Til redaktøren:

Vi læste med interesse den nylige artikel af Romero et al, der fremhæver iskæmiske cerebrovaskulære komplikationer, der kan forekomme hos patienter, der gennemgå “Bubble Studies” (BS) enten med transthoracic / transesophageal echocardiography eller transcranial Doppler (TCD) til påvisning af en højre-mod-shunt.1 Forfatterne identificerede 3 iskæmiske slagtilfælde og 2 forbigående iskæmiske anfald som cerebrovaskulære komplikationer på 3314 BS udført i 4 forskellige certificerede slagtilfælde centre. De understregede fraværet af en valideret protokol til udførelse af BS og angav behovet for standardisering med hensyn til dannelse og injektion af bobler og foreslog, at yderligere undersøgelse er indikeret for at vurdere den sande forekomst af cerebrovaskulære komplikationer efter BS.

Men inden vi vedtager forfatterens forslag, vil vi gerne udtrykke visse kritiske kommentarer. For det første var der kun et tilfælde af iskæmisk slagtilfælde relateret til b ubble-injektion under TCD (tilfælde 1), mens de resterende 4 tilfælde opstod under kontrastforstærket ekkokardiografi. Selv i det enkelte TCD-tilfælde var “TTE (transthoracic echocardiography) negativ for embolisk kilde og blev anset for utilstrækkelig bevis for PFO (patent foramen ovale).” I lyset af den negative transthorakiske ekkokardiografiundersøgelse ville det være formodent at tilskrive den iskæmiske læsion, der er dokumenteret på opfølgnings-MR’en, til paradoksal gasemboli på grund af bobleinjektion, da tilstedeværelsen af en højre-mod-shunt aldrig blev dokumenteret Desuden rapporterede forfatterne ikke resultaterne af TCD-undersøgelsen, der kan hjælpe med at belyse den underliggende mekanisme for iskæmisk slagtilfælde hos denne patient, som blev optaget 2 dage før BS med flere infarkter både i den forreste og bageste cerebrale cirkulation. eksempel kan tilbagevendende kardioembolisme, der kan tilskrives intermitterende atrieflimren, være en anden plausibel forklaring på det nye iskæmiske slagtilfælde, der blev dokumenteret efter BS.

For det andet er en standardiseret protokol til TCD-BS tilgængelig, som forfatterne korrekt påpegede i deres diskussion.2 Denne internationale konsensusprotokol går ind for at bruge 9 ml isoton saltopløsning og 1 ml luft som kontrastmiddel. e på 1 ml luft betragtes som sikkert, fordi undersøgelser hos dyr har antydet, at enten en stor bolus luft (≥20 ml) eller små kontinuerlige mængder (11 ml pr. minut) indført i det venøse system kan generere intraarterielle bobler, der er i stand til forårsage emboli.3 Derudover demonstrerede Chang et al. i et dyreforsøg, at 2 ml luft injiceret intra-arterielt var den laveste dosis, der var nødvendig for at forårsage luftemboli i en 7 kg makak. Ved ekstrapolering skal det kritiske volumen for et menneske på 70 kg være langt over 2 ml, selv til intraarterielle injektioner af luft.4 Således kan 1 ml luft muligvis ikke være tilstrækkelig til at forårsage hjerneemboli, selvom det ved et uheld er injiceret intra-arterielt i stedet for intravenøst under TCD-BS.

Interessant nok siger de efterforskere, der udviklede den internationale konsensusprotokol i 2000, at “i den anbefalede dosis er der i øjeblikket ingen rapporter om bivirkninger efter luft / saltvandsadministration. ”2 Denne erklæring understøttes også af vores egen personlige erfaring med forskellige kropspositioner og anden software til at øge følsomheden af TCD-BS til detektering fra højre mod venstre shunt.5–7 Faktisk på trods af den systematiske dokumentation af ændringer i blodtryk og hjerterytme, kunne vi ikke dokumentere nogen bivirkning i adskillige TCD-BS, selv i nærværelse af en stor PFO med samtidig atriel septal aneurisme eller intrakardiel trombi.5-7 Yderligere, Romero et al citeret i deres introduktion tidligere rapporter, der dokumenterede cerebrovaskulære komplikationer under transesophageal / transthoracic echocardiography BS uden at kommentere lignende bivirkninger rapporteret under TCD-undersøgelser.1

Som konklusion mener vi, at resultaterne af Romero et al. i kombination med eksisterende litteratur indikerer, at risikoen for cerebrovaskulære komplikationer efter BS kan være meget lavere for TCD sammenlignet med transthoracisk ekkokardiografi. Derudover deler vi forfatternes opfattelse af, at korrekt standardisering af mikrobobleinfusioner under ekkokardiografisk BS bør udvikles af de relevante organisationer, der fører tilsyn med hjertebilleddannelse, mens de nuværende anbefalinger2 til bobleinjektion under TCD til påvisning af højre mod venstre shunts skal følges for at minimere risikoen for hjerneemboli.