Vasopressorer til septisk chok (fra Surviving) Sepsis-retningslinjer)

Se mere fra Surviving Sepsis Guidelines *

* PulmCCM er ikke tilknyttet Surviving Sepsis-kampagne.

Vasopressorer er beregnet til septisk chok, der ikke reagerer på væskegenoplivning. Norepinephrine (Levophed), adrenalin, vasopressin, phenylephrin (Neo-Synephrine) og dopamin er de mest anvendte vasopressorer til septisk chok.

For at opnå tilstrækkelig væskegenoplivning anbefaler Surviving Sepsis Guidelines mindst 30 ml / kg krystalloider (1,5-3 liter) infunderes til de fleste patienter (grad 1C) i septisk chok. Nogle patienter har brug for mere IV-væsker; væske skal infunderes aggressivt, så længe patienten fortsætter med at forbedre hæmodynamisk (ikke-klassificeret anbefaling). En del af infunderet genoplivningsvæske kan gives som “albumin-ækvivalent” (grad 1C).

Vasopressorer bør straks påbegyndes hos patienter i vedvarende septisk chok på trods af væskegenoplivning; vasopressorer kan påbegyndes og fortsættes samtidigt med væskegenoplivning, især hos patienter med svær hypotension. Retningslinjerne for overlevende sepsis rådgiver følgende:

• Vasopressorer bør indledningsvis begynde at målrette mod et gennemsnitligt arterietryk på 65 mm Hg (grad 1C).
• Noradrenalin (Levophed) bør leveres som førstelinjevasopressor (grad 1B).
• Adrenalin betragtes som det næste middel til septisk chok efter noradrenalin i de overlevende sepsis-retningslinjer. Når noradrenalin er utilstrækkelig til at opretholde MAP 65 mm Hg, bør adrenalin tilsættes eller erstattes af noradrenalin (grad 2B).
• Vasopressin med 0,03 enheder / minut er passende at bruge med norephinephrine, enten for at forbedre perfusion ( forøgelse af MAP) eller for at reducere den krævede dosis noradrenalin (ikke-gradueret anbefaling).
• Vasopressin anbefales ikke til brug som en enkelt vasopressor til septisk shock (ikke-klassificeret anbefaling).
• Vasopressindoser højere end 0,03 – 0,04 enheder / min anbefales kun at reserveres til alvorlige situationer med septisk chok, der er ildfast med standarddoser af flere vasopressorer (ikke-klassificeret anbefaling).
• Dopamin foreslås ikke at blive brugt som et alternativ til noradrenalin ved septisk chok, undtagen hos højt udvalgte patienter som dem med uhensigtsmæssigt lave hjerterytme (absolut eller relativ bradykardi), der har lav risiko for takyarytmier (grad 2C). Dopamin anbefales ikke at blive brugt i lave doser i en såkaldt nyrebeskyttelsesstrategi (grad 1A).
• Phenylephrin anbefales ikke at blive brugt til septisk shock, undtagen når 1) septisk shock vedvarer trods anvendelsen af 2 eller flere inotrope / vasopressormidler sammen med lavdosis vasopressin; 2) det er kendt, at hjerteudgang er høj, eller 3) noradrenalin anses for allerede at have forårsaget alvorlige arytmier (grad 1C).
• Et arterielt kateter til hæmodynamisk overvågning bør placeres så snart det er praktisk, hvis ressourcer er tilgængelige for alle patienter, der har brug for vasopressorer (ikke-anbefalet anbefaling).
• Dobutamin bør afprøves for patienter i septisk chok, der har lavt hjertevolumen med højt fyldningstryk, mens de er i vasopressorer, eller som har vedvarende tegn på hypoperfusion efter opnåelse af et tilstrækkeligt gennemsnitligt arterielt tryk og intravaskulært volumen (med eller uden vasopressorer) (grad 1C).
• En dobutamin-infusion på op til 20 mcg / kg / min kan tilsættes enhver vasopressor (er), der er i brug. Dobutamin er også et passende førstelinjemedicin til patienter med svær sepsis og lavt hjertevolumen med et bevaret gennemsnitligt arterielt tryk (dvs. som ikke er i septisk chok) (grad 1C).
• Dobutamin anbefales må ikke bruges til bevidst at øge hjertevolumen til højere niveauer end normalt i et forsøg på at forbedre perfusion (grad 1B).

Gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) ≥ 65 mm Hg er ikke et absolut

Målet om at opnå et gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) på ≥ 65 mm Hg for patienter, der får vasopressorer til septisk shock, er baseret på meget begrænset bevis. Den enkeltundersøgelse, der er citeret i de overlevende sepsis-retningslinjer for at understøtte målet om MAP ≥ 65 mm Hg, registrerede kun 10 patienter. Følgelig tilråder de overlevende Sepsis-retningslinjer, at “den optimale MAP skal individualiseres” under behandling af septisk shock – måske højere end 65 mm Hg hos en patient med hypertension og kendt aterosklerose; måske lavere end 65 mm Hg hos en ung sund patient med et normalt blodtryk ved baseline – og at andre perfusionsmarkører såsom serumlactat, hududseende og temperatur, urinudgang og mental status skal supplere brugen af det gennemsnitlige arterielle tryk i alle patienter.

Hvorfor noradrenalin (Levophed) til septisk chok i stedet for andre vasopressorer?

Noradrenalin (Levophed) foretrækkes som førstelinjevasopressor til septisk chok i de overlevende sepsisretningslinjer (grad 1B). Noradrenalin øger det gennemsnitlige arterielle tryk primært gennem vasokonstriktion, med ringe effekt på hjertefrekvens, slagvolumen og hjerte output; dopamin øger MAP primært gennem en stigning i hjerteoutput (ved at øge både puls og slagvolumen). Disse egenskaber gør dopamin mere sandsynligt end noradrenalin til at forårsage potentielt skadelige takyarytmier.

Noradrenalin og dopamin er blevet sammenlignet direkte i mindst 6 randomiserede forsøg og mindre direkte i metaanalyser. Surviving Sepsis-kampagnens egen (upublicerede) samlede analyse af disse forsøg viste en relativ risiko for død på 0,91 (0,83-0,99) ved anvendelse af noradrenalin sammenlignet med dopamin som vasopressorbehandling til septisk shock. En metaanalyse fra 2012 inklusive randomiseret og observationsforsøg konkluderede også, at dopamin medfører en øget risiko for død sammenlignet med Levophed som en førstelinjevasopressor for septisk shock.

Epinephrin foreslås som den næste linie vasopressor efter norepinephrin til septisk shock, tilføjet eller substitueret, hvis noradrenalin er utilstrækkelig (grad 2B). Adrenalin er blevet sammenlignet med noradrenalin i mindst 4 randomiserede forsøg uden nogen stigning i risikoen for død. Epinefrin kan øge lactatkoncentrationerne ved at stimulere skeletmuskulaturens “aerobe metabolisme og derved interferere med brug af lactat som en markør for perfusion under behandling af septisk shock.

Phenylephrin kan nedsætte slagvolumen og anbefales ikke at blive brugt bortset fra som bjærgningsterapi, i kendte høje hjerteudgangstilstande, eller hvis noradrenalin har forårsaget takyarytmier (grad 1C).

Vasopressin (eller dets analoge terlipressin) er blevet sammenlignet med noradrenalin som en vasopressor til septisk chok i 9 randomiserede forsøg (n = 963); vasopressin / terlipressin bar en (ikke-signifikant) øget risiko for død (omend en lavere risiko for takyarytmier) sammenlignet med noradrenalin.

Vejledning til anbefalingernes styrker og understøttende bevis i de overlevende Sepsis-retningslinjer:

• 1 = stærk anbefaling;
• 2 = svag anbefaling eller forslag;
• A = god dokumentation fra randomiserede forsøg;
• B = moderat styrkebevis fra små randomiserede forsøg eller opgraderede observationsforsøg;
• C = bevis for lav styrke, godt udførte observationsforsøg med kontrol randomiserede kontrollerede forsøg
• D = meget lav styrke beviser, nedgraderet kontrollerede studier eller ekspertudtalelse.

Se alle de overlevende retningslinjer for Sepsis