Smertereceptorer i muskler, led og indvolde

Ud over kutane smertereceptorer har smertereceptorer i muskler, led, blodkar og indvolde også blevet identificeret (tabel 18.2). Muskelsmerter medieres af receptorer fra både gruppe III (tynde myeliniserede; Aδ-fibre) og gruppe IV (ikke-myeliniserede; C-fibre) afferente fibre. Overdreven strækning eller sammentrækning efter anstrengende anstrengelse kan aktivere muskelsmertereceptorerne i gruppe III-fibre. Receptorer fra gruppe IV-fibre kan aktiveres som reaktion på frigivelse af algesiske forbindelser efter muskelskade eller iskæmi. Ledsmerter, inklusive gigt, kan være forårsaget af betændelse. Denne smerte medieres af receptorer associeret med gruppe III og gruppe IV fibre. Visceral smerte beskrives ofte som diffus og vanskelig at lokalisere og henvises ofte til en overliggende somatisk kropsplacering. Derudover involverer visceral smerte normalt autonome reflekser. Receptorer for viscerale smerter placeret i hjertet, åndedrætsstrukturer, mave-tarmkanalen og urogenitale kanaler er dårligt identificeret (tabel 18.2). Disse receptorer kan aktiveres ved intense mekaniske stimuli, herunder overdistention eller trækkraft; iskæmi; og endogene forbindelser, herunder bradykinin, prostaglandiner, hydrogenioner og kaliumioner. Aktivering af disse receptorer frembringer smerte.

Af de to primære afferente fibertyper, der bærer nociceptive fornemmelser, har Aδ-fibre en lidt hurtigere ledningshastighed (5 til 30 m / s) end C-fibre. De bærer godt lokaliserede akutte fornemmelser, der ikke fremkalder en affektiv komponent til den sensoriske oplevelse. Et pinprick, der anvendes klinisk til at teste ALS-funktion, er en stimulus, der aktiverer Aδ-fibre. På den anden side er C-fibre mindre og leder langsommere (0,5 til 2 m / s). De transmitterer dårligt lokaliserede diffuse fornemmelser, der producerer en mærkbar affektiv respons. For eksempel skyldes den kedelige, vedvarende smerte, der følger en muskeltrækning, aktivering af C-fibre. Både Aδ- og C-fibre er betydeligt mindre og leder langsommere end fibrene i PCMLS. En nerveblok eller anoxi påvirker fortrinsvis stærkt myelinerede fibre med stor diameter og resulterer således sædvanligvis i tab af diskriminerende taktile, vibrerende og posturale fornemmelser i varierende grad. Lokalbedøvelsesmidler, såsom lidocain og bupivacain, påvirker fortrinsvis Aδ- og C-fibre med lille diameter ved at blokere natriumkanaler og resulterer således i tab af nociception (analgesi).

Cellelegemer af C- og Aδ-fibre er generelt små sammenlignet med andre pseudounipolære neuroner i den bageste rodganglion. De centrale processer i disse celler kommer ind i rygmarven via den laterale opdeling af den bageste rod (se fig. 17.5). Mange mindre fibre indeholder exciterende aminosyrer såsom glutamat såvel som peptider som substans P og calcitonin-genrelateret peptid, der kan tjene som neurotransmittere. De centrale processer i disse fibre indeholder også overflademembranreceptorer. De inkluderer en γ-aminosmørsyre (GABA) -receptor, en serotonin (5-hydroxytryptamin) -receptor og en mu opioidreceptor. Farmakologiske terapier såvel som faldende fibre (se figur 18.21 og 18.22) kan virke på disse presynaptiske steder før aktivering af andenordens neuroner og undertrykke initieringen af smertesignalet eller blokerer transmitterfrigivelse fra primære afferente terminaler. Ud over deres normale bane ind i det bageste horn kommer et lille antal C-fibre ind i rygmarven gennem den forreste rod af en rygmarvsnerven. Det er muligt, at disse fibre giver et grundlag for tilbagevenden af smerte efter posterior rhizotomi, en procedure, hvor posterior rødder er skåret i et forsøg på at lindre uhåndterlig smerte.

Den hudstrimmel, der er innerveret af perifere kutane grene af en given spinal nerve kaldes et dermatom (figur 18.4 og 18.5). De centrale processer i disse nerver, der formidler kutan input, afsluttes i det bageste horn. Det er klinisk nyttigt at undersøge dermatomer, der har forhold til landemærker på kroppen: for eksempel C7 til pegefingeren, T4 til T5-grænsen ved brystvorterne, T10 ved navlen, L1 langs bækkenfælgen, L5 for stortåen og S4 og S5 for kønsorganer og anus (fig. 18.5). Der er overlapning mellem den perifere og centrale fordeling af tilstødende spinalnerver og følgelig mellem deres dermatomer (figur 18.4). Denne overlapning reducerer virkningerne af skade på en enkelt rygsøjl.

Helvedesild (herpes zoster) er en sygdom med viral ætiologi, der er bemærkelsesværdig for sin dermatomale fordeling (fig. 18.6). Efter en række vandkopper kan viralt DNA inficere og blive latent i trigeminale og bageste rodganglionceller.Virussen kan genaktiveres periodisk, for eksempel under forhold med ekstrem stress og producerer infektiøse virioner, der bevæger sig ned ad de perifere processer i neuronerne for at frembringe en smertefuld hudirritation i gangmatens dermatomale fordeling (fig. 18.6). Når en skade- eller sygdomsproces påvirker en række nerve rødder, er resultatet nedsat følsomhed (hypæstesi) over dermatomer, der betjenes af disse rødder. Grænserne for det hypæstetiske område svarer til dermatomale grænser. Det mest svækkende aspekt af denne sygdom er imidlertid en dårligt forstået gentagelse af smerte. Kendt som postherpetisk neuralgi, falder denne tilstand under kategorien neuropatisk smerte.

Klinisk er det vigtigt at teste patienter for intakt ALS og PCMLS-funktion. Ved test af ALS bør et enkelt punkt påført huden fremkalde et svar (opfattelse af smerte) fra patienten. ALS-modaliteter evalueres også ved at sammenligne pinprick på den ene side af ansigtet med den anden side eller ved at sammenligne mere distale dele af ekstremiteterne (tæer og fingre) med mere proksimale dele (knæ og albuer). Patienter med diabetes mellitus kan opleve et sensorisk tab, herunder pinprick, der starter distalt og fortsætter proximalt; dette er et sensorisk tab af strømpehandsker, fordi det først påvirker fødderne og hænderne først. Funktionen af den intakte PCMLS testes ved samtidig anvendelse af to punkter fordelt med målte intervaller. Når punkterne flyttes tættere, falder evnen til at identificere dem som separate stimuli (to-punkts diskrimination) og forsvinder til sidst. PCMLS testes også ved at anvende en 128 Hz tuningsgaffel (vibrerende sans) til en knogles fremtrædende plads eller spidsen af en finger eller tå. Patienten opfatter dette som en summende fornemmelse. Det er almindeligt at teste både smerte / termisk sans og diskriminerende berøring / vibrerende sans på begge sider af ansigtet og kroppen for at se, om der er asymmetrier.