Trevor Langford tager et dybtgående kig på ulnar collateral ligament (UCL) skade. Ud over at diskutere de typiske skademekanismer undersøger han også undersøgelse, vurdering og behandlingsmuligheder for klinikere, der søger en dybere forståelse af denne skade.

Skader, der påvirker den mediale albue, er almindelige i kaste-sportsgrene såsom baseballkande og spydkastere (1). Ulnar collateral ligament (UCL) er den primære stabilisator for det mediale albueledd, og hvis der opstår skade, kan det blive en karriere-truende skade i en kastesport. Behandling kan være konservativ, men i nogle situationer er rekonstruktiv kirurgi indikeret.

Baggrund

Patienter, der har en skade på UCL, er typisk unge eller unge voksne – sandsynligvis på grund af aktiviteter, de deltager i i dette aldersinterval, og de prædisponerende kræfter til denne struktur, som man støder på. Forskere fra University of Florida, USA studerede alderen og skadens sværhedsgrad hos 136 unge atleter i alderen 11-22 år (1). Af disse patienter var 101 baseballkande, 12 spillede softball, otte amerikansk fodbold, fem spydkastere, og resten spillede ultimativ frisbee, volleyball, gymnastik og blandet kampsport. Den gennemsnitlige alder på skadestedet var 16,7 år. Forfatterne fandt, at jo yngre patienten var, jo mere sandsynligt var de at blive behandlet konservativt baseret på en lavere grad af skade (baseret på dataene som illustreret i tabel 1).

Tabel 1: UCL-skade og alder

Alder i år, angiver lavere niveau skader hos yngre atleter med mere alvorlige skader i ældre aldersgrupper. Data hentet fra Zaremski og kolleger (1).

Hyppigheden af UCL-skader bliver mere og mere udtalt inden for klinisk praksis. Over en 16-årig periode fra 2000-2016136 blev patienter præsenteret. Af disse blev der præsenteret fem skader mellem 2000-2003, ni fra 2004-2007, 50 fra 2008-2012 og 72 fra 2013-2016 (1). Forfatterne foreslog, at den øgede frekvens af skade kunne relateres til klinikere, der havde øget opmærksomhed om skader relateret til UCL, og mindre forstuvninger blev mere præcist diagnosticeret som en UCL-stamme. Det er imidlertid også muligt, at atleter på grund af styrke og konditioneringsteknikker nu kaster længere, hvilket resulterer i øgede valguskræfter.

Da stammer af lavere kvalitet har tendens til at opleves i en meget yngre alder, kan det tænkes at antyde, at når atleter bliver ældre, kan de opleve mere alvorlige stammer til UCL. Zaremski og kolleger sagde, at ældre mere modne atleter kan generere mere kraft i accelerationsfasen, med op til 50Nm rapporteret.

De har skabt en debat om, hvorvidt det er den øgede kraft, der anvendes af ældre atleter, eller om det er det øgede kastemængde, der finder sted i denne alder, hvilket resulterer i øget total belastning. Det er sandsynligt, at begge faktorer meget vel kan være ansvarlige for den øgede sværhedsgrad af UCL-skade. Desuden, hvis en patient har været en langvarig baseballspiller, der tidligere har fået en ikke-diagnosticeret lavere klasse, kan dette resultere i en mere alvorlig skade senere i voksenlivet.

Anatomi og biomekanik

UCL er en statisk stabilisator af det mediale albueledd ved siden af ledkapslen, mens albuen har dynamiske stabilisatorer såsom flexor pronator-muskelgruppen (se figur 1) (2). Disse strukturer hjælper alle med at forhindre valgus ustabilitet i albuen. Kadaveriske undersøgelser har vist, at UCL kan øges i størrelse ved belastning med en gennemsnitlig tykkelse på 6,2 mm i kastearmen sammenlignet med 4,8 mm i den ikke-kastende arm (2).

Det forreste bundt er den mest sårede struktur med de forreste fibre er den primære begrænsende faktor mod valguskræfter mellem 30-90 grader af albue-bøjning (2). I modsætning hertil stabiliserer det bageste bånd i det forreste bundt den ventilatorformede struktur mod valguskræfter fra 90-120 grader af albue-flexion. Længden af det forreste bundt af UCL varierer fra 4,7 cm til 5,4 cm (2) Det tværgående ledbånd giver ingen modstand mod valguskræfter, da det ikke krydser albueleddet.De forreste og bageste fibre stammer fra den midterste epikondyle af humerus og fastgøres ved halvhulens hak i ulna (2).

Figur 1: Ulnar collateral ligament i højre albue

Under overhead-kastehandlinger er UCL mest belastet – modtager 50% af valgus-kraften (2). En excentrisk sammentrækning af flexor pronator-komplekset hjælper med at absorbere de resterende kræfter. Under en baseballbane er UCL’s integritet mest kompromitteret i slutningen af den spændende fase, når accelerationen påføres for at drive hånden fremad for at frigøre objektet (se figur 2). I slutningen af den spændende fase er albuen ofte i 90-100 grader af albue-bøjning, og derfor er det bageste bånd i det forreste bundt under den største belastning. Erikson (2) og kolleger sagde, at UCL’s fejlbelastning næsten replikeres i hvert kast, hvilket indikerer, at skade kan opstå, hvis teknikkerne er forkert. Det er vigtigt, at en kliniker værdsætter de kræfter, som albuen er under i forskellige sportsgrene. Det er også værd at overvåge træningsbelastninger, da dette også kan være en faktor til, hvorfor der opstår skade.

Figur 2: En illustration af kræfterne på den mediale albueledd i en baseballkande

Undersøgelse og vurdering

Det er vigtigt at finde ud af, hvornår smerten startede, og om den opstod under accelerationen fase (hvilket er i 85% af tilfældene) eller i den efterfølgende fase (som i 25% af tilfældene) (2). Patienten kan klage over symptomer på ulnarnerven, da ulnarnerven passerer tæt på UCL. En patient med en UCL-skade kan have en fleksionskontraktur og smerter ved terminalforlængelse. Der er nogle specielle tests, der tester UCL’s integritet og er afbildet i figur 3 (2).

Figur 3: Valgus stresstest i stående og liggende

Valgus-stresstesten kan udføres i enten stående eller liggende – se figur 3 a) og b) – med albuen bøjet til 20-30 grader af albue-bøjning. Dette tester det forreste bånd af det forreste bundt. Bøjningen af albuen (svarer til knæleddet) reducerer den knebende begrænsning af selve leddet. På det tidspunkt, hvor presset påføres, palperer terapeuten i løbet af UCL. Smerter eller slaphed indikerer beskadigelse af ledbåndet.

Testen med ‘malkemanøvre’ indlæser det bageste bånd i det forreste bundt (se figur 4). Armen er placeret i skulderforlængelse med ekstern rotation, underarms supination, og albuen bøjes til 90 grader af albuen. Terapeuten står bag patienten og trækker i tommelfingeren, mens den stabiliserer skulderen med den anden hånd. Dette skaber en valgusstress ved albuen og belastning til UCL, med smerte og frygt, der indikerer skade.

Figur 4: ‘Malkemanøvre’

Udfør den bevægelige valgus-stresstest med skulderen bortført til 75 grader (se figur 5). Motivets albue er maksimalt bøjet, og skulderen drejes udad, mens en valgus-kraft påføres. Oprethold værdierne stress, mens du hurtigt udvider albuen til 30 graders bøjning.

En positiv test producerer den smerte, der mærkes under kasteaktionen mellem 70-120 grader af albue-bøjning. Denne test replikerer den sene spændings- og accelerationsfase som oplevet under en kasteaktion og rapporteres at have en følsomhed på 100% og specificitet på 75%. Følsomheden af en test kan forklares, hvor stor andel af mennesker, der tester positivt for en tilstand blandt dem, der faktisk har tilstanden. I modsætning hertil kan specificitet defineres som det beløb, som en diagnostisk test er specifik for en bestemt tilstand.

Figur 5: Flytning af valgus-stresstest

Klassificering af skade

Joyner og kolleger har beskrevet et firepunkts klassificeringssystem for at klassificere skadestatus (3 ). Det er vigtigt, at der rapporteres om smerter i overensstemmelse med læsionsstedet, for at en diagnose af UCL kan bekræftes.

Behandling og genoptræning

Zaremski vurderede det samlede antal stammer, delvis tårer, brud og genbrud hos 136 patienter med UCL-skade (se figur 6).Af de 136 patienter blev 53 behandlet med kirurgi og 83 blev behandlet konservativt. Jo større graden af skade, desto mere sandsynligt var de for at blive opereret.

Protokollen, der blev anvendt til patienter, der ikke undergår operation i denne undersøgelse, omfattede en periode med ikke-kastende handling, indtil patienten var symptomfri. I løbet af denne periode var der ingen valgusbelastning på albuen. Kastearbejde blev genoptaget efter seks uger og fortsatte i yderligere seks ugers periode. Efter en periode på tre måneder, hvis symptomerne stadig varede, blev en henvisning til operation betragtet som berettiget. Denne undersøgelse rapporterede imidlertid ikke om succesen med den konservative behandling, og om patienterne skulle opereres på et senere tidspunkt, eller om de patienter, der blev opereret, kunne vende tilbage til niveauet for sportsdeltagelse før skade. / p>

Figur 6: Kirurgi versus ikke-kirurgisk behandling af UCL-skade (1)

En anden forskningsundersøgelse fandt ud af, at 100% af patienterne (18 i alt) med UCL-skade var i stand til at vende tilbage til niveauer før skade efter at have gennemført en ikke-operativ rehabiliteringsprotokol (4). I denne undersøgelse var det gennemsnitlige rapporterede tab af spilletid kun 0,64 spil; denne undersøgelse er derfor meget svag, fordi den antyder, at de 18 patienter fik meget lave forstuvninger af UCL.

Forskere fra Indiana University School of Medicine undersøgte antallet af patienter med UCL-skade, der var i stand til at vende tilbage til deres sport (5). 31 patienter med UCL-skade deltog i undersøgelsen og fulgte en behandlingsprotokol, der bestod af to faser i mindst tre måneder (se boks). Resultaterne viste, at 13 patienter var i stand til at vende tilbage til deres sport efter mindst tre måneder med et gennemsnit på 24,5 uger efter den indledende diagnose (fra 13 til 52 uger). Af de 31 patienter havde 16 akutte skader, og syv af disse var i stand til at vende tilbage til sport smertefri. Mængden af ikke-operativ forskning i UCL-skade er begrænset og er et område, der berettiger til yderligere undersøgelse.

Boks: To-faseprotokol efter UCL-skade (5)

Der er en række parametre involveret i fastlæggelsen af, om en patient er passende til UCL rekonstruktiv kirurgi. Disse inkluderer placeringen af UCL-stammen, skadeens alvor og tidspunktet for skaden (i eller uden for sæsonen) (1). Derudover skal patientens alder og patientens evne til at fortsætte med at deltage i kastesporten vurderes.

Resumé

UCL er ofte skadet hos unge og unge voksne involveret i kaste sport. Behandlingen er ofte konservativ i starten, men kan i visse tilfælde kræve kirurgisk indgreb. Størstedelen af forskningen kommer fra en baseballbaggrund, men meget af litteraturen kan overføres til andre sportsgrene som spyd, ultimativ frisbee og andre kasteaktiviteter. Imidlertid kræves der mere forskning for at vurdere de ikke-operative protokoller.

Nøglepunkter

• Sørg for, at kastehandlinger udføres med korrekt teknik, og bevægelsen øves gentagne gange, hvilket giver mulighed for udvikling af ulnar collateral ligament.
• Baseret på nuværende forskning på ikke-operative patienter, bør der gå en periode på tre måneder, før kastearbejde påbegyndes igen.