Tørre øjne er udbredt blandt mine patienter. Jeg vil anslå, at mindst 15 procent af min samlede patientpopulation lider af tørre øjne, men satserne er meget højere blandt nøgleundergrupper, herunder: dem med autoimmune lidelser eller acne rosacea; kontaktlinsebærere; patienter, der tager visse systemiske lægemidler, såsom antihistaminer, betablokkere og antidepressiva; og dem, der opererer efter LASIK eller post-katarakt.

Den gode nyhed for dem, der lider af tørt øje, er at denne engang “kedelige” tilstand er pludselig emnet du jour på professionelle oftalmologiske møder. Højere patientforventninger, multifokale intraokulære linser, ny forskning, nye instrumenter, der måler hornhindebølgefrontafvigelser, tårer af højere kvalitet, omega-3-vitaminer og nye antiinflammatoriske terapier har alle bidraget til brummen om tørt øje.

Ulempen er, at de fleste af disse nye behandlinger er ret dyre for patienter, hvilket kræver løbende overholdelse af dråber og / eller orale kosttilskud, der ofte ikke fuldt ud Desuden er jeg ikke overbevist om, at betændelse virkelig er synderen for mange ældre tør-øje-patienter, især i betragtning af min hidtil overvældende erfaring med topisk cyclosporinbehandling hos patienter ældre end 50 år. Der er bestemt patienter, der drager fordel af inflammatorisk undertrykkelse.Yngre patienter med tørre øjne, dem med autoimmune lidelser, patienter med meget avancerede symptomer eller tydelig konjunktivalbetændelse og injektion er gode kandidater til Restasis og / eller topiske kortikosteroider.

Men størstedelen af patienter med tørre øjne kan simpelthen have aldersrelaterede cikatriciale ændringer i tårkirtlerne, 1 måske sammensat af systemiske lægemidler2 eller konserverede topiske midler3 at pr hvis de producerer tilstrækkelig tårevolumen. Når tårevolumenet falder, stiger koncentrationen af inflammatoriske mediatorer i tårerne. Patienter gnider derefter deres ubehagelige øjne og frigiver mere inflammatoriske cytokiner. Så selvom der er subklinisk betændelse, kan vi muligvis løse det uden bekostning, besvær og potentielle bivirkninger af antiinflammatorisk behandling.

Tidligere okklusion er tidligere rapporteret at være meget effektiv til behandling af tørre øjne, lindre symptomer og sætte patienter i stand til at reducere deres brug af smøremidler.4,5 Jeg har tidligere haft fremragende resultater med punkterede stik og ønsket at måle i en mere meningsfuld måde fordelene ved punkterede stik i mine patienter med tør-øje-syndrom.

Prospektiv undersøgelse

Jeg foretog en prospektiv, ikke-randomiseret undersøgelse af punctal plugs hos patienter, der havde svigtet kunstige tårer og havde valgt at prøve punctal okklusion efter en forklaring på flere alternative muligheder.

I alt 108 patienter (216 øjne) med symptomer på tørt øje og Schirmer scorer < 10 mm blev tilmeldt. Gennemsnitsalderen var 63 ± 14 år. Ingen af forsøgspersonerne brugte andre topiske dråber eller orale tilskud til tørre øjne. Parasol punctal occluders (Odyssey Medical) blev indsat bilateralt i alle forsøgspersoner (se figur 1). Patienter blev set til et opfølgende besøg to til fire uger efter indsættelse af propperne og igen på et år.

Ved det første opfølgningsbesøg rapporterede 91 procent af patienterne, at deres øjne havde mere fugt, og 77 procent sagde, at de havde færre tørre øjensymptomer (se figur 2). De fleste (78 procent) var meget tilfredse med stikkene, hvilket er et meget mere positivt svar, end jeg anekdotisk har set på cyclosporinbehandling. Derudover forbedrede Snellen-skarpheden med en eller flere linjer (gennemsnit af forbedring af to linjer) i 43 procent af øjnene. Disse gevinster inden for komfort og vision holdt sig stabile ved et års besøg.

Stikretention var meget høj, med 92 procent. Af de 8 procent stik, der gik tabt, var den gennemsnitlige tilbageholdelse 70 dage med et gennemsnit på 21 dage. I flere tidligere undersøgelser har de rapporterede stikretentionshastigheder været meget lavere, mellem 49,3 procent og 69,5 procent. 4-7 Den højere retentionsrate i min undersøgelse kan skyldes en kombination af korrekt dimensionering og indsættelse, stikkvalitet og patientuddannelse ( Se sidebjælke).

Bedre syn

Den positive indvirkning af punktal okklusion på synsstyrken i denne undersøgelse er meget spændende, selvom det ikke er en total overraskelse. Tårefilmen er den første brydende overflade i øjet, så det er grund til at det vil påvirke skarpheden.Vi ved også, at svingende syn er et almindeligt symptom på tørt øje, og at tørt øje er en væsentlig kilde til patient utilfredshed med refraktive kirurgiske resultater.8

Faktisk er der en voksende mængde beviser i litteraturen om brydningskirurgi for, at behandling af tørre øjne (med stik eller andet) har fordele med hensyn til visuelle resultater og patienttilfredshed. For eksempel rapporterede forskere ved New York Eye & Ear Infirmary for nylig, at patienter, der overvejede brydningskirurgi for meget lave brydningsfejl, var i stand til at opnå tilstrækkelig visuel forbedring med stik alene.9 I denne undersøgelse 18 af 21 øjne havde en 1- til tre-linjers forbedring af synsstyrken en måned efter indsættelse af punktstik. Kun én patient fortsatte med at bryde kirurgi.

En anden gruppe rapporterede, at tørt øje øgede risikoen for regression efter brydningskirurgi.10 Denne regression kan netop have været tør-øje-relateret nedsat skarphed. Punktal okklusion har også vist sig at reducere afvigelser af højere orden i post-LASIK øjne signifikant.11

Ved behandling af tørt øje har vi tendens til at måle forbedringer i tåreopbrudstid (TBUT), hornhindefarvning eller OSDI-score (okular overfladesygdom). Men fra patientens perspektiv er en forbedring af synet det mest tilfredsstillende resultat.

Fordele ved punctal okklusion

Som en del af vores armamentarium til behandling af tørre øjne har punctal plugs en række fordele. De er generelt dækket af forsikring, så den økonomiske byrde for patienten er lav, men alligevel kompenseres lægen retfærdigt for deres indsættelse. Stik er ikke afhængige af patientens vedhæftning eller fingerfærdighed for effektivitet og reducerer faktisk byrden for overholdelse af patienter ved at reducere behovet for kunstige smøremidler .4,5,12

Punktal okklusion er reversibel, og med de fleste typer stik er sikkerhedsprofilen meget høj, idet epiphora, konjunktival irritation og ekstrudering typisk er de eneste komplikationer.

Der er ingen eneste, bedste “opskrift” til behandling af tør-øje-patienten. Som klinikere er vi bør gøre vores bedste for at bestemme den underliggende etiologi af lidelsen og behandle i overensstemmelse hermed, skræddersy tør-øjen-terapi til patientens behov og personlighed, hans økonomiske situation og den kliniske præsentation. Bestemt er der stadig en vigtig rolle for punktal okklusion i et sådant paradigme.

Dr. McCabe er klinisk instruktør ved Vanderbilt University og i privat praksis i Murfreesboro, Tennessee. Hans punktale okklusionsundersøgelse blev støttet af et tilskud fra Odyssey Medical. Kontakt ham på (615) 904-9024 eller [email protected].

1. Obata H, Yamamoto S, Horiuchi H, Machinami R. Histopatologisk undersøgelse af human tårekirtel. Statistisk analyse med særlig henvisning til aldring. Oftalmologi 1995; 102: 678-86.

2. 2007 Rapport fra International Dry Eye WorkShop (DEWS). Ocular Surface 2007; 5 (2).

3. Broadway DC, Grierson I, O “Brien C, Hitchings RA. Bivirkninger af topisk antiglaukommedicinering: 1. Konjunktivalcelleprofilen. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1437-45.

4. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, et al. Den kliniske virkning af silikone punctal plug-terapi. Cornea 2002; 21: 135-9.

5. Balaram M, Schaumberg DA, Dana MR. Effekt og tolerabilitetsresultater efter punktal okklusion med silikonepropper i tørt øjensyndrom. Am J Ophthalmol 2001; 131: 30-6.

6. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Langvarige tilbageholdelseshastigheder og komplikationer af silikone punctal plugs in dry eye. Am J Ophthalmol 2007; 144: 441-4.

8. Levinson BA, Rapuano CJ, Cohen EJ, et al. Henvisninger til Wills Eye Institute Cornea Service efter laser in situ keratomileusis: Årsager til patienttilfredshed. J Katarakt Refract Surg 2008; 34: 32-9.

9. Khalil MB, Latkan y RA, Speaker MG, Yu G. Effekt af punktale stikpropper hos patienter med lave brydningsfejl i betragtning af brydningskirurgi. J Refract Surg 2007; 23 (5): 467-71.

10. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Kronisk tør øje og regression efter laser in situ keratomileusis for nærsynethed. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 675-84.

11. Huang B, Mirza MA, Qazi MA, Pepose JS. Virkningen af punktal okklusion på bølgefrontafvigelser hos patienter med tørre øjne efter laser in situ keratomileusis. Er J Ophthalmol 2004; 137: 52-61.

12. Roberts CW, Carniglia PE, Brazzo BG.Sammenligning af topisk cyclosporin, punctal okklusion og en kombination til behandling af tørre øjne. Hornhinde 2007; 26: 805-9.