Farmakologisk behandling af MD med ADHD

Selvom alvorligheden af kombinationen af MD og ADHD blev anerkendt af mange klinikere i mange år, har der ikke været ethvert stort fokus på de systematiske, randomiserede, kliniske medicinforsøg til behandling. Ingen undersøgelser har sammenlignet stimulerende respons i ADHD- og ADHD / MD-undergrupper, og der har heller ikke været nogen undersøgelser af differentieret respons mellem disse grupper på psykoterapi. Det antages bredt, at antidepressiva kan have en særlig rolle i behandling af ADHD / MD-undergruppe i betragtning af disse lægemidlers evne til at behandle symptomerne på både ADHD og MD.23 Desipramin blev imidlertid fundet at behandle ADHD alene og ADHD med depression lige godt, i det mindste med hensyn til ADHD-symptomer.24 Det har vist sig, at fluoxetin og tricykliske antidepressiva sikkert kan kombineres med stimulanser. Ingen usædvanlige bivirkninger blev observeret i nogen af disse undersøgelser.25,26

Canadiske ADHD-retningslinjer27 anbefaler, at både psykostimulerende midler og atomoxetin er førstelinjemedicin, og foreslår, at når det er muligt, bør langtidsvirkende medicin foretrækkes til kortvirkende medicin. Nylige undersøgelser viste, at behandlingsresultat, remissionsrate og patient-, familie- og lærerpræferencer viser, at langtidsvirkende medicin er bedre end kortvirkende medicin.27

Selvom den hyppige comorbiditet mellem MD og ADHD har været identificeret i mange år, var den evidensbaserede, systematiske forskning om effektiviteten og sikkerheden ved anvendelse af enkelt eller flere lægemidler i denne højrisikopatientgruppe bagud. I en af de kliniske småprøvesstørrelser blev 28 fluoxetin og methylphenidat kombineret til behandling af ADHD og comorbid depressiv lidelse, og effektiviteten og sikkerheden af denne kombination blev rapporteret. Patienterne tog dagligt 17 til 60 mg methylphenidat og havde i det mindste en delvis reaktion på det. Patienter blev anbragt på fluoxetin i doser fra 2,5 til 20 mg / dag, hvor 60 procent af forsøgspersonerne fik den maksimale dosis. Der blev observeret betydelige forbedringer i opmærksomhed, adfærd, humør og skolearbejde uden sædvanlige bivirkninger. Prøvestørrelsen var lille, og man håber, at dette vil blive replikeret i en større undersøgelse.

I juni 1998 blev der afholdt en konsensuskonference i Dallas, Texas. Amerikanske eksperter inden for humørsygdomme hos børn og unge præsenterede gennemgange af nyere forskning om barndomsdepression og deltog i udviklingen af konsensusalgoritmerne.29 Børnenes medicineringsalgoritmegruppe i Texas rapporterede om konsensus om medicinbehandling af større depressiv lidelse hos børn med andre specifikke comorbide lidelser. Konsensus blev opnået for følgende generelle principper:

1. Det erkendes, at MD præsenterer i hele levetiden og i mange tilfælde er tilbagevendende.

2. Psykoundervisning er et kritisk element i medicinbehandling.

3. Forældre og børn bør informeres om behandling uden medicin. alternativer.

4. Beslutningen om at prøve medicin versus psykoterapi overlades til klinikerens vurdering med patientens og familiens involvering i beslutningsprocessen.

5. Børnespecifikke vurderinger og resultatmål er vigtige.

6. Behandlingsbeslutninger er baseret på videnskab og ekspertklinisk konsensus, ikke omkostninger.

Panelet understregede, at de diagnostiske kriterier i det væsentlige er de samme som for voksen læge med undtagelse af inkludering af irritabel stemning, men diagnoseprocessen er forskellig og kræver syntetisering af information fra både forældre og børn hver for sig. Det blev foreslået, at når MD identificeres som tilstrækkelig sværhedsgrad, og beslutningen er taget om at bruge antidepressiv medicin, initieres en monoterapi med en SSRI. Det blev bemærket, at ikke-specifikke terapier (støttende, psykodynamisk, familieterapi osv.) Ofte er vigtige ud over medicin som en del af en individuel behandlingsplan.

Fra gruppen af SSRI’er blev fluoxetin anbefalet som en førstelinjebehandling på grund af sikkerheds- og effektdata og godkendelse fra FDA.30 I åbne forsøg syntes sertralin at være effektiv til behandling af unge ambulante patienter med depression.31 Et fluoxetin-åbent forsøg var positivt for fluoxetin.32 De positive virkninger af fluoxetin til behandling af depression hos børn og unge syntes at være mere imponerende end TCA’er og andre ikke-cycliske antidepressiva (f.eks. bupropion, nefazadon, venlafaxin og mirtazepin) på grund af manglende understøttelse af randomiserede, kontrollerede undersøgelser af disse lægemidler mod placebo, der viser effekt og effektivitet i barndoms- og ungdomsdepression, skønt der findes data for voksne.29,33

I en anden klinisk undersøgelse blev paroxetin sammenlignet med im ipramin hos unge med MD og viste sig at være effektiv og sikker.31 Det blev bemærket, at ingen noradrenerge antidepressiva eller TCA’er metaboliseret til primært noradrenerge metabolitter (imipramin) har vist sig at være effektive hos børn og unge i behandlingen af MD.34 Derudover har TCA’er en relativt mindre gunstig bivirkningsprofil, højere patient nedslidningshastighed i den akutte fase sammenlignet med SSRI’er og høj risiko for toksicitet, herunder dødelighed ved overdosering.

Texas Children ‘s Medication Algorithm Group anbefalede et andet forsøg med SSRI’er, hvis det deprimerede barn eller den unge gjorde reagerede ikke godt på det første SSRI-forsøg. Konsensus blev opnået af Texas-gruppen om at overveje at udvide antidepressiva med lithium, skjoldbruskkirtel, lavdosis bupropion og stimulanser.29 For de patienter, der ikke viste tilstrækkelig bedring med SSRI’er, var det foreslog at prøve TCA’er, venlafaxin, nefazodon, bupropion eller mirtazepin, selvom systematiske placebokontrollerede studier med store prøver stadig ikke er tilgængelige for denne medicin s.

For patienter med MD og ADHD anbefalede Texas-gruppen en tilstrækkelig behandling med psykostimulerende midler i mindst to uger og SSRI-tilsætning, hvis de depressive symptomer ikke forbedredes tilstrækkeligt. For nogle selvmordspatienter med svær depression kan indlæggelse og / eller behandling i hjemmet overvejes, når selvmordsrisikoen er høj, og det er måske ikke klogt kun at starte med psykostimulerende midler og vente på en antidepressiv effekt. En øjeblikkelig start med en SSRI med gennemprøvet effektivitet (f.eks. Fluoxetin), der også kan kombineres med psykostimulerende midler, kan overvejes, når risikoen for selvmord og / eller alvorlig selvskadende adfærd viser sig at være høj. Mange strategier og taktikker anbefales for at maksimere behandlingseffektiviteten i komplicerede tilfælde af MD, der ikke reagerer godt på behandlingen.35

I nærvær af både ADHD og MD hos patienter, der ikke tager medicin, forskere med stor erfaring i at arbejde med ADHD, humørsvingninger og flere comorbiditeter hos børn og unge36 præsenterede ganske nyttige anvisninger til behandlingshandlinger. Når depressive symptomer viser sig at være mere dominerende og tegner sig for 50 procent eller mere af den globale kliniske sværhedsgrad med markant appetitløshed, vægttab, svær søvnløshed, et velplanlagt selvmordsforsøg og / eller stærk selvmordstænkning og en tidligere historie af manglende respons eller signifikante bivirkninger på stimulanser, startende med et antidepressivt middel, blev anbefalet. De samme forfattere anbefalede at starte behandlingen med psykostimulerende midler, når ADHD-symptomer er mere fremtrædende og tegner sig for 50 procent eller mere af den globale kliniske sværhedsgrad med minimale neurovegetative tegn på depression, selvmordstanker, men ingen hensigt eller plan, og når ADHD-historikken går forud for MD mere end et år. Det blev stærkt anbefalet, at man aldrig skulle bruge en kombination af et stimulerende middel og et antidepressivt middel som førstelinjebehandling, da “man aldrig med sikkerhed kan fortælle, hvornår de depressive symptomer er sekundære til frustration over ADHD-symptomerne”, i hvilket tilfælde det er muligt, at depressionen vil afhjælpe som reaktion på en vellykket behandling af ADHD. ” Det blev antydet, at når stemningsforstyrrelsen helt ophører efter psykostimulerende behandling alene, kan man endda stille spørgsmålstegn ved gyldigheden af MD-diagnosen hos den pågældende patient. Forfatterne understregede også, at MD ikke skulle betragtes som en kontraindikation for stimulerende behandling. Det er blevet foreslået at når det første lægemiddel er titreret til passende niveauer, skal klinikeren undersøge responsprocenten på det første lægemiddel nøjagtigt. Forbedrede antidepressiva ADHD-symptomer ud over at forbedre stemningen? Har stimulanten påvirket humørsymptomerne såvel som ADHD-symptomer? Texas-gruppen foreslog et klinisk meningsfuld beslutningstræ til behandling af børn og unge med ADHD og MD. De foreslog at lade patienten være på stimulerende medicin, hvis ADHD og depressive symptomer forbedres. Hvis ADHD og / eller depressive symptomer forværres, stimulerer bør afbrydes.

For patienter, der viser forbedring af ADHD-symptomer, men ingen ændring i depressive symptomer , foreslås en tilsætning af et antidepressivt middel. Patienter, der blev startet med antidepressiva, bør fortsætte med antidepressiva, hvis både depressive og ADHD-symptomer forbedres. Når depressive symptomer ikke forbedres, anbefales det at skifte til en anden klasse antidepressiva. Når de depressive symptomer forbedres med antidepressiva, men ADHD-symptomer forbliver alvorlige, anbefales det at tilføje psykostimulerende midler. Hos børn med alvorlig depression anbefaler Texas-gruppen brugen af bupropion på grund af dets effektivitet som et antidepressivt middel med positive virkninger ved kontrol med ADHD. De foreslår også, at klinikeren skal prøve mindst to forskellige SSRI’er, hvis en patient ikke reagerer på bupropion efter fire ugers tilstrækkelig dosis.Disse retningslinjer citeres ofte i mange publikationer og kan understøttes som pålidelige retningslinjer, indtil yderligere evidensbaseret information bliver tilgængelig gennem mere omfattende forskning i behandlingen af ADHD / MD.

En nylig klinisk undersøgelse37 vurderede tolerabiliteten og atomoxetin sikkerhed kombineret med fluoxetin samt værdien af atomoxetin som monoterapi for ADHD i nærvær af depression eller angst. Patienterne blev randomiseret til behandling med fluoxetin (n = 127) eller placebo (n = 46) under dobbeltblindede betingelser i otte uger, med samtidig anvendelse af atomoxetin de sidste fem uger. Ved slutpunktet blev reduktioner i ADHD-, depressive og angstsymptomer markeret for begge behandlingsgrupper. Nogle forskelle mellem behandlingsgrupper for depressive symptomer var signifikante, men størrelsen af forskellene var lille og sandsynligvis af begrænset klinisk betydning. Kombinationsgruppen havde større stigninger i blodtryk og puls end gruppen med monoterapi. Det blev konkluderet, at atomoxetin monoterapi synes at være effektiv til behandling af ADHD hos pædiatriske patienter med ADHD og comorbide symptomer på depression eller angst. Angst og depressive symptomer forbedredes også, men forfatterne advarede om, at fraværet af en kun placebo-arm ikke tillod dem at konkludere, at disse specifikt var resultatet af behandling med atomoxetin. De rapporterede også, at kombineret atomoxetin / fluoxetin-behandling var veltolereret.

I løbet af de sidste fem år observerede klinikere, der kæmpede med børn og unge med MD og flere comorbiditeter, udviklingen af kliniske retningslinjer fra nationale professionelle organisationer. I mangel af klare forskningsbeviser gav udviklingen af en konsensus baseret på klinisk erfaring nyttige retningslinjer for klinikerne i frontlinjen. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry offentliggjorde deres praksisparameter til brug af stimulerende medicin til behandling af børn, unge og voksne og foreslog, at MD skulle behandles med antidepressiva med eller uden psykostimulerende midler til patienter med MD og comorbid ADHD. 38

Retningslinjer for canadisk ADHD-praksis anerkendte den hyppige comorbiditet af MD og ADHD og fremsatte først anbefalinger til at bestemme sværhedsgraden af lidelserne og derefter først behandle den mest invaliderende lidelse. Retningslinjerne anerkendte også tilstedeværelsen af milde antidepressiva effekter af psykostimulerende midler.27 Retningslinjerne bemærkede også, at nogle patienter kan udvikle dysforiske symptomer, mens de er på psykostimulerende midler, og foreslog, at disse patienter skiftes til ikke-stimulerende medicin, hvis dosisjustering ikke forbedrer depressivt følelser.

Selvmordsadfærd er rapporteret hos børn og unge, der får ordineret antidepressiva, både i caserapporter og i kliniske forsøg. Et problem med at fortolke selvmordsadfærd i depressionstudier er, at selvmordsforsøg og selvmordstanker er almindelige symptomer på depression. Hvis der foretages et selvmordsforsøg i løbet af behandlingen, er det vanskeligt at identificere årsagen eller årsagerne til begivenheden. Det kan være en mangel på forbedring eller forværring af depressive symptomer, øget aktivering (øget energi enten fra forbedring af stemningsforstyrrelsen eller på grund af medicinen), eller det kan være direkte forbundet med medicinen. Brugen af en placebokontrolgruppe hjælper med at besvare nogle, men ikke alle disse spørgsmål.

For alle indikationer blev den relative risiko for selvmordsrelaterede hændelser signifikant øget blandt personer, der fik medicin. Det samme var tilfældet i forsøg med terapi for alvorlig depressiv lidelse. Den gennemsnitlige risiko for sådanne hændelser blandt patienter, der fik antidepressiva, var fire procent, dobbelt så stor som blandt patienter, der fik placebo (2%). På grund af den relative sjældenhed af disse hændelser (97 blandt mere end 4200 børn og unge inkluderet i forsøgene) var forskellen kun signifikant, når data fra alle forsøg blev samlet. Bortset fra venlafaxin var individuelle lægemidler ikke statistisk mere tilbøjelige end andre lægemidler til at føre til selvmordsadfærd. Selv om der var øget risiko for selvmordsadfærd forbundet med antidepressiva, omfattede denne risiko selvmordsforsøg, forberedende handlinger og selvmordstanker. Selvmordstanker tegnede sig for størstedelen af begivenhederne, og der var ingen afsluttede selvmord blandt de 4400 unge inkluderet i forsøgene. Der er stærk støtte til fortsat at behandle børn og unge med MD og ADHD med disse medikamenter, hvis og når det er indiceret, mens man overvåger disse patienter nøje for enhver udvikling af selvmordstanker og opførsel. FDA anbefalede ugentlig opfølgning i dosisjusteringsfasen.