KLINISK KURSUS

Den 12. april 1953 var Robert Anthony Eden, Storbritanniens udenrigsminister, planlagt til kolecystektomi på grund af tidligere episoder med gulsot, mavesmerter og tilstedeværelsen af galdesten. Indtil i dag havde han haft en spektakulær politisk karriere og et heldigt liv. Født af lander, overlevede han skyttegravene fra første verdenskrig, en krig, hvor 2 ud af 3 brødre blev dræbt, ligesom en tredjedel af hans klasse i Eton.1 Under æraen før 2. verdenskrig var han kommet videre fedtet pol af politik2 for at blive den yngste udenrigsminister nogensinde. Derefter i 1939 fratrådte han pludselig sin stilling i protest mod Chamberlains politik om at vredes over Hitler og hans lands manglende oprustning for at imødekomme den voksende udfordring.3 Alt dette blev opnået ved ubarmhjertigt hårdt arbejde og hengivenhed over for sit land. Hans fremtid i 1953 syntes sikker, herunder en sandsynlig udnævnelse som premierminister til efterfølger af Churchill og et sikkert sted i britisk historie.

Den dag i 1953 var hans held at ændre sig. Den officielle kolecystektomi-operative rapport bemærkede ikke noget galt med proceduren, men postoperativt udviklede han en ekstern galdefistel, og han blev gulsot med et serumbilirubin på 15 mg / dL. Den 29. april blev han genudforsket. En stor subhepatisk galdesamling blev drænet, og et instrument blev ført frit ned ad den distale kanal ind i tolvfingertarmen. Ingen sten blev stødt på. Den proksimale kanal blev ikke identificeret. Et T-rør blev indsat i den distale kanal, og operationen blev afsluttet. Efter den anden operation drænede T-røret ikke galden. Et kateter blev genindsat langs T-rørkanalen, og det drænet galde i kun flere dage. Hans gulsot genlyd, men han forblev feber. Et kateter blev genindsat i dette dræningskanal og et sinogram opnået den 16. maj. Dette viste en sandsynlig forbindelse med leverkanaler og intet farvestof i tolvfingertarmen (fig. 1).

FIGUR 1. Fistulogram, der antyder delvis udfyldning af leverkanaler, men ikke af den distale galdekanal eller tolvfingertarm.

Det skete så, at Dr. Richard Cattell fra Lahey Clinic var i London i maj 1953 og talte ved et møde i Royal College of Surgeons. Cattells ry som en stor teknisk kirurg, især i galdevejen, blev anerkendt over hele verden. Sir Horace Evans, Edens læge, indkaldte Dr. Cattell, der mødtes med Eden og fortalte ham, at han havde brug for en anden operation for at reparere skaden. Cattell foretrak at foretage proceduren i sine egne omgivelser, men der var pres på at operere i London. Et møde med Churchill blev arrangeret på Downing Street 10, på hvilket tidspunkt Churchill aggressivt argumenterede for en operation i London. Han erklærede, at kong George VI var blevet opereret på køkkenbordet på Buckingham Palace. Efter at Cattell havde påpeget, at Edens operation var enorm, og at han havde brug for sit eget operative og postoperative miljø for at opnå det bedste resultat, tilkendegav Churchill, og med støtte fra flertallet af Edens læger og kirurger blev det aftalt, at Eden skulle til Boston til den krævede operation (Cattell RB, personlig kommunikation). 4,5

Der var nogle få, der protesterede. En mindretalsudtalelse sagde, “6” Jeg tror, jeg er en af de få mennesker, der kender fakta der. Anthony Eden blæste ligaturen af hans cystiske kanal og havde en stor galdesamling, som skulle evakueres, men hans fælles kanal var ikke overhovedet skadet. Da han rejste til Amerika, var hans galdefistel tørret op, han blev ikke gulsot, og han var helt frisk.

Den tredje operation blev udført af Cattell den 10. juni 1953 ved New England Baptist. Hospital, Boston, MA. En gummidræn blev fjernet fra det subhepatiske rum. En fistel med galde-duodenal blev taget ned og duodenalåbningen blev lukket. Det er ikke usædvanligt, at der i disse tilfælde dannes spontane fostler med galde-duodenale fistler, hvilket giver falske forhåbninger om Leveren var let forstørret, begge lapper med stumpe kanter. Et meget kort segment af almindelig leverkanal var til stede, og både højre og venstre kanal blev undersøgt og blev ikke blokeret. En del af skillevæggen mellem kanalerne blev fastspændt og indskåret for at øge diameteren af th efterfølgende anastomose. En ende-til-side hepaticojejunostomi blev udført under anvendelse af et 16-Fr gummi Y-rør som en stent. En enteroenterostomi mellem de to jejunale sløjfer afsluttede proceduren. Genopretning efter denne operation var begivenhedsløs.

Han var da godt indtil 1954, da han oplevede feber og kulderystelser ved en lejlighed og i 1955 ved tre lejligheder. Ingen var alvorlige eller langvarige. I oktober 1956 havde han en stærk feber på 106 ° F, hvilket krævede indlæggelse natten over. Der var ingen yderligere episoder indtil december samme år, hvor flere feber var milde. På grund af vedvarende episoder blev han genindlagt på New England Baptist Hospital den 7. april 1957.Alle rutinemæssige blodprøver og leverfunktionsundersøgelser var normale, bortset fra at bromsulfaleinretentionen var 15%. Et bariumcholangiogram (som ikke er tilgængeligt) viste en patenteret hepaticojejunostomi med barium refluks i galdetræet og efterfølgende fri dræning. Der blev ikke set noget Y-rør, men da det ikke var radio-uigennemsigtigt, kunne det stadig være på plads og blokeret og krævede fjernelse. En anden operation på hans galdeveje blev udført den 13. april 1957 af Dr. Cattell. Begge leverlob var af normal størrelse. Galdeanastomosen havde en indvendig diameter på 7 mm, når den blev undersøgt gennem et snit i jejunum. Hans venstre leverkanal accepterede et nummer 6 Bâkes dilatator. Der var et markant stenotisk område i den højre leverkanal over bifurkationen og indrømmede kun en 2 mm probe. Y-røret var ikke til stede. Strømningen af galden var tung fra denne kanal efter dilatation, og der var en moderat mængde hvidt mucoidmateriale blandet med galden. Kanalen blev udvidet med en “halvpunkts” klemme, da den ikke accepterede en Bâkes dilator. Efter dilatationen blev åbningen i jejunum lukket, og der blev taget en biopsi af den højre leverlobe. Det postoperative opsving var begivenhedsløst. Leverbiopsien blev rapporteret som “intet bevis for kolangitis eller galdestasis.”

Efter operationen i 1957 var han fri for symptomer, der tyder på problemer med galdevejen i 3 år. Imidlertid begyndte han i 1960 og fortsatte indtil 1967, og han blev udsat for febertilfælde, der forekommer sjældent, kun en med meget høje temperaturer. Fra 1967 til 1969 var han fri for angreb, men de gentog sig i 1969 med stigende hyppighed og sværhedsgrad. I løbet af denne periode var hans leverfunktionstest, komplet blodtælling og hjælpestudier normale med undtagelse af en øvre gastrointestinalserie i 1965, som viste en sandsynlig forstørret venstre leverlobe (fig. 2), et bariumcholangiogram i 1969, som viste en mulig forhindring af det højre forreste segment af leverloben (fig. 3) og en analyse af alkalisk phosphatase, som var let forhøjet i 1969.

FIGUR 2. Barium øvre gastrointestinale serie opnået i 1965, hvilket antyder en forstørret venstre leverlobe og en mindre højre lap.

FIGUR 3. Bariumcholangiogram fra 1969 uden visualisering af de højre forreste segmentkanaler. Genoptrykt med tilladelse fra Surg Gynecol Obstet (nu J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Feberne fortsatte, og han blev genudforsket i marts 5, 1970 af forfatteren. Resultaterne ved operation var en lille højre leverlobe og forstørret venstre lobe. Galdetræet blev udforsket gennem en lille åbning i jejunum. Der var en normal venstre kanal, som accepterede en # 5 Bâkes dilator. Der var vanskeligheder med at demonstrere den rigtige kanal, og da den blev fundet, blev den udvidet med vanskelighed op til en # 6 Bâkes dilator. Derefter blev der opnået hepatogrammer, som viste lækage af farvestof i leverlobber i højre lap og et cystisk hulrum i det forreste segment. (Fig. 4) Et 12-Fr gummikateter blev anbragt transhepatisk for at forlade huden og ligge inden for den højre kanal, hepaticojejunostomi og jejunum. Den postoperative opsving var i det væsentlige ukompliceret.

FIGUR 4. Intraoperativ retrograd højre forreste segment kanalundersøgelse, der viser lækage af farvestof i leverblæser og et hulrum i leverstoffet. Genoptrykt med tilladelse fra Surg Gynecol Obstet (nu J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

I årene efter operationen i 1970, han var godt uden signifikante galdesymptomer indtil 1975. På det tidspunkt havde han milde og sjældne feber. Hans leverfunktionstest var normale, og et bariumcholangiogram viste strømmen af kontrasten i begge kanalsystemer. En diagnose af prostatacarcinom blev stillet ved nålebiopsi, og behandlingen blev startet.

Han blev indlagt på hospitalet i 1976 for hyppige feber til 99 ° F og 100 ° F. Hans alkaliske fosfatase var markant forhøjet, sandsynligvis på grund af udbredt knoglemetastase. Hans andre leverfunktionstest var normale. Han døde i 1977 med metastatisk karcinom i prostata til knogler og mediastinumknuder.