Abstrakt

Formål. Selvom plantaris muskel (PM) er vestigial hos mennesker, har den en væsentlig klinisk rolle i procedurer såsom podning. Imidlertid antyder nylige rapporter, at det er potentielt involveret i tendinopati i midtdelen af akillessenen. Formålet med undersøgelsen er derfor at evaluere morfologisk variation af PM med hensyn til dens potentielle konflikt med akillessenen. Materialer og metoder. Klassisk anatomisk dissektion blev udført på 130 underekstremiteter (71 højre, 59 venstre) fikseret i 10% formalinopløsning. PM’s morfologi blev vurderet med hensyn til forholdet mellem forløbet af plantaris senen og den calcaneale sene. Resultater. Statsministeren var til stede i 89,2% af tilfældene. Resultaterne indikerer tilstedeværelsen af en ny type PM-senetilførsel, hvor senen indsættes i tarsal kanal flexor retinaculum, hvilket potentielt påvirker tendinopati i tibialis posterior muskel. I 26 tilfælde (22,4%) blandes indsættelse med akillessenen (type II), hvilket kan øge risikoen for akillesseninopati. Konklusion. Den anatomiske variation af PM-senemorfologi kan skabe en potentiel konflikt med akillessenen og den bageste sene tibialis, hvilket øger muligheden for tendinopati.

1. Introduktion

Plantaris muskel (PM) er typisk karakteriseret ved en kort, slank og spindelformet muskelmave og lang sene. Musklens oprindelse er placeret på den popliteale overflade af lårbenet over den laterale kondyl og på knæleddekapslen. Længden af muskelmaven varierer fra 50 til 100 mm, og den er placeret mellem poplitealmuskel og det laterale hoved af gastrocnemius-musklen. Når det løber mod det mediale krurale område, bliver muskelmaven en lang sene. I sin indledende forløb er senen placeret mellem gastrocnemius muskel (GM) og soleus muskel (SM), og når den forlader denne sektion, i sin distale forløb, indsættes plantaris senen typisk i calcaneal senen. På trods af dette klassiske skema er forløbet af PM-senen og især dens indsættelse præget af høj morfologisk variation. Plantaris musklen kan være dobbelt, og i sjældne tilfælde kan den være fraværende.

Et vigtigt klinisk problem i de senere år er akillessenen tendinopati (ATT), som er vanskelig at helbrede. Selvom ATT påvirker både fysisk aktive og inaktive patienter, er det oftere forbundet med løbe- eller springdiscipliner: ATT observeres oftest hos løbere (ultramarathons), tennisspillere, volleyballspillere og fodboldspillere. På trods af de seneste fremskridt er patogenesen af denne sygdom stadig ikke helt forstået. De seneste år har der været en stigning i interessen for den mulige involvering af plantaris senen i Achilles tendinopati, og det menes, at forløbet af denne senen kan påvirke udviklingen af ATT.

Formålet med denne undersøgelse var at bestemme det anatomiske forhold mellem forløbet af plantaris senen og den calcaneale sener med hensyn til potentiel konflikt forbundet med senerne, hvilket resulterer i tendinopati.

2. Materiale og metoder

I alt blev 130 underekstremiteter fikseret i 10% formalinopløsning (71 højre, 59 venstre) opnået fra voksne kadavere. Samtykke til undersøgelsen blev givet af Local Bioethics Commission (aftale nr. RNN / 297/17 / KE).

En dissektion af kruralområdet og fodområdet blev udført ved hjælp af traditionelle teknikker. Efter dissektion blev følgende morfologiske træk ved PM vurderet: (i) Forholdet mellem plantaris senes og calcaneal senes (ii) Placering af indsættelse af plantaris senemuskel (iii) Morfometriske målinger (figur 1) (iv) Udvidelsespunktets (EXP) egenskaber (bredde, tykkelse og afstand mellem dette punkt og indsættelse af plantaris senen). ExP er det punkt, hvor den distale sene begynder at udvide sig, før den indsættes

Figur 1

De grundlæggende målinger af plantaris muskler.

En elektronisk digital målemarkør blev brugt til alle målinger (Mitutoyo Corporation, Kawasaki-shi, Kanagawa, Japan). Hver måling blev udført to gange med en nøjagtighed på op til 0,1 mm.

3. Statistisk analyse

Den statistiske analyse blev udført ved hjælp af Statistica 12 software (StatSoft Polska, Cracow, Polen). En værdi under 0,05 blev betragtet som signifikant. Resultaterne præsenteres som gennemsnit og standardafvigelse, medmindre andet er angivet. Chi2-testen blev brugt til at sammenligne tilstedeværelsen af PM mellem køn og kropssider. Kontinuerlige data blev kontrolleret for normalitet med Shapiro-Wilk-testen.Da data ikke normalt blev distribueret, blev Mann-Whitney U-testen derefter brugt til at sammenligne de antropometriske målinger mellem de to typer PM-forløb. Typerne af PM-indsættelse blev sammenlignet med hensyn til ExPs-dimensioner ved hjælp af Kruskal-Willis ANOVA med dedikerede post hoc-tests. Korrelationen af kontinuerlige variabler blev vurderet med Spearmans rangkorrektionskoefficient.

4. Resultater

Vores nuværende resultater tjener som en udvidelse og tilføjelse til klassificeringen af tidligere undersøgelse.

4.1. Hyppighed af forekomst af Plantaris-muskelen

PM var til stede i 116 underekstremiteter (89,2%) og fraværende på 14 lemmer (10,8%). Selv om fraværet af PM undertiden er tegn på, at muskelen er blevet fusioneret med gastrocnemius eller soleus-muskel, blev der ikke observeret en sådan tilstand i den foreliggende prøve.

4.2. Evaluering af indsættelse af Plantaris-senen

PM-indsættelsen blev undersøgt morfologisk og klassificeret i henhold til den femdobbelte klassificering af Olewnik al. (i) Type I (51 tilfælde, 44%) blev karakteriseret ved en bred, blæserformet indsættelse i calcaneal tuberositet på den mediale side af calcaneal senen (figur 2 (a) og 2 (b)). (ii Type II (26 tilfælde, 22,4%) blev karakteriseret ved indsættelse i calcaneal tuberositet på den mediale side sammen med Achilles-senen i PT, som var perlet i fælles parathendon med calcaneal-senen (figur 2 (c) og 2 ( (III) Type III (8 tilfælde, 6,9%) blev karakteriseret ved indsættelse i calcanealbenet, forud for calcaneal-senen (fra 0,9 til 2,3 mm; figur 3 (a) og 3 (b)). ( iv) Type IV (4 tilfælde, 3,4%) blev karakteriseret ved indsættelsen i den dybe kruralfascia; indsættelsen var ikke placeret i calcanealbenet. PT har ingen direkte “kommunikation” med calcaneal senen, og PT løber 2,3 til 2,4 mm forud for den (figur 3 (c) og 3 (d)). (V) Type V (21 tilfælde, 18,1%) var kendetegnet ved en meget bred indsættelse, der omgiver den bageste og mediale overflade af calcaneal senen (figur 4 (a) og 4 (b)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 4

Typer af indsættelse af plantaris sene: (a) Type V for indsættelse af plantaris senen, (b) skema for Type V for indsættelse af plantaris senemuskel tPM sene for plantaris muskel AT Achilles sen CT calcaneal tuberosity, (c) Type VI for indsættelse af plantaris senemuskel e, og (d) skema af Type VI for indsættelse af plantaris senen tPM senen af plantaris muskel AT Achilles senen CT calcaneal tuberosity.

Derudover seks tilfælde (5.2 %) præsenterede en type indsættelse, der ikke er blevet beskrevet før: en karakteriseret med indsættelse på et punkt tæt på benets tarsalkanalfleksorretinaculum (figur 4 (c) og 4 (d)). Dette foreslås som en ny type VI. Tabel 1 præsenterer de morfologiske egenskaber ved ExP’er i bestemte typer PM-indsættelse.

Bredden på EXP varierede markant mellem typer PM-indsættelse (< 0,0001) med Type I er væsentligt bredere end Type II og VI; Type II er signifikant smallere end type I, IV og V; og type VI er signifikant smallere end type I og V. Afstanden mellem EXP og PM-indsættelsespunktet adskilte sig også markant (= 0,0145), så indsættelsen var signifikant tættere på calcaneus i type VI end i type IV og V. tykkelsen af EXP adskilte sig ikke signifikant (= 0,0524).

4.3. Evaluering af varianter af løbet af plantaris senen i forhold til calcaneal senen

Forløbet af plantaris senen blev klassificeret i to varianter baseret på Olewnik et al. .

I variant A (98 tilfælde, 84,5%) var senen oprindeligt rummet mellem gastrocnemius muskel og soleus muskel (figur 5) og løb derefter til den mediale del af benet; den var placeret på den mediale side af calcaneal senen (figur 6 (a)).

Figur 5

Rummet i gastrocnemius muskel og soleus muskel. tPM sene af plantaris muskel PM plantaris muskel GM gastrocnemius muskel SM soleus muskel.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 6

Den variable anatomiske korrelation af plantaris senen. (a) Variant I af plantaris seneforløb. (b) Variant II af plantaris seneforløb. Plantaris senen.GM gastrocnemius muskel, SM soleus muskel og PT plantaris sene.

I variant B (18 tilfælde, 15,5%) lignede det indledende forløb det for variant A; dog efter at have forladt rummet mellem GM og SM vendte det sig mod det mediale krurale område og løb direkte anteriort til calcaneal senen (figur 6 (b)). Karakteristika for disse to varianter med hensyn til intentionstype er præsenteret i tabel 2 og 3.

5. Diskussion

Der registreres et stigende antal lidelser i akillessenen, inklusive tendinopati. Midtdelen af senen er mest påvirket og tegner sig for 55-65% af akillessenerelaterede patologier efterfulgt af indsættende tendinopati, der tegner sig for 20-25%. Midportion Achilles tendinopati er meget vanskelig at behandle, og dens mekanisme forstås ikke fuldstændigt.

De seneste år har der været en stigning i antallet af undersøgelser af PM og dets potentielle involvering i midterdel Achilles tendinopati.

Fem typer indsættelse og to varianter af PT-kursus er tidligere blevet anerkendt. Vores fund udvider denne klassificering med type VI, idet dette er en PT, der indsættes i benets flexorretinaculum og viser, at de enkelte typer indsættelse adskiller sig markant fra hinanden. Indsættelsesklassifikationer, inklusive den, der er foreslået i den nuværende undersøgelse, er vist i tabel 4.

Interessant nok hverken Cummins og Anson eller Van Sterkenburg et al.rapportere muligheden for indsættelse i flexor retinaculum i benet: i sjældne tilfælde er dette område modtageligt for tendinopati og dislokation af tibialis posterior muskel. Det skal overvejes, om denne type indsættelse kan prædisponere patienten for tendinopati eller dislokation af tibialis posterior sene.

Alfredson og Spang bemærker, at Achilles midterste del tendinopati er mere tilbøjelige til at påvirke mænd (65%) end kvinder (35%). Derudover fandt de, at plantaris-senen hos 41% af patienterne var placeret tæt på den mediale side af midtdelen af Achilles-senen. Derudover van Sterkenburg et al. bemærk, at den tætte forbindelse mellem calcaneal senen og plantaris senen var placeret på niveau med Achilles midterdel tendinopati. Alfredson bemærkede, at patienter klager over smerter, der ligger mellem 2 og 7 cm over calcaneal tuberositet på den mediale side.

Resultaterne af disse anatomiske og kliniske undersøgelser tyder på, at typen af indsættelse og forløbet af PM-senen kan påvirke forekomsten af mellemdel tendinopati. Variant A af seneforløb og type II af dets indsættelse kan prædisponere en patient for denne tilstand, fordi PT er perlet med almindelig parathendon med akillessenen. Desuden, selvom det forekommer mindre sandsynligt, kan type I, V og VI, som er i tæt kontakt med akillessenen, også irritere / komprimere akillessenen, der er tilbøjelig til tendinopati.

I den foreliggende undersøgelse, PM blev fundet at være fraværende i 14 underekstremiteter (10,8%). I disse tilfælde blev lemmen omhyggeligt undersøgt for at bekræfte, om PM havde smeltet sammen med de omgivende muskler. Harvey et al. observeret fravær af PM i 19% af tilfældene, og Nayak et al. i 7,69%. Simpson et al. fandt denne muskel fraværende mellem 7 og 20% af tilfældene. Ikke desto mindre rapporterede ikke alle forfattere et sådant fravær: Van Sterkenburg et al. og Aragão et al. bemærk ingen tilfælde af plantaris muskel fravær, hvilket rejser spørgsmålet om, hvorvidt mangel på PM kan have en signifikant effekt på akillessenen tendinopati. Efter vores mening kan det ikke påvirke midterdel Achilles tendinopati, fordi der ikke er nogen mulighed for et forhold mellem variant A af PT-kursus og Type II-indsættelse. Da PM-seneinddragelse ikke er fuldt forstået, kræves der imidlertid flere kliniske undersøgelser.

Ultralyd- og farvedopplerundersøgelse har givet pålidelige diagnoser af patologi inden for calcaneal-senen og har vist sig værdifulde til evaluering af morfologisk variation i denne region . Da brud på plantaris senen kan forårsage symptomer, der ligner dyb venetrombose, synes ultralyd med en farvedoppler mulighed at være det første linjevalg i planlægning af kirurgi og diagnosticering af brud eller dyb venetrombose.

En begrænsning af denne undersøgelse er, at den kun spekulerer i de potentielle konsekvenser af bestemte anatomiske varianter af PM-seneforløb og indsættelse. Ikke desto mindre kan det tjene som udgangspunkt for yderligere kliniske studier, herunder dem, der inkluderer patienter med tendinopati.

6. Konklusion

Vores fund indikerer tilstedeværelsen af en ny type indsættelse af PM-sener (type VI) med en anden potentiel rolle i tibialis posterior konflikt. Forløbet af plantaris senen og typen af indsættelse kan have en signifikant effekt på starten af Achilles midterdel tendinopati.

Datatilgængelighed

Kontakt forfattere for dataanmodninger (Ph.D. O. Olewnik, e-mail-adresse: [email protected]).

Etisk godkendelse

Protokollen til undersøgelsen blev accepteret af Bioethics Committee of Medical University of Lodz ( opløsning RNN / 297/17 / KE). Kadaverne tilhører Department of Normal and Clinical Anatomy of the Medical University of Lodz. Local Bioethics Commission udstedte et samtykke til undersøgelsen (aftale nr. RNN / 297/17 / KE). Denne artikel indeholder ingen undersøgelser med menneskelige deltagere eller dyr udført af nogen af forfatterne.

Offentliggørelse

Forfattere har ikke noget økonomisk eller personligt forhold til nogen tredjepart, hvis interesser kan være positive eller negativt påvirket af artiklens indhold. Denne forskning modtog ikke noget specifikt tilskud fra finansieringsbureauer i den offentlige, kommercielle eller ikke-profit-sektor.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konflikter af interesse.

Forfatteres bidrag

Ł. Olewnik var ansvarlig for projektudvikling, dataindsamling og -styring, dataanalyse og manuskriptskrivning. G. Wysiadecki var ansvarlig for dataindsamling og redigering af manuskript. M. Podgórski og professor M. Polguj var ansvarlige for dataindsamling, dataanalyse og manuskriptredigering. M. Topol var ansvarlig for dataanalyse og redigering af manuskript. Alle forfattere har læst og godkendt manuskriptet.

Anerkendelser

Forfatterne ønsker at udtrykke deres taknemmelighed over for alle dem, der donerede deres kroppe til lægevidenskaben.