Deep venetromboflebitis (DVT) er en alvorlig tilstand, der kan være asymptomatisk og ikke opdaget, hvilket resulterer i død på grund af en lungeemboli. Det er en delvis eller fuldstændig okklusion af en vene ved en trombe med en sekundær inflammatorisk reaktion i venen. Et individ er i fare for en trombedannelse, hvis han / hun har en vis grad af venøs stasis, har blod, som er hyperkoagulerbart, og har oplevet en skade på de venøse vægge (1). Andre risikofaktorer for en DVT inkluderer også: alder over 40 år, tidligere DVT eller lungeemboli, større operationer (især i bækken eller underekstremiteter), fedme, traume til bækken eller underekstremiteter, kongestiv hjertesvigt, langvarig immobilisering ( især rygmarvsskade) og brugen af østrogenerstatningsterapier eller orale svangerskabsforebyggende midler (1). Som fysioterapeuter er det bydende nødvendigt, at vi genkender disse risikofaktorer hos vores patienter og er opmærksomme på en klinisk test såsom Homans test.

For at vurdere Homans tegn er patientens knæ i en udvidet position, og eksaminatoren kraftigt dorsiflekserer patientens ankel (1). Et positivt tegn er angivet, når smerter i poplitealområdet og kalven fremkaldes, da foden er dorsiflexed. Imidlertid synes nogle individer at have en anden opfattelse af, hvordan denne test skal anvendes (2,3,5). Disse individer mener at vurdere korrekt Homan’s tegn, patientens knæ skal være i en bøjet position i stedet for en udvidet position. De begrunder, at bøjning af knæet udøver trækkraft på den bageste tibiale vene, som når betændt forårsager symptom på smerte. Imidlertid forklarer de ikke den nøjagtige mekanisme for, hvordan denne trækkraft på den bageste tibiale vene ville øges ved at bøje knæet. Ved at genkende længdespændingsforholdet ved knæet, ville man tro, at knæforlængelse i stedet ville resultere i en stigning i venens trækkraft.
Når man anvender Homans test, slutter et positivt tegn ikke automatisk en DVT. Faktisk kan et positivt Homans tegn fremkaldes på grund af faktorer som overfladiske flebitits, Achilles senebetændelse og skade på gastroc og plantarmuskler (1). Yderligere tilstande såsom hernierede intervertebrale skiver og forkortede hælkabler kan også resultere i en falsk positiv (2). Et negativt Homans tegn slutter derimod ikke automatisk et fravær af DVT. Trombose, der udvikler sig i lår- og bækkenårene, er ofte vanskelig at opdage, og patienter kan ofte forblive asymptomatiske (4). Når man holder dette i tankerne, er det vigtigt, at terapeuter forstår, hvor pålideligt og gyldigt Homans tegn er i påvisning af DVT.
I en undersøgelse af McLachlin et al. (4) sammenligner de de kliniske fund før døden i underekstremiteterne hos femten alvorligt syge patienter med resultater af venøs dissektion efter mortem hos de samme patienter. De opdagede, at 12 af underekstremiteterne indeholdt tromber, og 18 ikke. De tromber, der blev fundet, var dobbelt så ofte i venerne i låret som i venen under knæet. Homans tegn blev evalueret i underekstremiteterne hos disse femten individer, og forskerne konkluderede en ægte positiv værdi på 8% og en flasepositiv værdi på 6%. Disse dårlige fund for Homans test kunne have været tilskrevet hyppigheden af trombose under knæet i denne undersøgelse, og med yderligere fortolkning bør man også indse, at brugen af ekstremt syge patienter og en lille prøvestørrelse af patienter, der er dødelige, kunne have nedsat effekten i den statistiske fortolkning af Homans tegn.
I en anden undersøgelse til påvisning af DVT, Cranlet et al. (5) studerede 1333 underekstremiteter (124 individer) og kiggede på forskellige kliniske symptomer inklusive Homans tegn og sammenlignede det med et flebogram, en form for røntgen. De fandt ud af, at Homans tegn opnåede en ægte positiv værdi på 48% og en ægte negativ værdi på 41%. Dette var den mindst pålidelige af de kliniske symptomer på trombose, som de så på, hvilket også omfattede muskelsmerter, ømhed og hævelse. Det skal dog tages i betragtning, at kun 104 underekstremiteter havde anvendt Homans test på dem sammenlignet med 133 underekstremiteter vurderet for kliniske symptomer vurderet i de andre tre kategorier. Denne manglende brug af lige stikprøvestørrelser kunne have resulteret i et mindre end gunstigt resultat i den statistiske fortolkning af Homans tegn.
I en lignende undersøgelse, der anvendte flebografi som bevis for DVT, fandt Haeger (6) også sammenlignelige upromatiske fund ved at se på kliniske symptomer såsom positivt Homans tegn til fortolkning af DVT. Han fandt en ægte positiv værdi på 33% og en falsk positiv værdi på 21% for denne test.Dette eksperiment er også igen plaget af en ulige brug af prøvestørrelse i de forskellige kategorier af kliniske symptomer, hvilket igen vil resultere i et mindre end gunstigt resultat i den statistiske fortolkning af Homans tegn.
Selvom disse undersøgelser var fejlbehæftede med nogle trusler mod designgyldighed, er Homans tegn stadig nøjagtigt anerkendt som ufølsomt, uspecifikt og ikke virkelig diagnostisk for DVT. Litteraturen har vist, at den fremkalder næsten lige så mange falske positive som den, der gør sande positive. Derfor kan det ikke kun påberåbes hverken at diagnosticere eller udelukke DVT.
Ikke desto mindre forbliver Homans test stadig et vigtigt redskab til brug i sundhedsvæsenet. Vi som terapeuter indser, at denne test er let at udføre. Således kan det være til vores fordel at anvende Homans test sammen med andre opdagede kliniske symptomer korreleret med DVT såsom: uforklarlig feber eller takykardi, muskelsmerter, ømhed, hævelse, temperaturændring og venøs udvidelse. Ved at gøre dette vil vi øge vores magt og evne til at fortolke en DVT. Denne fortolkning vil end kræve en yderligere diagnose af DVT, som kan bekræftes med et positivt venogram eller Doppler-flowundersøgelse med duplex-billeddannelse (7).
Udover blot at fokusere på diagnosen DVT, bør en fysioterapeut også være opmærksom på de forebyggende foranstaltninger til en DVT. Forebyggende terapeutiske tiltag inkluderer: tidlig ambulation (især postoperativt), anvendelse af støttestrømper eller elastisk slange, passiv eller aktiv bevægelsesrækkevidde, anvendelse af antikoagulationsmedicin, såsom heparin, og forebyggelse af eventuelle forlængede positioner (8). Ved at tage disse forebyggende foranstaltninger, genkende risikofaktorerne for udvikling af en DVT og udnytte Homans test sammen med andre kliniske symptomer på DVT, kan vi i høj grad mindske sandsynligheden for, at vores patienter vil lide af en DVT, der vil føre til en lungeemboli og død.

Sidst revideret: 8. marts 2009
af Chai Rasavong, MPT, MBA