Primært centralnervesystem (CNS) lymfom er et sjældent CNS-neoplasma. Dens højeste forekomst er hos ældre og immunkompromitterede. De første trin i etablering af en diagnose involverer CNS-billeddannelse. Kendskab til den kliniske præsentation er vigtig for at begrænse risikoen for ikke-diagnostisk biopsi. Ud over at bekræfte diagnosen er det klogt at evaluere for ekstra CNS-sygdom. Der er vigtige forskelle i præsentationen og evalueringen af immunkompetente patienter og immunkompromitterede patienter; Vi vil afgrænse disse i denne anmeldelse. Passende indledende kliniske evalueringer letter optimal terapeutisk behandling for patienter med primært CNS-lymfom. Dette er særlig vigtigt, fordi primært CNS-lymfom er en potentielt helbredelig sygdom på trods af den høje sandsynlighed for gentagelse.

Indledning

Primært centralnervesystem (CNS) lymfom er et sjældent og aggressivt CNS-neoplasma med høj sygelighed og ofte dødelig udgang. Imidlertid kan mange patienter blive helbredt. Diagnostiske faldgruber i denne usædvanlige tumor kan føre til en savnet eller forsinket diagnose, hvilket forårsager dårlig forvaltning og forsinkelser i behandlingen. Når den er indledt, er terapeutisk styring ofte centreret om systemisk leveret kemoterapi. Behandlingen vil blive diskuteret i del 2 af denne gennemgang. Her, i del 1, giver vi en oversigt over epidemiologien for primært CNS-lymfom efterfulgt af en diskussion af diagnostisk og iscenesættelse evaluering. Vi vil også gennemgå de nuværende prognosticeringssystemer for primært CNS-lymfom.

Epidemiologi

Primært CNS-lymfom er en sjælden malignitet, der kun omfatter 2% af de primære CNS-tumorer i USA. Blandt ekstranodale lymfomer involverer kun 5% til 8% udelukkende CNS. Den årlige forekomst af primært CNS-lymfom i USA er ca. 1.400 tilfælde; dette øges støt, når befolkningen bliver ældre. Forekomsten hos mænd er lidt, men signifikant højere end hos kvinder. En tilsvarende højere forekomst ses hos kaukasiere sammenlignet med afroamerikanere. Forekomsten hos latinamerikanere ser ud til at ligne den hos ikke-latinamerikanere. I den pædiatriske population er primært CNS-lymfom meget sjældent. De grupper, der anses for at have størst risiko for primært CNS-lymfom, er ældre og dem, der er immunsupprimerede som et resultat af HIV-infektion eller brug af immunsuppressive lægemidler til allogene transplantationer eller andre indikationer, såsom autoimmune lidelser.

Hos ikke-HIV-inficerede patienter er medianalderen ved diagnosen 60 år. Alderen ved diagnose af primært CNS-lymfom hos HIV-positive patienter er yngre end hos dem, der er HIV-negative (medianalder, ca. 40 år). I den HIV-positive population manifesterer primært CNS-lymfom sig ofte i et avanceret stadium af AIDS i indstillingen af meget lave CD4 + -tællinger – normalt < 100 celler / µL. Median CD4 + -tælling hos HIV-positive patienter med primært CNS-lymfom er 14 celler / µL. Selvom der havde været en tendens til stigende forekomst i den HIV-positive befolkning, har forekomsten i denne patientpopulation siden 1990’erne været faldende, hvilket er i modstrid med den observerede tendens i den HIV-negative befolkning. Formentlig er den nedsatte forekomst i den HIV-positive befolkning delvist relateret til forbedret kontrol af sygdom hos inficerede individer som et resultat af stærkt aktiv antiretroviral terapi, der reducerer viral belastning og gendanner CD4 + -tal.

Fordi patienter med primær CNS-lymfom kategoriseres ofte simpelthen som enten HIV-negativ eller HIV-positiv, den epidemiologiske profil af HIV-negative patienter, der er iatrogen immunundertrykt, er mindre klar. Posttransplantationspopulationen kan være den bedst studerede. Mere end 20% af posttransplantationslymfomer involverer CNS. Disse er klassificeret som en særskilt enhed-posttransplanteret lymfoproliferativ lidelse – og kan følge en naturlig historie, der svarer til den for typisk primær CNS-lymfom eller kan følge et mere indolent forløb. Risikoen for udvikling af posttransplantation af lymfoproliferative lidelser er påvirket af typen af udført transplantation, modtagerens Epstein-Barr-virus (EBV) status før transplantation og yderligere faktorer. Størstedelen af immunkompromitterede patienter er EBV-positive; at vide dette kan undertiden hjælpe med at stille en diagnose.

Diagnose

Det kan til tider være udfordrende at etablere en diagnose af primært CNS-lymfom (tabel 1). Det er en fordel at være fortrolig med sygdommen og dermed være i stand til at mistænke den som den potentielle underliggende årsag til en klinisk præsentation. At have et tilstrækkeligt niveau af mistanke er af særlig betydning for frontlinelæger, der evaluerer patienter i akutafdelingen eller på ambulante klinikker.Når der observeres intrakranielle masselæsioner ved billeddannelse, er der ofte en impuls til at indlede kortikosteroidbehandling for at mindske hjerneødem. Steroider er imidlertid lymfytiske og kan reducere udbyttet af en diagnostisk procedure betydeligt. Således vil vi anbefale, at hvis CNS-lymfom er inkluderet i den differentielle diagnose, skal man holde ud med at starte kortikosteroidbehandling, indtil væv til en diagnose er opnået. Hvis der er øget intrakranielt tryk, der kræver behandling, kan der anvendes alternative midler såsom mannitol eller hypertonisk saltvand, eller den kirurgiske procedure kan udføres kort efter, at steroider er indledt, for at minimere chancerne for en ikke-diagnostisk vævsprøve.

Et antal radiografiske træk tyder på primær lymfom i hjernen (figur 1). CNS-lymfom kan manifestere sig som en enkelt læsion eller som flere læsioner. Læsionerne forbedres ofte ensartet; ved indstilling af udtalt immunsuppression, såsom hos patienter med AIDS, kan forstærkningsmønsteret imidlertid være mere heterogent, kan påvise nekrose eller endog være fraværende. Forbedringsområdet ledsages af begrænset diffusion ved diffusionsvægtet billeddannelse med et ledsagende korrelat på tilsyneladende diffusionskoefficient-sekvenser, hvilket skyldes høj tumorcellularitet. Begrænset diffusion ses også i andre sygdomsprocesser. I akutte slag vil begrænset diffusion typisk følge et vaskulært mønster; dette adskiller det fra det mønster, der ses i primært CNS-lymfom, som ikke er begrænset af vaskulære territorier. Begrænset diffusion kan også ses i bylder; dette er imidlertid typisk begrænset til det nekrotiske centrum og inkluderer ikke den forstærkende kant. Andre primære CNS-tumorer, såsom glioblastom, kan have områder med begrænset diffusion, men det er usandsynligt, at det involverer hele forstærkningsområdet, og de vil sandsynligvis have mere patchy udseende. Derudover udvikler sig primært CNS-lymfom normalt i den dybe hvide substans eller corpus callosum; dette tegner sig for den lave forekomst af anfald associeret med disse tumorer.

Selvom det ikke er nødvendigt for at fastslå diagnosen, kan en patients absolutte lymfocytantal, hvis det er lavt ved den indledende evaluering, give anledning til mistanke om primært CNS-lymfom i indstilling af immunsuppression, herunder hiv-infektion. Det diagnostiske paradigme for immunkompromitterede patienter med primært CNS-lymfom svarer til det for immunokompetente patienter med nogle få vigtige forskelle. For det første kan det radiografiske udseende af læsionerne mangle den homogene forbedring, der hyppigt bemærkes hos immunkompetente patienter, er mere tilbøjelige til at være multifokal og kan have områder med nekrose. Derudover vil den differentielle diagnose være bredere og omfatte infektiøse årsager, der ikke ofte ses i den immunkompetente population (infektiøse årsager figurerer også noget mindre tydeligt i den differentielle diagnose af patienter med ikke-HIV-relateret immunsuppression). Empirisk behandling af almindelige hiv-associerede infektioner, såsom toxoplasmose, kan påbegyndes. Ved behandling viser toxoplasmose ofte hurtig radiografisk forbedring over en ugesperiode. I den HIV-positive befolkning er forsinkelse af biopsi rimelig i klinisk passende scenarier.

Staging

Målet med iscenesættelse er at bestemme, om et lymfom er begrænset til CNS ( primært CNS-lymfom) eller hvis det også findes andetsteds i kroppen (systemisk lymfom med CNS-involvering) (tabel 2). Kun ca. 4% af patienterne med formodet primært CNS-lymfom viser sig at have okkult ikke-CNS-involvering. Mens udbyttet af iscenesættelse er relativt lavt, er det vigtigt, fordi der er forskelle i den terapeutiske behandling for disse to forskellige undergrupper af patienter.

For at komme hurtigere frem med behandlingen, er nogle elementer i iscenesættelsen oparbejdet kan initieres inden etableringen af en diagnose af et mistænkt CNS-lymfom. Ud over at evaluere sygdomsomfanget, ideelt ved fluorodeoxyglucose – positronemissionstomografi (PET) / CT (se nedenfor), samtidig evaluering af prognostiske faktorer inklusive HIV-status, serumlaktatdehydrogenase (LDH) niveau og cerebrospinalvæske (CSF) analyse-udføres rutinemæssigt. Det okulære system er en forlængelse af CNS, og der er en relativt høj risiko for samtidig okulær (glaslegem) involvering af lymfom. Således udføres en oftalmologisk undersøgelse, herunder en spaltelampeundersøgelse, hos patienter med nydiagnosticeret CNS-lymfom (figur 2), selvom de ikke har nogen visuelle symptomer. Hvis der observeres okulær involvering, skal oftalmologisk revaluering være en del af al efterfølgende restaging.

Ekstra-CNS-billeddannelse udføres oftest ved hjælp af PET eller PET / CT, som har vist sig at være mere følsomme end ikke-metabolisk billeddannelse undersøgelser. Svarende til CNS er testiklerne et andet relativt immunprivilegeret sted.