DISKUSSION

I denne artikel har vi fokuseret på to almindeligt anvendte adfærdsmæssige indikatorer – antallet af livstidsseksuelle partnere og antallet af seksuelle partnere i de sidste 12 måneder – og sammenlignede svar fra fire undersøgelser i det østlige og sydlige Afrika. Data er leveret fra svar på spørgsmål, der er stillet mindst en gang inden for fire store befolkningsbaserede kohortestudier, der blev oprettet for at besvare spørgsmål om hiv-prævalens, forekomst og langsgående ændringer i seksuel adfærd. Tidligere papirer fra disse steder har beskrevet undersøgelserne og dokumenteret ændringer i seksuel adfærd.6 7 17-19

Antallet af rapporterede livstidspartnere viste flere ligheder på tværs af aldersgrupper på de fire steder. På alle websteder, i ældre aldre (> 35 år), rapporterede mænd i gennemsnit ca. 10 livslang seksuelle partnere, hvilket er i overensstemmelse med resultater fra DHS-undersøgelser i Uganda (10,6 livstidsseksuelle partnere for mænd i alderen 40-49 år i 2004) og Zimbabwe (8,0 livstidsseksuelle partnere for mænd i alderen 40-49 år i 2005). 20 21 Kvinder rapporterede et langt lavere gennemsnit på 2 eller 3 livstidspartnere på alle steder, hvilket igen er svarende til resultaterne rapporteret af Wellings et al.3

Sammenligning af fødselskohorter i samme alder blandt mænd rapporterede de i senere fødselskohorter om færre livslang seksuelle partnere end dem i tidligere fødselskohorter. Men blandt kvinder var der mindre tegn på et fald i de senere fødselsgrupper sammenlignet med de tidligere fødselsgrupper. Inden for nogle mandlige fødselskohorter, især dem der blev født i Masaka i 1950’erne og 1960’erne, blev der observeret et fald i det gennemsnitlige rapporterede antal livstidsseksuelle partnere med stigende alder. Dette kan skyldes forkert rapportering af livstidspartnerskaber, da 25% af både mænd og kvinder i Masaka rapporterede om færre livstidspartnere i en senere undersøgelse sammenlignet med den tidligere undersøgelse. Selektiv dødelighed kan imidlertid også bidrage til dette fald, hvorved personer med stort antal partnere fjernes fra befolkningen via AIDS-dødelighed. Desuden brugte alle websteder åbne kohorte-medlemmer i analysen snarere end at begrænse sig til en lukket kohorte, og dermed ændring af deltagelse kan også bidrage til denne observation.

For både mænd og kvinder er der nogle små forskelle i andelen rapporterer mere end en livslang seksuel partner mellem webstederne. I Masaka rapporterede færre mænd i alle aldre mere end en livslang seksuel partner sammenlignet med andre websteder. I Rakai rapporterede flere kvinder på tværs af alle aldersgrupper at have mere end en livstidspartner. I Umkhanyakude rapporterede en højere andel af kvinder i alderen > 24 år mere end en livstidspartner, hvilket kan være relateret til de lave ægteskabsgrader og senere alder ved første ægteskab i denne befolkning. 19 22 På trods af disse forskelle mellem lokaliteterne i rapporterede livstidspartnere er der en konsistens i andelen af mænd, der rapporterede mere end en seksuel partner i de sidste 12 måneder. Dette antyder, at rapporterede partnerskaber i de sidste 12 måneder kan være en mere pålidelig foranstaltning end rapporterede livstidsseksuelle partnerskaber, da disse rapporter er mindre tilbøjelige til at blive påvirket af tilbagekaldelsesforstyrrelse.

Medianalderen ved første køn for kvinder er ca. 5 år yngre end for mænd i Uganda og Umkhanyakude.23 24 I en alder af 25 år rapporterede over 90% af både mænd og kvinder at have en seksuel partner i løbet af de sidste 12 måneder og kan siges at være seksuelt aktive . Hos ældre kvinder (> 40 år) blev der observeret et fald i andelen, der er seksuelt aktiv, på alle steder. Hos ældre mænd blev et sådant fald i andelen, der er seksuelt aktiv, kun set kun på Masaka-stedet i Uganda og blev ikke set i de fleste lande inkluderet i en stor komparativ analyse af Wellings et al.3 I Manicaland og Umkhanyakude-kohorterne der var nogle tegn på en reduktion i det rapporterede antal seksuelle partnere i de sidste 12 måneder i senere fødselsgrupper, især blandt de yngre aldersgrupper. Andre har rapporteret om fald i antallet af seksuelle partnere i Uganda i midten af 1990’erne, hvilket er før den betragtede periode i denne artikel.17 18

På alle fire steder var der en markant kønsforskel med hensyn til rapporterede antallet af partnere og andelen, der rapporterer mere end en seksuel partner, for både livstidspartnere og partnere i de sidste 12 måneder. Wellings et al. Påpeger, at dette naturligt kan opstå gennem befolkningens aldersstruktur i Afrika og mønstrene for aldersblanding, hvor ældre mænd har sex med yngre kvinder.3 Dog bemærker Boerma et al., At kohorteundersøgelser i samfundet kan savne meget seksuelt aktive kvinder og seksuelt inaktive mænd på grund af høje niveauer af migration og mobilitet blandt disse grupper, 25 eller på grund af selektionsforstyrrelser i undersøgelser om seksuel adfærd. Mange nylige seksuelle adfærdsundersøgelser i Afrika gennemføres som en del af hiv-overvågning, og personer med et større antal seksuelle partnere kan opleve sig selv at have højere risiko for hiv og kan være mindre tilbøjelige til at deltage i undersøgelsen. Derudover kan kvinder underrapportere deres antal seksuelle partnere, og mænd kan have tendens til at overrapportere.26 Andelen, der er seksuelt aktive i det forløbne år, var ens for mænd og kvinder på alle fire steder, og dette gjorde det ikke ændring over tid.

På alle disse steder har der været en række hiv-forebyggende interventioner, der har til formål at tilskynde til en reduktion i antallet af seksuelle partnere. Disse indgreb kan have en anden virkning på seksuel adfærd hos mænd end hos kvinder. Resultater fra Uganda viste, at senere fødselskohorter af kvinder (født i 1980’erne) forsinkede seksuel debut sammenlignet med tidligere kohorter af kvinder (født i 1950’erne og 1960’erne), selvom denne effekt ikke blev observeret blandt mænd.23 I denne artikel viser vi, at senere mændsgrupper har rapporteret om færre seksuelle partnere end tidligere mændsgrupper i samme alder. Blandt mænd kan reduktionen i antallet af rapporterede seksuelle partnere have oversat til lavere efterspørgsel efter nye partnerskaber med yngre kvinder, hvilket førte til mindre pres på unge kvinder til at starte sex tidligt og følgelig senere seksuel debut for disse kvinder. Mere forskning i seksuelle blandingsmønstre på disse steder er nødvendig for at udforske denne hypotese.27 28 Analyse af længdedata på denne måde illustrerer tendenser i adfærdsændring. Yderligere analyser og modellering er nødvendige for at relatere disse ændringer i seksuel adfærd til ændringer i HIV-prævalensen i disse populationer.6

Der er meget bevis, der knytter rapporteret antal seksuelle partnere til risikoen for hiv-infektion på individuelt niveau.29–31 Der er dog kun få beviser, der forbinder antallet af seksuelle partnere på et populationsniveau med hiv-prævalensen e i disse populationer.27 Det har længe været forstået, at afrikanske mænd ikke har flere seksuelle partnere end mænd andre steder.3 En økologisk analyse af fire byer med forskellige niveauer af hiv-prævalens viste, at seksuel adfærd med høj risiko, herunder et større antal seksuelle partnere, adskilte sig ikke mellem de fire byer.32 Begrænsningen af det rapporterede antal partnere som en nyttig indikator for seksuel adfærd har fået forskere til at analysere typerne af partnerskab og niveauer af samtidighed snarere end mængden af rapporterede seksuelle partnere.28 33

Indsamling af seksuel adfærd og partnerskabsdata er genstand for flere mulige fordomme.34 Social ønskelighed kan tilskynde mænd til at overdrive deres antal seksuelle partnere, mens gifte kvinder kan forblive hemmeligholdte over deres egne yderligere partnere, 26 selvom dette kan være mindre anvendeligt i Sydafrika, hvor en lavere andel af kvinder er gift.24 En persons seksuelle adfærd varierer over tid og forskellig individer kan have perioder med større seksuel aktivitet og perioder med afholdenhed, herunder abstinens efter fødslen. Gennemsnit af det rapporterede antal partnere inden for en befolkning vil således ikke nøjagtigt opfange de ændringer, der opstår i individuel seksuel adfærd. Denne skævhed kan ændre sig over tid, hvis tab til opfølgning er højere blandt dem med et stort antal seksuelle partnere på grund af død eller migration.25

De observerede mønstre over tid viser ligheder på tværs af steder og den langsgående kohorte design gør det muligt at observere tendenser over tid inden for hvert af webstederne. Andre forklarende data, såsom civilstand og migrationsmønstre, der ikke er tilgængelige for dette komparative papir, kan bruges til at udforske mønstrene i adfærd inden for hvert af stedene og til at forklare, hvordan adfærden er forbundet med forekomsten af HIV. På befolkningsniveau er det rapporterede antal seksuelle partnere bemærkelsesværdigt ens på tværs af disse forskellige steder på trods af forskellige niveauer af hiv-infektion.Dette indikerer, at det ikke er tilstrækkeligt at analysere antallet af seksuelle partnere til at forklare forskellene i HIV-epidemien på disse steder, men der er behov for en mere detaljeret analyse af typen af partnere og varigheden af partnerskaber. Kvalitative forskningsresultater kan også være nyttige i fortolkningen af disse data.

HIV-forebyggelsesmeddelelser tilskynder til afholdenhed og trofasthed inden for ægteskabet. Disse data viser nogle beviser for, at mænd har reduceret antallet af seksuelle partnere de seneste år. Den store forskel mellem antallet af seksuelle partnere (både levetid og de sidste 12 måneder) rapporteret af mænd og kvinder har brug for yderligere forskning for at identificere årsagerne til denne tilsyneladende uoverensstemmelse.