Abstrakt

Primær appendiceal tumorer er sjældne maligniteter; nogle tilfælde er blevet beskrevet for at invadere andre organer, og dette repræsenterer en meget sjælden klinisk tilstand. Vi rapporterer et tilfælde af appendiceal adenocarcinom, der invaderer sigmoidtarmen og en gennemgang af lignende tilfælde. En 69-årig kvinde med klager over hæmatochezia blev indlagt på hospitalet. Koloskopi afslørede en tumor i sigmoid kolon, som var et godt differentieret tubulært adenocarcinom. En computertomografiscanning viste en blindtarmsmasse, der involverede sigmoidtarmen, hvilket tyder på en blindtarmscancer, der invaderede sigmoidtarmen. Ileocecal resektion med forlænget lymfadenektomi og en bloc resektion af sigmoid colon blev udført. Appendiceal tumor involverede sigmoid kolon og terminal ileum. Den ileocecale del, der omfattede tumoren og den involverede sigmoid-colon, blev resekteret i alt. Makroskopiske fund viste, at den appendicale tumor lavede en fistel med sigmoid kolon. Patologisk undersøgelse afslørede, at tumoren var et godt differentieret tubulært adenocarcinom, der invaderede sigmoide tyktarmen. Det sidste patologiske stadium var T4bN0M0, trin IIC. Patienten blev udskrevet fra hospitalet uden begivenhed. Hun levede uden tilbagefald efter en 20-måneders opfølgning. Selvom en appendiceal tumor, der invaderer rectosigmoid-regionen, er sjælden, kan der opnås en præoperativ diagnose, der letter planlægningen af en passende kirurgisk procedure: en bloc-resektion af den ileocecale del og den rectosigmoid-del. Introduktion

Primære appendiceal tumorer er sjældne maligniteter med en aldersjusteret forekomst på 4 pr. 1.000.000 mennesker om året, og disse tumorer tegner sig for 0,4 til 1 procent af alle gastrointestinale maligniteter. Nogle tilfælde af blindtarmscancer er blevet beskrevet som invaderende eller fremstilling af en fistel med andre organer, som repræsenterer en meget sjælden klinisk tilstand. Vi rapporterer et tilfælde af appendiceal adenocarcinom, der invaderer sigmoid kolon med hematochezia, og en gennemgang af litteraturen vedrørende lignende tilfælde.

2. Sagspræsentation

En 69-årig kvinde med en hovedklage over hæmatochezia og anoreksi, der havde været til stede i en måned, blev indlagt på hospitalet. Fysisk undersøgelse og blodprøveresultater afslørede intet at bemærke undtagen et forhøjet carcinoembryonisk antigen på 24,7 ng / ml. Koloskopi afslørede, at en type 1-tumor, dvs. en polypoid-type tumor, var placeret i sigmoid kolon, og en forhøjet læsion med rødme var placeret i den blindtarmsåbning (figur 1). Tumoren blev biopsieret og diagnosticeret med godt differentieret rørformet adenocarcinom, som var mistænksom for primær sigmoid tyktarmskræft. Den forhøjede læsion i appendicealåbningen havde rødme på dens øverste overflade, men der blev ikke udført biopsi der, fordi det ikke blev mistanke om at være ondartet på grund af den tilsyneladende normale slimhinde. En computertomografi (CT) -scanning viste imidlertid en blindtarmsmasse, der involverede sigmoidtarmen (figur 2) og var placeret ved siden af den højre urinleder, hvilket tyder på en blindtarmscancer, der invaderer sigmoidtarmen. Den præoperative diagnose var blindtarmscancer med et klinisk stadium af T4bN0M0, fase IIC, ifølge TNM-klassificeringen, 8. udgave af Union for International Cancer Control (UICC).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

Kolonoskopiske fund. (a) En polypoid-type tumor blev set i sigmoid colon, som oprindeligt blev antaget at være en sigmoid colon cancer. (b) En forhøjet læsion med rødme blev observeret i blindtarmsåbningen, hvor biopsier ikke blev udført.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 2

CT-fund. (a) En appendiceal masse blev set i den distale del af tillægget. Appendicealmassen og tillægget er angivet med henholdsvis en pil og en pilehoved. (b) Den blindtarmsmasse involverede sigmoidtarmen. Massen og den normale rectosigmoidregion er angivet med henholdsvis en pil og en pilehoved.

Ileocecal resektion med forlænget lymfadenektomi og en bloc resektion af sigmoid colon blev udført gennem nedre abdominal midterlinie snit efter indsættelse af en ureteral stent. Appendiceal tumor involverede sigmoid kolon og terminal ileum. Den ileocecale del blev mobiliseret fra retroperitoneum og holdt den rigtige urinleder intakt. Ileum blev delt proximalt til den involverede del med en lineær hæftemaskine.De ileocoliske kar blev ligeret ved deres oprindelse, og den udvidede D3-lymfeknude-dissektion blev udført. Den stigende tyktarm og derefter sigmoidtarmen proximalt til den invaderede del blev delt med en lineær hæftemaskine. Den ileocecale del, der omfattede tumoren og den involverede sigmoid-colon, blev resekteret i alt, efter at endetarmen var delt. De perikoliske lymfeknuder blev dissekeret i det resekterede område af sigmoid mesocolon. Sigmoidtarmen og endetarmen blev anastomeret på en side-til-ende-måde med en cirkulær hæftemaskine, og ileum og den stigende tyktarm blev anastomeret på en funktionel ende-til-ende-måde. Snittet blev lukket efter placeringen af Blake ™ silikondræn i Douglas-posen og i højre laterale mave.

Makroskopiske fund viste, at tumoren målte og invaderede og lavede en fistel med sigmoidtarmen (figur 3 ). Patologisk undersøgelse afslørede, at tumoren var et godt differentieret tubulært adenocarcinom i henhold til den japanske klassifikation og invaderede sigmoide tyktarmen (figur 4). Tumoren invaderede i det brede område af blindtarms slimhinden, og den største del af tumoren eksisterede i tillægget, hvorimod kun en lille del af tumoren blev eksponeret i slimhinden i sigmoid kolon. Derudover syntes tumoren at invadere fra den peritoneale side mod sigmoid colon lumen. Disse fund viste, at tumoren stammer fra tillægget og ikke stammer fra sigmoidtarmen. Alle 41 resekterede lymfeknuder, inklusive lymfeknude nr. 201, 202 og 203, var blottet for metastase. De perikoliske lymfeknuder i sigmoid mesocolon (nr. 241) blev ikke undersøgt til patologisk undersøgelse. Det sidste patologiske trin var T4bN0M0, trin IIC, ifølge TNM-klassifikationen, UICC 8. udgave.

(a )

(b)

(a)
(b)

Figur 3

Makroskopisk visninger af den resekterede prøve. (a) En tumor i størrelse blev set i den distale del af appendiceal lumen og strakt sig ind i lumen i sigmoid kolon med fistulation. Roten til tillægget er angivet med en stjerne. (b) En nærmere visning.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 4

Mikroskopiske fund af den resekterede prøve. (a) Prøven blev skåret langs en rød prikket linje, der inkluderede den blindtarmsapparat tumor og den invaderede sigmoid kolon. (b) Et tværsnit af den udskårne prøve. Området omgivet af en rød kasse blev undersøgt mikroskopisk. (c) En mikroskopisk afbildning. Tumoren (angivet med en stjerne) var kommet i kontakt med den indre side af sigmoid kolon. Muscularis propria og slimhinden i sigmoid kolon er angivet med henholdsvis en pilespids og en pil. (d) En højere forstørrelse, der viser, at tumoren var et godt differentieret rørformet adenocarcinom.

Patienten blev udskrevet fra hospitalet uden begivenhed. Adjuverende kemoterapi blev ikke udført, og hun levede uden kræftfald efter en 20-måneders opfølgning.

3. Diskussion

Vi oplevede et sjældent tilfælde af primær appendiceal adenocarcinom, der invaderede og lavede en fistel med sigmoid kolon og blev behandlet med succes. Seksten tilfælde af appendicale tumorer, der invaderede sigmoidtarmen eller endetarmen, blev gennemgået fra litteraturen. Af disse tilfælde blev 7 rapporter skrevet på engelsk identificeret ved en PubMed-søgning ved hjælp af nøgleord som “appendiceal cancer”, “appendiceal carcinoma”, “appendiceal adenocarcinoma,” “sigmoid colon,” “rectum”, “invasion,” “invaderende, ”Eller” fistel ”samt ved hjælp af en manuel søgning på referencer fra publikationerne, og 9 rapporter skrevet på japansk blev identificeret ved Ichushi-websøgning ved hjælp af nøgleord som” blindtarmscancer “,” sigmoid kolon “eller” endetarm “( Tabel 1). Der blev dannet en fistel mellem tillægget og kolorektum i 12 tilfælde, inklusive vores sag, og der var ingen beskrivelse af fistlerne i de andre fem tilfælde. Den histologiske type blev beskrevet i henhold til Verdenssundhedsorganisationen (WHO) Klassificering af tumorer Udtrykket “cystadenom” blev erstattet med udtrykket “lav-grad blindtarms slimhinde-neoplasma.”Derudover blev udtrykket” cystadenocarcinoma “erstattet med” appendiceal mucinous neoplasm (AMN) “, angående en tumor med pushing-invasion eller” mucinous adenocarcinoma (MA) “, angående en tumor med infiltrativ invasion; typen af invasion blev ikke nævnt i flere rapporter, og i disse tilfælde blev typen beskrevet som “AMN eller MA.” Udtrykket “godt differentieret adenocarcinom” eller “godt differentieret tubulært adenocarcinom” beskrevet i den japanske klassifikation blev erstattet med udtrykket “adenocarcinoma ikke andetsteds specificeret”.

Af de 17 tilfælde, der er anført i tabel 1, havde 10 tilfælde hematochezia og en tilfælde havde en positiv fækal okkult blodprøve. På den anden side var den mest almindelige præsentation i primære appendiceal tumorer den højre smerte i den nedre kvadrant, som ofte blev diagnosticeret som akut blindtarmsbetændelse. Nitecki et al. rapporterede 94 noncarcinoid adenocarcinom i tillægget; deres præsentation omfattede akut højre nedre kvadrantsmerter hos 47 patienter, en håndgribelig masse hos 13, ascites hos 10, uspecifik gastrointestinale eller urinvejsbesvær hos fem, og de øvrige 19 patienter blev tilfældigt diagnosticeret på operationstidspunktet for en ikke-relateret medicinsk tilstand. Derudover har Ito et al. rapporterede 36 patienter med appendiceal adenocarcinom; 25 patienter havde smerter i højre nedre kvadrant, syv havde håndgribelig masse, fire havde kvalme og opkastning, tre havde bækkenbesvær, en havde vægttab og en blev diagnosticeret tilfældigt under anden operation. Disse tilfælde rapporterede ingen patienter, der fik hematochezia. Derfor synes hæmatochezia at være en ejendommelig manifestation af appendiceal tumorer, når man invaderer eller laver en fistel med sigmoid colon eller endetarm.

En præoperativ diagnose af appendiceal tumorer er vanskelig at stille. Dette skyldes sandsynligvis, at den appendicale tumor repræsenterer en sjælden tilstand og ofte forveksles med akut blindtarmsbetændelse, og disse tumorer detekteres sjældent ved koloskopi. Men når en blindtarmssvulst invaderede og lavede en fistel med kolorektum, opdagede koloskopi en polyp, en forhøjet læsion eller en masse i den involverede del (tabel 1). Sådanne koloskopiske fund, med eller uden en histologisk diagnose af malignitet, førte til en præoperativ diagnose af blindtarmscancer eller kolorektal cancer i kombination med en CT-scanning. CT-scanninger blev udført i 13 tilfælde; en 12 blindtarmsmasse eller dilatation, en ileocecal masse eller en bækkenmasse blev observeret.Syv tilfælde blev præoperativt diagnosticeret som blindtarmscancer fra fundene af blindtarmsmasse eller udvidelse i 6 tilfælde, mens 4 tilfælde ikke blev diagnosticeret præoperativt som blindtarmscancer muligvis på grund af manglende lokalisering af det nøjagtige sted for en bækkenmasse. Derfor var resultaterne af en masse eller udvidelse i tillægget nyttige til den præoperative diagnose af blindtarmssvulst. Derfor, selvom appendiceal tumorer, der invaderer sigmoide tyktarmen eller endetarmen, repræsenterer en sjælden klinisk tilstand, kan resultaterne fra koloskopi og CT-scanninger føre til en korrekt diagnose før behandling med denne usædvanlige tilstand i tankerne. procedure, en bloc resektion af både den ileocecale del og den rectosigmoid del er berettiget til helbredende behandling. Omfanget af resektion for appendiceal tumor varierer blandt histologiske typer. I tilfælde af lavgradig appendiceal mucinøs neoplasma (LAMN), der er klassificeret som en tumor med borderline-opførsel i WHO-klassificering af tumorer og tidligere var klassificeret som mucinøs cystadenocarcinom eller mucinøs cystadenom, anses enkel appendektomi for tilstrækkelig til LAMN’er, der er begrænset til appendiks, og en positiv margen i bunden af appendixet kan kræve yderligere cecal resektion. I modsætning hertil garanterer appendiceal adenocarcinomer, såsom mucinous adenocarcinoma og adenocarcinoma, der ikke er specificeret på anden måde, behandling ved højre hemikolektomi med lymfeknudedissektion. Selvom systematisk lymfadenektomi i den invaderede rectosigmoidregion ikke blev dokumenteret eller udført i alle 17 tilfælde i tabel 1, er nødvendigheden af forlænget lymfeknudedissektion i den invaderede region uklar. I det foreliggende tilfælde førte manglen på hævelse af lymfeknuder i det ileocoliske område os preoperativt til at antage, at muligheden for lymfespredning i sigmoidregionen var minimal. I det tilfælde rapporteret af Kumon et al. Havde tumoren i mellemtiden metastase i den perikoliske lymfeknude i den invaderede endetarm (nr. 251). Systematisk lymfadenektomi kan være nødvendig i sådanne tilfælde, hvis metastasen opstod via lymfesystemet i det invaderede område, som diskuteret af Toyozumi et al. . Yderligere, i det tilfælde rapporteret af Tokai et al., Gentog tumoren sig i paraaorta-lymfeknuden 18 måneder efter operationen; forfatterne formodede, at den omfattende lymfadenektomi i det invaderede område kunne have forhindret sygdommens gentagelse. Evaluering af lymfeknuderne i det invaderede område og den længere opfølgning af patienter er nødvendig for at undersøge dette problem. Laparoskopisk assisteret sigmoidektomi og en bloc højre hemikolektomi er rapporteret af Stojanovic et al. og laparoskopisk ileocecal resektion for blindtarmscancer med en ileal fistel er også blevet rapporteret af Mukohyama et al. , hvilket antyder, at laparoskopiske procedurer kan være behandlingsmuligheder for appendicale tumorer, der invaderer andre organer. Under alle omstændigheder mener vi, at en korrekt diagnose giver os mulighed for at planlægge en passende kirurgisk procedure på forhånd.

Af de 17 anførte tilfælde blev peritoneal spredning observeret i tre tilfælde, hvoraf to havde en dårlig prognose. På den anden side sås hverken lymfatisk eller peritoneal metastase i ni tilfælde. Dette kan forklares ved grænseadfærd af LAMN’er eller ved forebyggelse af frit intraperitonealt spild af neoplastiske celler gennem dannelsen af en fistel til et andet organ. Derudover kan symptomerne forbundet med blodudledning forårsaget af fistlen føre til yderligere undersøgelse og tidlig påvisning af resekterbare tumorer.

Denne sagsrapport og litteraturstudie er begrænsede, fordi de eftersøgte sager kun er fra sagsrapporter og korte sager inden for få årtier, og andre sager, der muligvis er indeholdt i en større sagserie eller i ældre litteratur, kan være blevet savnet. Ikke desto mindre synes tilfældet med en appendiceal tumor, der invaderer den rectosigmoid-region, at være bemærkelsesværdig sjælden, som foreslået af rapporten, hvor den kombinerede resektion af sigmoid colon og rectum slet ikke var blevet udført blandt de 42 tilfælde af appendiceal carcinom med multivisceral resektion på grund af til lokal fremskreden tumorvækst.

4. Konklusion

Selv om en appendiceal tumor, der invaderer den tilstødende sigmoide tyktarm eller endetarm, er en sjælden klinisk tilstand, kan en præoperativ diagnose opnås ved koloskopi og en CT-scanning med denne tilstand i tankerne. En korrekt diagnose letter planlægningen af en passende kirurgisk procedure, det vil sige en blokresektion af den ileocecale del og den rectosigmoid del.

Datatilgængelighed

Datadeling finder ikke anvendelse på dette artikel, da der ikke blev genereret eller analyseret datasæt under den aktuelle undersøgelse.

Samtykke

Der blev opnået mundtligt informeret samtykke fra patienten til offentliggørelse af denne rapport.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af denne artikel.