Diskussion

Den samlede hyppighed af bivirkninger i vores undersøgelse var 26,9%, hvilket er meget lavere end dem, der er rapporteret i andre virkelige studier. Undersøgelsen udført af Hawkins et al. på HIV / HCV-coinficerede patienter afslørede, at 48% af patienterne oplevede mindst en bivirkning, hvilket svarer til resultaterne rapporteret af Bruno et al., der fandt en hastighed på 59,7%. Med hensyn til alvorlige bivirkninger varierer frekvensen fra 0% til 3,2%. Vi observerede ingen alvorlige bivirkninger i vores befolkning. Derudover blev seponering af behandling, der var sekundær til bivirkninger, ikke set, hvilket antyder god tolerabilitet af DAA hos HIV / HCV-coinficerede patienter. Dette fund var i overensstemmelse med andre undersøgelser, hvor udviklingen af bivirkninger ikke førte til behandlingsafbrydelser eller afbrydelser.

Vi observerede en overvejende anvendelse af Sofosbuvir / Ledipasvir i vores center. I denne gruppe af patienter var de mest almindelige bivirkninger træthed, hovedpine og gastrointestinale symptomer. Disse fund svarede til dem, der blev rapporteret i kontrollerede studier. I vores kohorte blev træthed observeret hos 14,3% af patienterne på Sofosbuvir / Ledipasvir, hvilket ligger inden for det interval, der er rapporteret i kliniske forsøg. Med hensyn til hovedpine har vi fundet en sats på 5,4%, hvilket er lavere end den sats, der er beskrevet i litteraturen (11-17%). En anden vigtig forskel var udviklingen af gastrointestinale symptomer. Vores undersøgelse viste en sats på 3,6%, som var lavere end frekvensen, der blev noteret i kontrollerede studier (10-16%). Det er værd at nævne, at nydiagnosticeret eller forværret pulmonal arteriel hypertension er rapporteret i case-serier; det er imidlertid vanskeligt at fastslå sand kausalitet. Tilfælde af mælkesyreacidose er også blevet beskrevet, og risikoen ser ud til at stige hos patienter med svær leversygdom. Ingen tilfælde af pulmonal hypertension eller mælkesyreacidose blev rapporteret i vores undersøgelse.

Simeprevir / sofosbuvir var det næst hyppigste DAA-regime, der blev brugt i vores kohorte. Hos patienter, der blev behandlet med dette regime, var gastrointestinale symptomer de største bivirkninger, rapporteret i 33,3% af tilfældene. Træthed og dyspnø udviklede sig til henholdsvis 16,7% og 8,3% af patienterne. Disse fund svarer til dem, der er beskrevet i kliniske forsøg, hvor træthed og kvalme var to af de mest almindelige bivirkninger. Dyspnø rapporteres sjældent i kontrollerede og virkelige studier med en hastighed, der kan være så høj som 4%, hvilket er lavere end den hyppighed, der findes hos vores patienter (8,3%). En relativt almindelig bivirkning set i kontrollerede studier er hovedpine, som forekommer hos ca. 20% af patienterne på Simeprevir / sofosbuvir; dog udviklede ingen af vores patienter hovedpine under deres behandling med dette regime. Andre klinisk signifikante bivirkninger, der er rapporteret i litteraturen, er kløe (14%), udslæt (16%) og lysfølsomhed (5%). Ingen af disse bivirkninger blev rapporteret i vores undersøgelseskohort.

Med hensyn til behandlingsoverholdelse, mens nogle virkelige studier har identificeret lav overholdelse af antiretroviral behandling hos HIV-inficerede patienter, har dårlig overholdelse af DAA ikke blevet beskrevet som en begrænsende faktor i behandlingen af HCV hos HIV / HCV-coinficerede patienter. Vi har fundet god overholdelse af HCV-behandling i vores kliniske praksis med en behandlingsafslutningsgrad på 93,6%. Kun fire patienter gik tabt af opfølgningen (5,1%), og en patient afsluttede ikke sin behandling på grund af andre årsager (en bilulykke). Vi havde 6 patienter, der afsluttede deres behandling, men ikke havde laboratorieundersøgelser 12 uger efter behandling for at vurdere, om de var kurere. Denne begrænsning påvirkede den samlede HCV-hærdningshastighed eller SVR12 rapporteret i vores center, som var 82,1% – en procentdel lavere end dem, der blev rapporteret i kontrollerede og nyere virkelige verdensstudier.

Undersøgelser, der sammenlignede DAA-bivirkninger mellem HCV-monoinficeret og HIV / HCV-coinficerede patienter er meget begrænsede og har vist modstridende resultater. Undersøgelsen udført af Bruno et al. beskrev en højere grad af bivirkninger hos HIV / HCV-patienter sammenlignet med HCV-monoinficerede patienter (59,7% vs. 57,2%, p = 0,03). Træthed blev observeret hos 17% af coinficerede patienter og 10% af monoinficerede patienter – en forskel, der opnåede statistisk signifikans (p = 0,003). Gulsot blev også identificeret som en bivirkning, som hyppigere blev udviklet af HIV / HCV-coinficerede individer (9,7% vs. 1,3%, p < 0,0001). På den anden side rapporterede en undersøgelse, der havde til formål at evaluere sikkerheden og effektiviteten af sofosbuvir / simeprevir, en hyppigere udvikling af bivirkninger hos HCV-monoinficerede patienter sammenlignet med HIV / HCV-coinficerede individer (54,2% vs. 51,7%, p = 0,04) .Vores center er udelukkende orienteret mod behandling af hiv-inficerede individer; derfor var sammenligning med HCV-monoinficerede patienter ikke mulig.

Med hensyn til faktorer forbundet med bivirkninger, har vi fundet en højere hyppighed af kaukasisk etnicitet hos patienter, der udviklede disse hændelser. Der er ingen rapporter om denne forening i litteraturen. Vi evaluerede DAA-regimen for disse patienter på udkig efter en sammenhæng, og vi fandt ikke noget dominerende regime, der kunne forklare dette fund. Selvom vores befolkning var lille, mener vi, at etnicitet er en faktor, der bør undersøges i større undersøgelser. Med hensyn til DAA-regimet fandt vi en højere hyppighed af PROD / ribavirin-brug hos patienter, der udviklede bivirkninger. Kun to patienter modtog dette regime i vores undersøgelse, hvilket gjorde det meget vanskeligt at etablere en reel sammenhæng; dog observerede vi, at begge patienter udviklede anæmi. Efter vores mening var det klart, at ribavirin var synderen, fordi anæmi er en hyppig bivirkning af denne medicin, der kan forekomme hos op til 35% af patienterne. Den samlede hyppighed af anæmi i vores undersøgelse var lav (3,8%) og blev udelukkende fundet hos patienter, der fik ribavirin som en del af deres behandling. Det er værd at nævne, at den eneste absolutte indikation for at tilføje ribavirin til et DAA-regime er dekompenseret cirrose, som det fremgår af de nuværende retningslinjer. I vores undersøgelse var to patienter, der fik ribavirinholdige kurer, ikke cirrotiske, og en patient havde kompenseret skrumpelever. Det bemærkes, at disse patienter blev behandlet i 2015, hvor tilgængeligheden af anden generations DAA’er stadig var begrænset i vores center og før frigivelsen af de nye HCV-behandlingsretningslinjer.

Vores undersøgelse afslørede også en tendens til en hyppigere brug af TDF / FTC plus ikke-nukleosid revers transkriptasehæmmer (NNRTI) hos patienter med bivirkninger (p = 0,055). Af patienterne behandlet med TDF / FTC plus NNRTI blev tre behandlet med ledipasvir / sofosbuvir, tre blev behandlet med simeprevir / sofosbuvir, og en blev behandlet med Elbasvir / Grazoprevir. Ved behandling af patienter med HIV / HCV-coinfektion er en af de vigtigste parametre, der skal vurderes, lægemiddelinteraktion. Flere farmakokinetiske studier har påvist højere niveauer af TDF hos patienter behandlet med ledipasvir, hvilket potentielt kan øge risikoen for nefrotoksicitet. I vores undersøgelse observerede vi ingen tilfælde af akut nyresvigt, og den højere grad af bivirkninger blev kun set, når TDF blev givet med NNRTI. Vi identificerede ingen signifikant forskel, når TDF blev brugt sammen med protease- eller integrasehæmmere. Med hensyn til interaktioner mellem simeprevir og NNRTI er denne DAA kontraindiceret hos patienter, der får efavirenz, nevirapin eller etravirin. Imidlertid forventes ingen lægemiddelinteraktioner med rilpivirin, som er det lægemiddel, der blev brugt i vores undersøgelse. Vi observerede ingen samtidig anvendelse af kontraindicerede NNRTI’er med simeprevir hos vores patienter. Andre faktorer udover lægemiddelinteraktion kunne potentielt have spillet en rolle i den højere hyppighed af bivirkninger ved samtidig brug af TDF / FTC og NNRTI.