge til vurdering af mulige årsager.

Psykiatriske effekter.

Psykiske forstyrrelser kan forekomme, når c ortikosteroider anvendes, lige fra eufori, søvnløshed, humørsvingninger, personlighedsændringer og svær depression til ærlige psykotiske manifestationer. Også eksisterende følelsesmæssig ustabilitet eller psykotiske tendenser kan forværres af kortikosteroider.
Potentielt alvorlige psykiatriske bivirkninger kan forekomme med systemiske steroider (se afsnit 4.8 Bivirkninger (uønskede virkninger)). Symptomer opstår typisk inden for få dage eller uger efter behandlingens start. De fleste reaktioner genopretter efter enten dosisreduktion eller tilbagetrækning, selvom specifik behandling kan være nødvendig.
Psykologiske virkninger er rapporteret efter seponering af kortikosteroider; frekvensen er ukendt. Patienter / omsorgspersoner bør tilskyndes til at søge lægehjælp, hvis der opstår psykologiske symptomer hos patienten, især hvis der er mistanke om deprimeret humør eller selvmordstanker. Patienter / pårørende skal være opmærksomme på mulige psykiatriske forstyrrelser, der kan forekomme enten under eller umiddelbart efter dosistilspidsning / tilbagetrækning af systemiske steroider.

Gastrointestinale virkninger.

Høje doser af kortikosteroider kan give akut pancreatitis.
Kortikosteroidbehandling kan maskere symptomerne på mavesår, så perforering eller blødning kan forekomme uden signifikant smerte. Glukokortikoidterapi kan maskere peritonitis eller andre tegn eller symptomer forbundet med gastrointestinale lidelser såsom perforering, obstruktion eller pancreatitis. I kombination med NSAID’er øges risikoen for at udvikle gastrointestinale mavesår.
Kortikosteroider bør anvendes med forsigtighed ved ikke-specifik ulcerøs colitis, hvis der er sandsynlighed for forestående perforering, byld eller anden pyogen infektion, diverticulitis, frisk tarmanastomose eller aktivt eller latent peptisk mavesår.

Effekter på nervesystemet.

Brug af kortikosteroider anbefales ikke til patienter med krampeanfald.
Kortikosteroider bør anvendes med forsigtighed til patienter med myasthenia gravis (se Afsnit 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler ved brug, muskuloskeletale effekter).
Selvom kontrollerede kliniske forsøg har vist, at kortikosteroider er effektive til at fremskynde opløsningen af akutte forværringer af multipel sklerose, viser de ikke, at kortikosteroider påvirker det ultimative resultat eller naturhistorie. af sygdommen. Undersøgelserne viser, at relativt høje doser af kortikosteroider er nødvendige for at påvise en signifikant effekt (se afsnit 4.2 Dosis og indgivelsesmåde).
Der har været rapporter om epidural lipomatose hos patienter, der tager kortikosteroider, typisk ved langvarig brug ved høje doser.

Muskuloskeletale virkninger.

Der er beskrevet en akut myopati ved brug af høje doser af kortikosteroider, der ofte forekommer hos patienter med neuromuskulær transmission (f.eks. myasthenia gravis) eller hos patienter, der får samtidig behandling med antikolinergika, såsom neuromuskulære blokerende lægemidler (f.eks. pancuronium). Denne akutte myopati er generaliseret, kan involvere øjen- og åndedrætsmuskler og kan resultere i quadriparesis. Forhøjelser af kreatinkinase kan forekomme. Klinisk forbedring eller restitution efter stop af kortikosteroider kan tage uger til år.
Kortikosteroider bør anvendes med forsigtighed ved osteoporose. Osteoporose er en almindelig, men sjældent anerkendt bivirkning forbundet med langvarig brug af store doser glukokortikoid.

Metabolisme og ernæring.

Kortikosteroider, inklusive methylprednisolon, kan øge blodsukkeret, forværre eksisterende diabetes og disponere dem, der er i langvarig kortikosteroidbehandling over for diabetes mellitus.

Undersøgelser.

Gennemsnitlige og store doser kortison eller hydrokortison kan forårsage forhøjelse af blodtryk, salt- og vandretention og øget udskillelse af kalium. Disse virkninger er mindre tilbøjelige til at forekomme med de syntetiske derivater undtagen når de anvendes i store doser. Begrænsning af kostsalt og kaliumtilskud kan være nødvendigt. Alle kortikosteroider øger udskillelsen af calcium.

Skader, forgiftning og proceduremæssige komplikationer.

Systemiske kortikosteroider er ikke indiceret til og bør derfor ikke anvendes til behandling af traumatisk hjerneskade. En stor randomiseret multicenterundersøgelse hos patienter, der fik kortikosteroidbehandling efter signifikant hovedskade, afslørede en øget risiko for dødelighed i kortikosteroidgruppen sammenlignet med placebogruppen.

Andet.

Aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske agenter skal anvendes med forsigtighed sammen med kortikosteroider (se afsnit 4.5 Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion, NSAID’er).

Yderligere forholdsregler, der er specifikke for parenterale kortikosteroider.

Intraartikulær injektion af et kortikosteroid kan medføre systemiske såvel som lokale effekter.
En passende undersøgelse af tilstedeværende ledvæske er nødvendig for at udelukke en septisk proces.
En markant stigning i smerter ledsaget af lokal hævelse, yderligere begrænsning af ledbevægelser, feber og utilpashed er tyder på septisk arthritis. Hvis denne komplikation opstår, og diagnosen sepsis bekræftes, bør passende antimikrobiel terapi indføres.
Lokal injektion af et steroid i et tidligere inficeret led skal undgås.
Kortikosteroider bør ikke injiceres i ustabile led.
Steril teknik er nødvendig for at forhindre infektioner eller forurening.
Den langsommere hastighed af absorption ved intramuskulær administration bør anerkendes.

Anvendelse ved nedsat nyrefunktion.

Forsigtighed er påkrævet hos patienter med systemisk sklerose, fordi der er observeret en øget forekomst af skleroderma nyrekrise med kortikosteroider, inklusive methylprednisolon. Kortikosteroider bør anvendes med forsigtighed til patienter med nyreinsufficiens.

Brug hos ældre.

Forsigtighed anbefales ved langvarig kortikosteroidbehandling hos ældre på grund af en potentiel øget risiko for osteoporose såvel som øget risiko for væskeretention med mulig resulterende hypertension.

Pædiatrisk anvendelse.

Vækst og udvikling af spædbørn og børn under langvarig kortikosteroidbehandling bør overvåges nøje. Vækst kan undertrykkes hos børn, der får langvarig, daglig dosis af glukokortikoidbehandling, og brug af et sådant regime bør være begrænset til de mest presserende indikationer.
Spædbørn og børn i langvarig kortikosteroidbehandling er i særlig risiko for hævet intrakraniel tryk.
Høje doser af kortikosteroider kan producere pancreatitis hos børn.

Effekter på laboratorietest.

Ingen data tilgængelige.