Selvom dit body mass index (BMI) klassificerer dig som sygelig overvægtig, betyder det ikke, at dit sundhedsforsikringsselskab vil godkende bariatrisk Det er mere kompliceret end det.

Der er ingen tvivl om, at amerikanerne bliver tungere. Ifølge Centers for Disease Control and Prevention er antallet af fedme hos voksne fordoblet i de sidste 30 år. Næsten 40% af de voksne betragtes som overvægtige. Mindst 20% af voksne i hver stat er overvægtige.

Mange har henvendt sig til bariatrisk kirurgi kombineret med en ændring i diæt og motion som en måde at tabe sig. American Society for Metabolic & Bariatrisk kirurgi (ASMBS) anslog, at dødeligheden for bariatrisk kirurgi efter 30 dage er ca. 0,13% – eller en ud af 1.000 mennesker. ASMBS siger også, at denne dødelighed er lavere end andre operationer, såsom galdeblære- og hofteudskiftningskirurgi.

Fordele ved bariatrisk kirurgi opvejer langt risikoen. Kirurgi kan øge forventet levealder med op til 89%. Og efter operationen går patienter langt bedre, end de ville have gjort uden den.

Fedme-relaterede problemer, der ofte forbedres som et direkte resultat af operationen:

• Højt blod pres
• Søvnapnø
• Astma
• Vejrtrækningsforstyrrelser
• Gigt
• Kolesterolabnormiteter
• Gastroøsofageal reflukssygdom
• Fedtsygdom
• Venøs stasis
• Urinstressinkontinens

Bariatrisk kirurgi omfatter operationer på mave, såsom:

• Gastrisk bypass (åben og laparoskopisk)
• Laparoskopisk justerbar gastrisk banding
• Biliopancreatisk afledning

Disse procedurer begrænser dramatisk ens evne til at spise og forårsager dermed vægttab. De, der gennemgår disse procedurer, ender med en mindre mave, der kun kan holde et par ounce. At spise for meget kan få denne person til at føle sig syg.

Derudover ændrer nogle vægttabsoperationer fordøjelsesprocessen og begrænser optagelsen af kalorier og næringsstoffer.

Du vil sandsynligvis også deltage i ernærings- og adfærdsklasser for at hjælpe dig med operationen og livet efter operationen.

Krav til vægttabskirurgi

Bariatrisk og gastrisk bypass-operation er ikke for alle. Du har brug for at opfylde kriterier for at blive betragtet som kandidat.

Mayo Clinic sagde, at folk, der typisk er berettigede til vægttabskirurgi:

• Har været mislykket med at tabe sig efter at have forbedret diæt og motion
• Har et BMI på 40 eller højere
• Har et BMI på mellem 35 og 40 og vægtrelaterede sundhedsmæssige problemer, såsom type 2-diabetes og forhøjet blodtryk

Hvis dit BMI er under 35, kan du stadig være berettiget, hvis din vægt fører til større vægtrelaterede sundhedsmæssige problemer.

Dr. Richard A. Perugini, kirurg og instruktør af Bariatric Kirurgisk afdeling ved UMass Medical Center i Worcester, MA, sagde, at det ikke altid er de tal, der får en person til at beslutte at få operationen.

“Udbruddet af medicinske tilstande, især type 2-diabetes mellitus, er almindelige udløsere. Bariatrisk kirurgi er sandsynligvis det mest kraftfulde værktøj til behandling af diabetes. Det fører til forbedret kvalitet og varighed af livet. For andre er målet at leve et mere aktivt liv, måske at lege med børn eller børnebørn, “sagde han.

Perugini understregede dog, at ikke alle mennesker, der ønsker operationen, bliver godkendt. Hans hospital screener enkeltpersoner for at se, om de er kvalificerede. Dette inkluderer kontrol med den enkelte forsikringsselskabs kriterier for kirurgi og adfærdsmæssige sundhedsvurderinger.

“Vi prøver at være tilpasset til sociale støttestrukturer. Nogle medicinske tilstande, såsom skrumpelever, alvorlig hjerte- eller lungesygdom, kræver en grundig evaluering og behandling inden bariatrisk kirurgi, ”sagde han.

Hvor meget koster vægttab operation omkostninger?

Den gennemsnitlige bariatriske operation koster $ 17.000 til $ 26.000, ifølge ASMBS. Monteringsbeviser viser, at kirurgi for sygelig fedme kan være mere omkostningseffektiv end behandling af de tilstande, der skyldes fedme. Selv med din læges anbefaling kan din sundhedsforsikring muligvis ikke betale for operationen.

Den nøjagtige pris varierer efter operation, omstændigheder og potentielle komplikationer. ASMBS vurderede imidlertid, at operationen normalt fører til lavere sundhedsudgifter og forbedret medarbejderproduktivitet, hvilket er grundene til, at sundhedsplaner normalt godkender operationen, hvis du er kvalificeret.

Betaler sundhedsforsikring for bariatrisk kirurgi?

Sundhedsforsikringsselskaber betaler generelt for bariatrisk kirurgi, hvis du opfylder kravene.

ASMBS sagde de mest almindelige årsager til, at patienter ikke gennemgår laparoskopisk gastrisk bypass-operation er forsikringsafvisning og får ikke forhåndsgodkendelse inden proceduren. Forsikringsselskaber nægter ca. 25% af patienterne, der overvejer bariatrisk kirurgi tre gange, før de giver godkendelse. Hvis du overvejer bariatrisk kirurgi og ønsker, at din sygesikring skal betale for det Du bliver muligvis nødt til at springe gennem et par bøjler.

Perugini sagde dog ikke, at forsikring skræmmer dig væk fra proceduren.

“I langt de fleste tilfælde er forsikring dækker bariatrisk kirurgi. Kontakt dit forsikringsselskab for at afgøre, om valgbariatrisk kirurgi er en dækket fordel gennem din plan, “sagde han.” Og hvis din sag afvises af forsikring, er der en appelproces. “

Kend din politiks vilkår inden planlægning af bariatrisk kirurgi. Er fedmekirurgi specifikt ekskluderet i din politik? Har du brug for forhåndsgodkendelse?

Dit forsikringsselskab vil sandsynligvis kræve en fuld medicinsk oparbejdning sammen med anmodningen om forhåndsgodkendelse. De vil vil sandsynligvis også have dokumenterede lægetilsynede vægttabforsøg. Forsikringsselskaber dækker sjældent vægttabsprogrammer selv; programmer som Weight Watchers og Jenny Craig tæller ikke.

Du finder ud af præcis fra dit forsikringsselskab, hvad dokumenter, du anmoder om en forhåndsgodkendelse. Forsikringsselskaberne kræver forhåndsgodkendelse til mange procedurer og tests for at reducere det, de anser for unødvendigt. Uanset hvad du forventer, at det involverer mængder papirarbejde. Din læge vil hjælpe dig og måske endda arbejde med forsikringsselskabet for at få godkendelse.

Dækningen for vægttabskirurgi varierer meget, ligesom forsikringsselskabernes definitioner af “medicinsk nødvendigt.” Her er information fra to store forsikringsselskaber – Aetna og CIGNA.

Aetna

Aetna tilbyder ikke nogen individuel sundhedsplan, der dækker bariatrisk kirurgi. De fleste Aetna-grupper HMO og POS planer udelukke dækning af kirurgiske operationer, procedurer eller behandling af fedme, medmindre det er godkendt af Aetna.

For Aetna-planer, der dækker bariatrisk kirurgi, er her et resumé af kriterierne for godkendelse af gastrisk bypass:

Patienten skal være sygelig overvægtig i mindst to år med en BMI på 40 eller mere eller have en BMI på mere end 35 i forbindelse med et af følgende: koronar hjertesygdom, type 2 diabetes mellitus, klinisk signifikant obstruktiv søvnapnø eller medicinsk ildfast hypertension.

Derudover skal du:

• Har forsøgt vægttab tidligere uden vellykket langsigtet vægttab
• Har deltaget i et “lægeovervåget ernærings- og træningsprogram” eller et “tværfagligt kirurgisk forberedende regime”, hver med deres egne kriterier.

Den fulde liste er tilgængelig på Aetna-webstedet under Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA sagde bariatrisk kirurgidækning er en mulighed, der er tilgængelig under Cignas gruppemedicinske planer, og klienter kan vælge at inkludere den. Lige nu har de fleste CIGNA-kunder i arbejdsgiverstøttede planer den dækning.

Næsten alle planer dækker fedmeundersøgelse, adfærdsmæssig rådgivning og ernæringsmæssig screening og rådgivning som standard.

Når de er berettigede til dækning under fordelen, skal du imødekomme medicinsk nødvendighed. Nogle planer vælger at have et dollar-maksimum, mens andre ikke har det. Statslige mandater og reglerne om overkommelig plejelov påvirker muligheden for at anvende et dollar-maksimum.

Når CIGNA-dækning er tilgængelig, skal en patient have:

• Opnådd alder 18 eller fuld skeletvækst.
• Et BMI på mere end 40 i mindst de sidste 24 måneder eller et BMI på 35-39,9 i mindst de sidste 24 måneder plus mindst en klinisk signifikant fedme-relateret comorbiditet, såsom diabetes type 2 eller pulmonal hypertension.
• Aktiv deltagelse inden for de sidste to år i et lægestyret vægtstyringsprogram.
• En evaluering inden for de sidste 12 måneder, inklusive en vurdering af en kirurg, der er kvalificeret til at udføre bariatrisk kirurgi, der anbefaler kirurgisk behandling, en separat medicinsk vurdering, der anbefaler bariatrisk kirurgi, godkendelse til kirurgi af en mental sundhedsudbyder og en ernæringsvurdering af en læge eller registreret diætist.

CIGNA dækker også medicinsk nødvendig tilbageførsel til bariatrisk kirurgi, når en patient har komplikationer. Under visse omstændigheder dækker det også revisionen af en tidligere bariatrisk procedure, når patienten ikke har mistet tilstrækkelig vægt.

For at være fuldt forberedt på processen sagde CIGNA, at patienterne skulle planlægge regelmæssige kontroller; være opmærksom på BMI overvåge blodtrykket dyrke motion; og drage fuld fordel af forebyggende tjenester såsom screening af fedme, rådgivning og diabetesforebyggelsesprogrammer, der er tilgængelige uden ekstra omkostninger.

Når bariatrisk kirurgi er påkrævet og medicinsk nødvendigt, bør kunderne konsultere dækningsdokumenter, ringe til deres bærer eller arbejde gennem deres læge for at verificere dækning og eventuelle begrænsninger inden operationen.

I øjeblikket er alle evidensbaserede, medicinsk nødvendige bariatriske tilgange dækket som defineret i CIGNAs offentliggjorte dækningspolitik. CIGNA sagde der findes en bred vifte af procedurer. Dette sikrer, at kunder med dækning har adgang til den mest passende tilgang til bariatrisk kirurgi, der er specifik for deres tilstand og behov.

Dækker Medicare bariatrisk kirurgi?

Medicare dækker nogle vægttabsoperationer, herunder laparoskopisk bandingkirurgi og gastic bypass-kirurgi.

Du skal opfylde kravene og anses for at være alvorligt overvægtig. Du og din læge skal have forudgående godkendelse til vægttabskirurgi.

I lighed med andre forsikringsselskaber vil Medicare sandsynligvis kræve et BMI på mindst 35, din vægt skal også forårsage alvorlige helbredsproblemer, og du har i årevis forsøgt at tabe dig gennem diæt og motion.

Hvor lang tid tager det Medicaid at godkende vægttabskirurgi?

Medicaid tillader også vægttabskirurgier, hvis du opfylder kriterier, men nylige undersøgelser viser, at godkendelse tager længere tid.

Forsikringsselskaber tager normalt en måned på at godkende vægttaboperationer. Ventetider til Medicaid-godkendelse kan dog tage fem måneder eller mere. I løbet af denne tid vil Medicaid gennemgå dine optegnelser og input fra din læge, inden du træffer beslutningen.

Hvad skal jeg gøre, hvis du bliver afvist til bariatrisk kirurgi

Selvom din politik dækker bariatrisk kirurgisk dækning, skal du være opmærksom på en muligvis lang skadeproces. I bedste fald har du brug for masser af dokumentation for at vise, at operationen er medicinsk nødvendig for dig.

Eller du kan støde på store vejspærringer. For CIGNA er hovedårsagen til afslag, at forsikringsselskabet ikke mener, at medlemmet opfyldte de nødvendige kriterier. I andre tilfælde kan en arbejdsgiver muligvis ikke medtage bariatrisk kirurgi i sin plan.

Hvis din plan ikke udelukker dækning, og du nægtes, skal du appellere den. Du vil sandsynligvis har brug for at give yderligere dokumentation for dit behov for operationen som medicinsk nødvendigt.

Alle sygeforsikringsplaner skal have en klar appelproces. Find ud af hvad det er, og følg anvisningerne. Du har muligvis kun en begrænset tid fra den dato, hvor du blev nægtet eller havde proceduren for at få en appel i gang, muligvis kun 60 dage. Afhængigt af din planprocedure, skal du muligvis starte med en telefonklage og derefter gå til en skriftlig appel.

CIGNA sagde, hvis en kunde har dækning, men medicinsk nødvendighed ikke blev opfyldt, og der blev udstedt en benægtelse, en medicinsk ne cessity appel er tilgængelig for medlemmet eller udbyderen. Benægtelsesbrevet vil give kontaktoplysninger og instruktioner til at indlede appellen.

Hvis du overvejer at appellere:

• Et godt sted at starte er din virksomheds menneskelige ressourcer afdeling, hvis din forsikring er gennem din arbejdsgiver. HR kan kontrollere, om politikken faktisk dækker operationen og kan kontakte forsikringsselskabet.
• Hvis du gennemgår appellen, skal du tale med din læge og indsamle alle oplysninger, der kan hjælpe din sag. For eksempel bede din læge om et brev om, hvorfor operationen er nødvendig. Nogle bariatriske kirurger har endda “appeleksperter” på personale, der har erfaring i at få krav betalt efter afslag. Saml alle medicinske journaler, der kan hjælpe. Tænk over din families sygehistorie.
• Lav et brev med fokus på beslutningen, og hvorfor forsikringsselskabet skal genoverveje. Hold det til fakta. Kom ikke ind i følelsesmæssige årsager til, at forsikringsselskabet skal godkende det.
• Hold nøje oversigt over din kontakt med forsikringsselskabet og din appel.
• Hvis det nægtes igen, se om der er en anden appelproces eller en ekstern appel.
• Hvis du stadig bliver nægtet, skal du kontakte dit statslige forsikringsministerium. Afdelingerne har personale, der hjælper forbrugere med afslag.

Hvis du har prøvet alt, og du stadig bliver nægtet, er der et par andre muligheder:

1. Hvis din HMO-plan ikke dækker fedmeoperation, skal du skifte til en PPO-plan ved åben tilmelding, hvis PPO-planen dækker den.
2. Skift til din ægtefælles plan, hvis den giver dækning.
3. Få et nyt job. Visse store arbejdsgivere dækker vægttabskirurgi som en forpligtelse for medarbejdernes sundhed.
4. Overvej at betale ude af lommen og spørg din kirurgs kontor om betalingsplaner. Ifølge ASMBS er der også lån til rådighed .

Perugini havde nogle råd til dem på hegnet.

“Bariatrisk kirurgi er et stærkt værktøj. Det største råd, jeg kan give, er, at succes på lang sigt skyldes sunde vaner. Vi er alle nødt til at anvende sunde vaner. Dette gælder både patienter og praktikere der fungerer i vægtcenteret. Vi har brug for at planlægge godt for at spise hyppige måltider. Vi har brug for at spise mad af god kvalitet. Vi skal være aktive.

“Jeg føler dog det vigtigste ved at gøre sund vaner en varig del af vores liv er, at de skal have det godt. Vi, som mennesker, har det ikke godt med afsavn. Vi skal være i stand til at nyde vores måltider. Motion skal være en oplevelse, der får os til at føle os godt, og som vi ser frem til. Og hvis og når livet giver os særdeles stressende udfordringer, hjælper det at have et supportsystem at stole på, “sagde han.