INTRODUKTION
Perforeringen af næseseptum er lejlighedsvise fund i ENT-undersøgelse. De fleste patienter er asymptomatiske (1 til 3,4) og anslås, at ca. to tredjedele af de smittede ikke viser næseklager (1.4). Fraværet af symptomer er direkte relateret til størrelsen og placeringen af perforeringen af næseseptum (5).
Ofte kommer patienter til ØNH og klager over hvæsende vejrtrækning og nasal skorpedannelse og opdager, at de har en septal perforering. De mere subtile symptomer, såsom diskrete fløjter forårsaget af luftturbulens, er relateret til små perforeringer. Perforeringer i større størrelser er relateret til udseende af skorper, blødning, løbende næse, fornemmelse af nasal obstruktion, lugt, næsesmerter, hovedpine og kakosmi (6,7,8,9). Hvis fugt bevares nasal, er septal perforering normalt asymptomatisk. Jo mere forreste, hyppigere tilstedeværelse af symptomer (3,10,11).
Der er flere årsager til septal perforation (SP). Den mest almindelige årsag er iatrogen laceration af mucoperichondrium bilateralt under en septoplastik eller hæmatomdannelse post-kirurgisk ernæring kompromitterer den firkantede septale brusk. Også blandt de forskellige årsager til granulomatøse sygdomme (leishmaniasis, spedalskhed, Wegener, rhinoscleroma, syfilis, blandt andre), traumer, for eksempel kemisk kauterisering for epistaxis, brug af narkotika, hovedsageligt kokain, en kraftig vasokonstriktor samt lægemidler, der anvendes til behandling af tilstande såsom nasale kortikosteroider og nasale vasokonstriktorer.
I denne artikel fremhæver vi hovedårsagerne til perforering i næseseptum og gennemgår de nuværende diagnostiske metoder. Det er vigtigt, at nylige artikler hovedsageligt beskæftiger sig med kirurgisk styring af lukningen af perforeringer i septum og mindre almindelig i litteraturen en bredere tilgang til etiologi og diagnose.
Etiologi – Perforeringer forekommer i septumbruskskaden forårsaget af tabet af integriteten af belægningsslimoperichondrium med afbrydelse af blodtilførslen og deraf følgende nekrose. Sådanne skader kan være iatrogene, traumatiske, inflammatoriske, neoplastiske, infektiøse eller indåndende irriterende (5). Den følgende tabel viser hovedårsagerne til perforering af septum (tabel 1).
Iatrogene og traumatiske årsager er de mest udbredte og forekommer efter operation septoplasty, septal cauterization, strålebehandling og langvarig nasal tamponade (1,3,5,10,12,13). Langvarig brug af nasogastrisk rør er også beskrevet som mulige årsager til perforering af septum (5). Tilstedeværelsen af perforering i postoperative resultater fra modsatrettede mucoperichondrium sårdannelser, skade og tab af kauterisering af blodforsyningen ved at hæve klappen mucopericondral (14). Af de patienter, der gennemgår nasal operation, er mænd de mest berørte. Det forklarer, at højere forekomst hos mænd det største antal septoplasty hos mænd (13,15).
Septumperforeringen efter septoplastik findes mellem 1% og 8% af patienterne i forskning. Nogle forfattere citerer, at antallet af huller stiger, når det anvender teknikken med Killian, der er kendetegnet ved submukøs resektion uden at adressere den kaudale septum. Allerede i Cottles teknik, der dækker den kaudale septum, er de mest almindelige komplikationer yderligere forskydning og postoperativ ustabilitet (16-19).
De mest almindelige traumatiske årsager er næsefrakturer, rhinolitter, fremmedlegemer, septumhæmatom og digital gentaget manipulation (1,5,7).
Kronisk anvendelse af inhalationsmidler som irriterende næseafsvækkende midler og kokain kan føre til brusknekrose ved lokal vasokonstriktion med resulterende iskæmi og også ved den kaustiske komponent, der er til stede i nogle af hans sammensætninger (10 Anvendelsen af nasale kortikosteroider på lang sigt beskrives også som et forårsagende middel til perforeringer (5.20), især hos kvinder (21). Og kombinationen af kortikosteroider og nasal decongestant synes at øge forekomsten af perforeringer (22).
Udover de førnævnte irriterende stoffer er der beskrevet i litteraturen flere stoffer relateret til PS: kemisk og industrielt støv (dampe af krom, kobber, salt, svovlsyre og saltsyre syre, cementstøv, jernfiltre, tjære, glaspulver, natriumnatrium, calciumoxid, calciumcyanid, arsen, kviksølv, fosfor og benzen) og aerosoler, der anvendes i landbruget.
Bakteriel og svampe rhinosinusitis er smitsomme årsager til denne sygdom. De kommer også inden for denne gruppe, syfilis, HIV, tuberkulose, rhinoscleroma, rinoesporidiose, paracoccidioidomycosis og septale abscesser. Stadig blandt de smitsomme årsager er kutan leishmaniasis og spedalskhed, som stadig viser høj prævalens i Brasilien, med et stigende antal rapporterede tilfælde i alle regioner (7,23,24).
Wegeners granulomatose og sarkoidose er inflammatoriske sygdomme, der oftest er forbundet med perforering af septum (25).Andre vaskulære ændringer og kollagen, tilfældet med systemisk lupus erythematosus, forårsager også degeneration af næseseptum.
Neoplasmer bør aldrig glemmes ved differentieret diagnose af septal perforering. De mest almindeligt associerede er pladecellecarcinom, kryoglobulinæmi og T-celle lymfomer (5,26).
Diagnose – Tilstedeværelsen af perforering af septum diagnosticeres let af otolaryngologen under hans medicinske historie og fysiske undersøgelse, og dens etiologi defineres sjældent. Større diagnostisk afklaring skyldes følgende trin: spørgsmål om næsesymptomer, historie med tidligere brug af medicin og sociale vaner, rhinoskopi, nasal endoskopi, påvisning af septal perforering som udseende, størrelse og placering.
For det første afhænger diagnosen af opnåelse af en grundig historie, idet man bemærker operationen, nasale tidligere behandlinger og tidligere brug af inhalerede irriterende stoffer, såsom kokain (10) Tabel 2.
Når symptomatisk blev patienten præsenteret med typiske klager over hvæsende vejrtrækning, skorpedannelse, nasal obstruktion, rhinoré, tørhed i næsen, næsesmerter og epistaxis. Disse klager forklares hovedsageligt af den turbulente nasale luftstrøm. Tabet af laminær strømning fører til skorpe i næsen ved perforeringens kanter, hvilket igen resulterer i de andre nævnte tegn og symptomer. Den tørre næse fører til skorpedannelse, epistaxis, der er ansvarlig for den efterfølgende lugt og næseobstruktion. Hvæsen er en direkte konsekvens af luftstrømning ved boring (10).
Ved fysisk undersøgelse er det vigtigt at vurdere tilstedeværelsen af hvidlige pletter på huden med tab af følelse og nervefortykning, hvilket indikerer en diagnose af spedalskhed.
Ved ENT-undersøgelse kan man ofte se gennem perforering i septum under rhinoskopi.
Septumperforeringerne kan klassificeres efter størrelse i lille (op til 1 cm), medium (1 til 2 cm) og stor (større end 2 cm). Måling af størrelse er vigtig ikke kun for juridiske spørgsmål, men især for at vælge den bedste terapeutiske mulighed (10). Denne måling kan udføres på flere måder, alt sammen meget enkel realisering. Den første er, at litteraturen beskæftiger sig med målereglen ved side, der finder sted næsehornskopi. En anden teknik involverer placering af sutur til perforationens bageste margen og med en hæmostat, markér punktet på den forreste margen, efter at have udført mål med en lineal. Endelig kan det bruges bariumpasta ved perforeringens kanter og gennem en lateral afbildning definere perforeringsstørrelsen.
Størrelsen på boringen, undersøgelse Pedroza vurderede 68 patienter, vi observerede, at 12% havde små perforeringer, 57% mellemstore og 31% var store (13).
Efter let at diagnosticere strukturelle største problem er efter, når man søger årsagerne til perforering.
Rhinoskopi viste en hyperæmisk slimhinde, og rigelig purulent udledning antager en infektiøs årsag til perforering, bakteriel eller svampe. En svampeinfektion påvirker primært immunkompromitterede individer. Det er bekræftet svampeinfektion ved en kompatibel historie og biopsi af inficeret væv. Det anbefales, at det friske væv sendes til laboratoriet og uden tidligere kontakt med gaze, foranstaltninger, der letter karakteriseringen af svampeinfektion (10).
Komplementære undersøgelser i undersøgelsen af ætiologien ved septisk perforering er vist i tabel 3.
Som det ses, kan laboratorieundersøgelser på grund af flere mulige årsager til septal perforering være meget brede. Det er op til øre-halshalslæge ved klinisk historie og fysisk undersøgelse at finde ud af, hvilke tests der er mest passende for hvert enkelt tilfælde.
Biopsien er af største betydning for ætiologien ved perforering af septum og skal udføres i den indledende undersøgelse. Ud over at udelukke eller bekræfte tilstedeværelsen af kræft såsom pladecellecarcinom (27), foretager den differentierede diagnose af forskellige sygdomme. I tilfælde af inflammatoriske sygdomme supplerer tilstedeværelsen af vaskulitis for eksempel diagnosen Wegeners granulomatose, mens konstateringen af granulomer, der ikke falder, indikerer et billede af sarkoidose (10). Hvis mistanken om malignitet vedvarer, bør biopsi gentages indtil diagnose.

SLUTTE KOMMENTARER
Ætiologien ved septal perforering skal søges hos alle patienter. En komplet historie blev fulgt af anterior rhinoskopi , nasofibrocospia-eksamener og passende til hvert tilfælde, især til biopsi af læsionen, er det vigtigste middel til at korrigere diagnosen og efterfølgende terapeutisk behandling.
BIBLIOGRAFISKE REFERENCER
1. Brain DJ. Septo-rhinoplasty: Lukningen af septum perforeringer. J Laryngol Otol. 1980, 94 (5): 495-505.
2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfuração septal. Escolha da técnica cirúrgica. Acta ORL. 20 06, 24 (3): 134-138.
3. Tasca I, Compadretti, GC. Lukning af perforation i næseseptum via endonasal tilgang. Otolaryngology-Hoved- og nakkekirurgi.2006, 135 (6): 922-927.
4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M, et al. Kirurgisk styring af perforering af septum: et alternativ til lukning af perforering. J Laryngol Otol. 2001, 115 (3): 194-197.
5. Metzinger SE, Guerra AB. Diagnosticering og behandling af perforeringer i næseseptum. Aesthetic Surg J. 2005, 25 (5): 524-9.
6. Vicenti AB, Lourenço EA, Morgado PF. Cirurgia da perfuração do septo nasal. Em: Campos CAH, Costa HOO, redaktører. Tratado de otorrinolaringologia. 1ª. red. São Paulo: Roca; 2003, 5: 248-59.
7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V. Kirurgisk behandling af perforeringer i næseseptum: vores erfaring. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26 (2): 102-109.
8. Shikowitz, MJ. Vascularized Mucoperiosteal Pull Through Flap for Closure of Large Septal Perforation: En ny teknik. Laryngoskop. 2007, 117 (4): 750-755.
9. Kridel RWH. Septal perforering reparation. Otolaryngol Clin Nord Am. 1999, 32 (4): 695-724.
10. Coleman Jr JR, stærk EB. Håndtering af perforation i næseseptum. Nuværende opfattelse inden for øre-hals-hals & Hoved- og nakkekirurgi. 2000, 8 (1): 58-62.
11. Foda HMT, Magdy EA. Kombination af næseplastik med reparation af septumporforering. Plastikkirurgi i ansigtet. 2006, 22 (4): 281-288.
12. Belmont JR. En tilgang til store nasosseptale perforeringer og ledsagende deformitet. Arch Otolaryngol. 1985, 111 (7): 450-455.
13. Pedroza F, Patrocínio LG, Arevaldo. En gennemgang af 25 års erfaring med nasal perforeringsreparation. Arch Facial Plast Surg. 2007, 9: 12-18.
14. Bøjet JP, Wood BP. Komplikationer som følge af behandling af svær posterior epistaxis. J Laryngol Otol. 1999, 103: 66-75.
15. Schulz-Coulon, H-J. Erfaringer med broklapteknikken til reparation af store perforeringer i næseseptum. Rhinologi. 1994, 32 (1): 25-33.
16. Gubisch W. Ekstrakorporal septoplasty for markdley afvigede septum. Arch Facial Plast Surg. 2005, 7 (4): 218-226.
17. Baterman ND, Woolford TJ. Informeret samtykke til septaloperation: evidensbasen. J Laryngol Otol. 2003, 117: 186-189.
18. Bewarder F, Pirsig W. Langsigtede resultater af submuk septal ressektion. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57 (10): 922-931.
19. Rettinger G, Kirsche H. Komplikationer i septoplasty. Ansigtsplastkirurgi. 2006, 22 (4): 289-297.
20. Kridel RWH. Overvejelser i etiologi, behandling og reparation af perforeringer i septum. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004, 12 (4): 435-450.
21. Cervin A, Andersson M. Intranasale steroider og perforering af septum – en overset komplikation? En beskrivelse af hændelsesforløbet og en diskussion af årsagerne. Rhinologi. 1998, 36 (3): 128-32.
22. Døsen LK, Haye R. Nasal septal perforation 1981-2005. Ændringer i ætiologi, køn og størrelse. BMC øre-, næse- og halslidelser. 2007, 7: 1.
23. Martins ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez anos em endoscopia das cavidades nasais de pacientes com hanseníase. Præst Bras Otorrinolaringol. 2005, 71 (5): 609-16.
24. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, redaktører. Tratado de Infectologia. 3ª udgave Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, s.1545-59.
25. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N. Sarcoidosis med nasal obstruktion og septal perforering. ENT J. 1998, 77 (11): 896-902.
26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Midtlinie næsemasser. Em: Hoved & Halskirurgi – øre-lungehals. 3. udgave. Lippincott Willians & Wilkins Publishers; 2003. kapitel 27.
27. Goulart IMB, Patrocínio LG, Nishioka SA, Patrocínio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Samtidig spedalskhed og leishmaniasis med slimhindeinvolvering. Lepr Rev. 2002, 73 (3): 283-284.
1 ENT.
2 Fellowship in Endonasal Endoscopic Surgery and Facial Plastic Surgery. ØNH.
3 Endonasal Endoscopic Surgery Fellowship i Division of Clinical Otorhinolaryngology, HC / FMUSP. Otolaryngologer.
4 Lektor, Afdeling for klinisk øre-halskæthed, Hospital for Det Medicinske Fakultet, São Paulo Universitet.
Institution: Det Medicinske Fakultet, São Paulo Universitet. São Paulo / SP – Brasilien. Mailadresse: Institut for Otolaryngology, School of Medicine, USP – Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – 6. sal – Værelse 6167 – São Paulo / SP – Brasilien – Postnummer: 05403-000 – Telefon / fax: (+55 11) 3088-0299 – E-mail: [email protected]
Artikel modtaget den 13. maj 2009. Godkendt den 10. august 2009.