Chris Salierno, DDS

Chief Editor, Dental Economics

Hvilken foreløbig bruger du til dine implantatsager? Jeg tror, at den værste mulighed er flipperen, aka akryl aftagelig delprotes. Der er lejligheder, hvor en flipper er den eneste tilgængelige mulighed, men jeg vil bøje mig bagud for at finde alternativer hver gang. Patienter vil leve med disse ting i tre til seks måneder under osseointegration, og nogle gange måneder længere, hvis der først skal podes. Det er meget tid til en midlertidig restaurering for at skuffe os og vores patienter. Lad os forestille os den perfekte foreløbige:

Desværre eksisterer den perfekte foreløbige endnu ikke. I stedet for har vi flere muligheder, som hver har sine fordele. Jeg vil kort gennemgå mine yndlingsmuligheder, og hvorfor jeg bruger dem; så vil jeg argumentere for, at flippen er den værste af flokken. Brug tabel 1 til hurtig reference.

Midlertidig fast delvis protes

En midlertidig bro er typisk lavet af akryl eller bis-akryl, så den er stærk og kan se enestående ud. Jeg kan også let tilføje og fratrække materiale for at udvikle en fremkomstprofil til den fremtidige restaurering (figur 1). Jeg cementerer disse med en midlertidig cement (Temp-Bond NE, Kerr), så patienter kan fungere uden frygt for, at det flyver ud af deres mund. Den er stærk nok til den bageste og attraktiv nok til den forreste, så vi har universelle anvendelser. Hvis jeg laver disse stolssider, kan jeg helt sikkert holde omkostningerne nede. Lyder som The Perfect Provisional, bortset fra en sidste detalje: De understøttende tænder skal være forpligtet til kroner. Der vil ikke være nogen skade på helbredende knogle og tandkød, men de tilstødende tænder skal være klar. Dette er faktisk ikke et problem, hvis disse tænder kan drage fordel af fuld dækningsgendannelser, men det er ofte ikke tilfældet.

Figur 1: En midlertidig fast delprotes fra nr. 6 til og med 11, der erstatter nr. 8 og 9. med pontics. Forøgelse af længden af de centrale fortænder styres omhyggeligt ved at tilføje akryl til pontics intaglio overflader.

Maryland bridge

Dette er den foreløbige mulighed, som jeg bruger mest. Ligesom den midlertidige faste bro har vi fremragende styrke og æstetik. Den er på plads, så vores patienter er komfortable. Desværre opnås fiksering dog ved at ætse og binde de fastholdende vinger til de tilstødende tænder. Det betyder, at vi mister evnen til at forudsige at fjerne det for pontic konturering. Det er muligt at fjerne disse med en hæmostat, men vi bliver muligvis også forsigtige med at afskære dem. Risikoen for beskadigelse af de tilstødende tænder er ikke meget høj, men det er værd at bemærke. En anden ulempe er, at efter min erfaring kan vi kun bruge disse i den forreste. Okklusionskræfterne distale for hjørnetænderne er for store og vil skære disse midlertidige af. Endelig vil der være højere omkostninger med Maryland-broer på grund af laboratorieomkostninger. Alligevel kan jeg godt lide at bruge dem i flere måneder eller endda år før implantatplacering (figur 2).

Figur 2: Bilaterale Maryland-broer, der erstatter medfødte manglende laterale fortænder på en teenager

Snap-On Smile (Denmat)

Snap-On Smile, også kendt som “Snap-It!” til applikationer med delvis bue er en meget holdbar mulighed for patienter. De kan bære det 24 timer i døgnet (undtagen under hygiejne), og pasformen er ret tæt, så det er næsten som en patientfast løsning fra et komfortperspektiv. Harpiksmaterialet er let at trimme, men kræver polering. Tilføjelse af materiale til skulpturering af pontik er muligt, men vanskeligt. Disse forårsager ingen beskadigelse af understøttende tænder eller helbredende væv nedenunder. Jeg synes, de kan se godt ud (figur 3a, 3b), men materialet har en mat finish og mangler gennemsigtighed, så vær opmærksom af sager i den forreste, der kan se asymmetriske ud. Derfor har jeg en tendens til at bruge dem til at udskifte bageste tænder, selvom de kan se flot ud i den forreste til den rigtige sag. Bare husk, at der er laboratorieomkostninger, så opkræv sagen korrekt.

Figur 3a, 3b: En Snap-It! Snap-On Smile erstatter mandibular anden bicuspid

Essix-holder (Dentsply Raintree Essix)

Dette er hvad jeg bruger, når jeg er i en knivspids. Hvad laver du, hvis du planlagde ved straks at ilægge implantatet, men kirurgen afbryder det efter placering? Hvad laver du, hvis en patient på en eller anden måde knækker sin Maryland-bro? Jeg elsker at bruge en Essix-holder som en kortsigtet løsning, mens en anden foreløbig er fremstillet (som en New Maryland bridge). De ser godt ud, hvis patienter ikke har noget imod at se ud som om de bærer klare justeringer (figur 4).De er aftagelige, men i modsætning til Snap-On Smile skal de tages ud under spisning; ellers risikerer vi brud. De kan bruges i den forreste eller bageste, og de beskadiger ikke de omgivende strukturer. Måske er det bedste ved, at du virkelig kan holde omkostningerne nede, hvis du har en termoformningsmaskine i dit laboratorium. Uanset hvilken type nødsituation der går gennem din dør, kan du altid udskifte en tand relativt hurtigt og billigt, hvis du kan lave en Essix på stedet.

Nu hvor vi har overvejet andre foreløbige muligheder, kan vi være mere kritiske over for flipperen. Jeg har læst om dette emne mange gange gennem årene, og jeg finder ud af, at det stadig er den foreløbige mulighed for mange tandlæger. Vi kan helt sikkert være enige om, at det er en af de dyrere for os at fremstille takket være den dyre labregning. Men jeg vil gerne gøre det vigtigere tilfælde, at svømmeføtter svigter os klinisk og med hensyn til patienttilfredshed.

Figur 4: Et Essix-apparat, der erstatter en maksillær lateral fortænder

Figur 5: En flipper, der erstatter en maxillary cuspid. Bemærk den lyserøde akryl flange, der bidrager til illusionen af en distal papilla og buccal vævstykkelse.

Klinisk

Flippers er skadelige for peri-implantatvævet på tre måder:

a. Pres på det helbredende kirurgiske sted kan være katastrofalt. Knogletransplantatmateriale kan forskydes, et uintegreret implantat kan modtage okklusale kræfter, og tandkød kan irritere.

b. Vi savner en mulighed for at udvikle en fremkomst Der er ikke noget pontic område på en flipper, der kan omhyggeligt formes til at forme tandkødet til et kosmetisk tiltalende og hygiejnisk tilgængeligt receptorsite for den fremtidige anlæg. I stedet flader vi ud tandkødet arkitektur.

c. Flippers lyver om det ultimative kosmetiske resultat af sagen. Selvom en patient muligvis tolererer æstetikken oprindeligt, kan flipperen love patienten lyserød papilla, der muligvis ikke er til stede i den endelige restaurering (figur 5). Hvis papillen ikke udfylder det interproximale rum i den foreløbige fase, er det uforudsigeligt at antage, at den spontant vil vokse, efter at den sidste krone er indsat, og derved efterlader den frygtede sorte trekant. Flipperalternativerne i tabel 1 giver alle mulighed for en mere nøjagtig gengivelse af den endelige kosmetik, hvorved tandholdsteamet og patienten kan vurdere behovet for yderligere kirurgiske procedurer (fx tilføjelse eller fratrækning af tandkød) inden indsættelse af det endelige tilfælde.

Patienttilfredshed

Måske har du allerede indset, at vores patienter hader deres svømmeføtter. Men hvis du har brug for et kvantificerbart bevis, har jeg det til dig. Jeg har skrevet to artikler på min blog, The Curious Dentist, om hvornår og hvorfor jeg bruger flipperalternativerne i forskellige kliniske situationer. Selvom min blog er beregnet til tandlæger, kan alle i offentligheden finde den. Mellem disse to artikler nærmer jeg mig 400 kommentarer fra vores patienter, der lurer på, hvor meget de virkelig hader deres foreløbige tilbud. Her er faktiske citater:

Det er rigtigt, patienter er så ubehagelige med svømmeføtter, at de googler deres frustrationer, finder min blog for tandlæger og derefter beder mig om at finde dem en ny tandlæge. Selvfølgelig er mit svar altid at sætte mig ned med deres tandlæger og dele deres bekymringer. Men det alarmerer mig, at flipperen er brudpunktet for deres tålmodighed.

Jeg opfordrer dig til at undersøge mere kreative foreløbige muligheder med dine patienter. Flippers kan gøre mere klinisk skade og forårsage mere følelsesmæssig lidelse for vores patienter end de alternativer, der er gennemgået her.