DISKUSSION

Underernæring er en ændring i kropssammensætningen, hvor mangler i niveauet for makronæringsstoffer resulterer i en reduceret kropscellemasse, organdysfunktioner og en unormal serumkemisk værdi. Ernæringsstøtte spiller en vigtig rolle i forebyggelse og behandling af ernæringsmæssige mangler hos passende udvalgte, udsatte, kritisk syge patienter.8,9

Anvendelsen af serumproteinniveauer til ernæringsvurdering er veletableret. Forholdet mellem serumalbuminkoncentration ≤ 3,5 g / dl og en øget sygelighed og dødelighed hos medicinske og kirurgiske patienter er veldokumenteret.10,11 Det er imidlertid også blevet foreslået, at en biokemisk vurdering er en mindre pålidelig markør for ernæringsstatus. Albuminkoncentrationerne reagerer langsomt på proteinbegrænsning og afspejler mere patientens sygdom end ernæringsindtagelsen. Prealbumin er mere følsomt med kort halveringstid, men det kan være forhøjet under kronisk inflammation og reduceres med en strøm ionmangel. Det er kendt, at prealbumin reagerer på ernæringsindtagelsen, men også er påvirket af sygdomsprocessen.1

Prealbumin reagerer hurtigt på starten af underernæring og stiger hurtigt med et passende proteinindtag. der får optimal ernæringsstøtte, kan prealbuminniveauet stige 4 mg / dl pr. uge.12

Flere studier har rapporteret, at patienter med lave præealbuminniveauer har kortere opholdstid på hospitalsophold og færre komplikationer, lavere morbiditet og mulig dødelighed, hvis de får enten intravenøs eller oral hyperalimentation.5,13,14 Denne undersøgelse kunne imidlertid ikke finde nogen signifikant forskel i mængden af ernæringsstøtte og prognose for disse patienter med et forhøjet serumprealbuminniveau sammenlignet med patienterne med et nedsat serumprealbuminniveau. Dette betyder, at en ændring i serumprealbuminniveauet ikke følsomt reagerede på ernæringsstøtte og var en god prognostisk indikator hos kritisk syge patienter.

Årsagen til, at prealbuminet ikke reagerer følsomt på ernæringsstøtte, kan forklares som følger. Nogle gange afspejler en ændring i præealbumin ikke patienternes ernæringsintervention. Samtidig kan en evaluering af præealbuminniveauerne i mange, hvis ikke de fleste tilfælde, repræsentere mange andre faktorer, der kan resultere i reducerende niveauer. Faktisk er underernæring i sig selv en ret usædvanlig årsag til et reduceret præealbuminniveau, især i de udviklede lande. Sandsynligvis den mest almindelige årsag til det lave niveau er den akutte faserespons, uanset om det skyldes akut eller kronisk betændelse eller vævsnekrose som observeret hos patienter med traume og malignitet. Inflammatoriske cytokiner reducerer niveauet af præealbuminsyntese i leveren. Hæmodilution og ekstravaskulær rumudvidelse på grund af betændelse eller andre årsager spiller også en fremtrædende rolle.15 Som en konsekvens af disse kendsgerninger bør prealbumin ikke bruges til at overvåge tilstrækkeligheden af ernæring under den akutte stressfase. Det betyder dog ikke, at informationen fra præealbuminniveauet ikke er værdifuld.

Der er flere grunde til, at ernæringsstøtte ikke bidrog til patientens resultat.

Først, som vist i tabel 3, var ernæringsstatus for de fleste tilmeldte patienter ikke dårlig.

Patienter, der opnåede den ønskede effekt fra ernæringsstøtte, er højst sandsynligt dem med underernæring ved baseline eller hos dem med en langvarig periode med sult. velnærede personer med en kort periode (< 1 uge) på nul per os-status, er det meget vanskeligt at påvise en forbedring i resultatet med ernæringsstøtte. For det andet patienter, der fik TPN havde en højere dødelighed end forventet i denne undersøgelse. Dødeligheden for denne institution ved APACHE-score 16 til 18 var 10% i en anden undersøgelse. I denne undersøgelse havde patienterne lignende APACHE II-score på ICU-indlæggelse, men deres dødelighed var cirka 45%.

En af de mulige forklaringer er, at APACHE II-scoresystemet ikke omfatter tarmfunktionen. Det faktum, at patienter, der fik TPN, havde tarmsvigt, kunne have været undervurderet. Det ville imidlertid være vanskeligt at afspejle effekten af ernæringsstøtte hos kritisk syge patienter med en dødelighed, der nærmer sig 45%. For det tredje blev det rapporteret, at hvis tilstrækkelig ernæringsstøtte blev forsinket, ville patienternes “resultater blive forværret. Dataene, der sammenlignede dem, der startede tilstrækkelig ernæringsstøtte på mindre end 5 dage med dem, der startede efter 5 dage, viste at dødeligheden og komplikationen var markant øget i den forsinkede ernæringsstøttegruppe.16 I vores tilfælde blev tilstrækkelig ernæringsstøtte påbegyndt den 5. ICU-dag, hvilket sandsynligvis nedsatte effektiviteten af ernæringsstøtten hos kritisk syge patienter.For det fjerde ville prealbuminniveauet som en indikator for ernæringsintervention blive målt serielt. Mittman et al. rapporterede, at for hver 1 mg / dl stigning i serumprealbuminniveauet ved indskrivning var der et fald på 9% i den relative dødsrisiko hos hæmodialysepatienter.17 Denne undersøgelse undersøgte sammenhængen mellem patientens resultat og den indledende ændring i prealbuminniveauet i indgangsperioden for ernæringsstøtte. Hvis følgende ernæringsindtag ikke opfyldte ændringen i patientens krav, kunne dødeligheden være blevet højere. Derudover var ca. halvdelen af patienterne i gruppe 1, hvis andet præealbuminniveau stadig var under det normale interval (≤ 160 mg / l). Imidlertid viste de en stigende tendens i præealbuminniveauet, men de nåede sandsynligvis ikke det normale interval. Derfor er det vanskeligt at betragte vores sammenligning med resultatet af de to grupper som et sammenlignende resultat, der afspejler effekten af ernæringsstøtte.

Det blev rapporteret, at inkluderingen af prealbumin i et screeningpanel for optagelse identificerede 44% af patienter med ernæringsmæssig risiko, som ville være gået glip af, hvis de alene blev evalueret af serumalbuminniveauet.18 Nogle forfattere har anbefalet at overvåge niveauet af prealbumin og C-reaktivt protein (CRP) for at overvåge skarpheden af det inflammatoriske respons. Når CRP-niveauet er på sit højdepunkt, er niveauet for prealbumin sandsynligvis på sit laveste niveau. Faldet i CRP-niveauet skulle starte, hvis ernæringsunderstøttelsen er tilstrækkelig.19

Denne undersøgelse viste, at serumprealbumin-niveauet i den første periode på intensivafdelingen ikke reagerede på ernæringsstøtte følsomt stigningen i præealbuminniveauet indikerede ikke en bedre prognose hos kritisk syge patienter. Mere undersøgelse af sammenhængen mellem de langsigtede resultater og den serielle ændring i prealbuminniveauet med patientens resultat.