Zusammenfassung

Einführung

Die Bypass-Operation der Koronararterien (CABG) ist eine gut akzeptierte Behandlung bei Patienten mit schwerer Angina seit dem 1970er Jahre.1 Die Linderung von Angina-Symptomen ist nach wie vor das Hauptziel von CABG, um eine bessere Lebensqualität sowie eine Erhöhung der Lebenserwartung (LE) zu erreichen. Heute werden verschiedene Transplantationstechniken verwendet, aber am Anfang wurden nur venöse Leitungen verwendet. Obwohl heutzutage arterielle Transplantate bevorzugt werden, werden immer noch 2 Venentransplantate in großem Umfang verwendet.3 Da sich gezeigt hat, dass Venen-Transplantat-Atherosklerose aggressiver ist als die native Gefäßerkrankung (VD), 4,5 bleibt es sehr wichtig, dies langfristig zu bewerten. term.6 Darüber hinaus wurde gezeigt, dass bestimmte Untergruppen von Patienten möglicherweise eine bessere LE.7,8 aufweisen. Aus diesem Grund haben wir das 30-Jahres-Ergebnis der ersten 1041 aufeinanderfolgenden Patienten aktualisiert, bei denen zwischen 1971 und 1980 eine venöse CABG durchgeführt wurde Der Zeitraum umfasst fast den gesamten Lebenszyklus nach dem Eingriff. Wir konnten den genauen LE von Untergruppen von Patienten berechnen und das Auftreten von Atherosklerose in den Venentransplantaten untersuchen.

Methoden

Patientenpopulation

Die Ausgangsmerkmale und früheren Follow-up-Berichte bis zu 20 Jahren wurden vor 9–11 ausführlich beschrieben.9–11 Zusammenfassend wurden alle 1041 konsekutiven Patienten zwischen 1971 und 1980 mit schwerer Ischämie einer ersten unterzogen isolierte venöse CABG proc Die Studie im Erasmus Medical Center Rotterdam wurde in diese Studie einbezogen. Es wurden keine Transplantate der inneren Brustarterie verwendet. Alle Patienten wurden präoperativ katherisiert. Klinische Basisvariablen, Daten zur präoperativen Katheterisierung und peri-prozedurale Daten wurden, sofern verfügbar und gespeichert, zuerst auf einem HP-85-Mikrocomputer und später auf einem PDP-Computer mit Hauptrahmen gesammelt. Das erste Datenbankprogramm wurde in BASIC geschrieben.

Die Indikation für eine Operation basierte auf einer stabilen oder instabilen Angina pectoris, die auf die zu diesem Zeitpunkt maximal verfügbare pharmakologische Behandlung (hauptsächlich eine Kombination aus Nitraten und Betablockern; Calcium) nicht ansprach Antagonisten waren noch nicht verfügbar) und die Befunde bei der Katheterisierung. Sowohl elektive als auch dringende chirurgische Eingriffe wurden eingeschlossen. Ausgeschlossen waren diejenigen Patienten, die zusätzliche Operationen wie Klappenersatz oder Aneurysmektomie benötigten. Die Studie entspricht der Deklaration von Helsinki.

Follow-up

Der Follow-up-Status wurde durch Überprüfung der Krankenhausunterlagen sowie von Allgemeinärzten und Zivilregistern im September 2007 aller Patienten ermittelt die bei der vorherigen Nachuntersuchung im Jahr 1997 am Leben waren. Es wurden Daten zum Tod und zur Wiederholung von Koronarrevaskularisierungsverfahren gesammelt.Bei Bedarf wurden die Patienten telefonisch kontaktiert. Das Follow-up war in 98% abgeschlossen. Der Überlebensstatus von 18 Patienten, die ins Ausland gezogen waren, konnte nicht abgerufen werden, und die letzten verfügbaren Follow-up-Daten wurden verwendet.

Statistische Analyse

Mit dem Kaplan wurden kumulative Überlebensanalysen erstellt –Meier Methode. Unter den Patientenuntergruppen wurde der Mantel- und Haenszel-Log-Rank-Test verwendet, um die Überlebenskurven zu vergleichen. Das erwartete Überleben in einer Referenzpopulation wurde anhand von alters- und geschlechtsspezifischen Mortalitätsdaten aus den Niederlanden im Jahr 1975 (www.cbs.nl) berechnet und mit dem Überleben bei Patienten nach CABG verglichen. Da das Durchschnittsalter unserer Studienpopulation 53 Jahre betrug und 88% männlich waren, wurden die Mortalitätsrisiken entsprechend gewichtet. Das Cox-Proportional-Hazards-Modell wurde verwendet, um unabhängige Risikofaktoren für die 30-jährige Mortalität zu identifizieren. Vorausgewählte Grundlinienmerkmale waren Alter, Geschlecht, Diabetes, Bluthochdruck, Dyslipidämie, aktuelles Rauchen, Ausmaß der VD und beeinträchtigte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) (< 0,55). Um zu untersuchen, ob das „Erscheinungsbild“ oder die Notwendigkeit einer erneuten Intervention die LE eines Koronarpatienten in seiner Lebensspanne verändert hat, haben wir im Cox-Modell eine wiederholte Revaskularisierung als zeitabhängige Kovariable hinzugefügt.

Die Proportionalität der Gefahren wurde grafisch anhand der visuellen Überprüfung der Log-Log-Überlebenskurven und durch Durchführung eines formalen Proportionalitätstests anhand der Schönfeld-Residuen für jede Variable im Modell getestet. Cox-Regressionsanalysen zeigten keine statistisch signifikanten Wechselwirkungen mit der Zeit. Wir haben einen linearen Schrumpfungsfaktor für die Regressionskoeffizienten mit Bootstrapping berechnet. Ein Hauptproblem der Regressionsmodellierung besteht darin, dass die Regressionskoeffizienten für Vorhersagezwecke überschätzt werden. Wir haben einen linearen Schrumpfungsfaktor für die Regressionskoeffizienten mit Bootstrapping berechnet, einschließlich der Konfidenzintervalle. Der Unterschied zwischen der Leistung in den Bootstrap-Beispielen und dem Originalmuster ist eine Schätzung des Optimismus in Bezug auf die scheinbare Leistung (Fehlkalibrierung). Diese Differenz wird gemittelt, um eine stabile Schätzung des Optimismus zu erhalten. „Schrumpf“ -Koeffizienten wurden durch Multiplikation der Standardkoeffizienten mit dem Schrumpfungsfaktor berechnet, der Werte zwischen 0 und 1 annehmen kann. Die Prognosefähigkeit des Modells, dh die Fähigkeit, zwischen Überlebenden und Verstorbenen zu unterscheiden, wurde mit dem geschätzt c-Statistik. Die c-Statistik bietet eine quantitative Zusammenfassung der Unterscheidungsfähigkeit eines Vorhersagemodells. Ein Wert von 0,5 zeigt an, dass das Modell keine Unterscheidungsfähigkeit besitzt, und ein Wert von 1,0 steht für eine perfekte Unterscheidung. Der c-Index ist die verallgemeinerte Form der c-Statistik für zensierte Daten 12, die speziell Zensurinformationen enthält, angemessen und zuverlässig ist.13 Die Kalibrierung bezieht sich darauf, ob das Modell mit den beobachteten Wahrscheinlichkeiten übereinstimmt und mit der Hosmer-Lemeshow-Statistik bewertet wurde . Diese statistischen Analysen wurden mit der S-plus-Software (MathSoft, Inc., Seattle, WA, Version 2000) durchgeführt.

Im multivariablen Modell wurde eine Mehrfachimputation verwendet, um die 167 Patienten zu behandeln, bei denen der LVEF fehlte . Es ist bekannt, dass mehrere Imputationsmethoden vollständigen Fallanalysen überlegen sind.14 Für alle Tests wurde ein P-Wert < 0,05 (zweiseitig) als signifikant angesehen.

Lebenserwartung

LE nach CABG wurde aus der Fläche unter der Kaplan-Meier-Kurve berechnet.15 Zur Berechnung der genauen LE wurden die Kurven über 30 Jahre erweitert, wobei die alters- und geschlechtsspezifischen Mortalitätsdaten von verwendet wurden die Referenzpopulation in den Niederlanden unter der Annahme, dass die wenigen CABG-Patienten, die 30 Jahre überlebt hatten, eine ähnliche weitere LE haben würden wie ihre alters- und geschlechtsangepassten Altersgenossen. Unter den Patientenuntergruppen wurde der Mantel- und Haenszel-Log-Rank-Test verwendet, um die Lebenserwartung zu vergleichen.

Ergebnisse

Überleben

Das Durchschnittsalter bei der ersten Operation betrug 53 Jahre (± 8 Jahre) und 88% waren männlich (Tabelle 1). Einzelne VD waren bei 19% der Patienten vorhanden und LVEF war bei 27% beeinträchtigt. Diabetes trat bei 9% der Patienten auf, Dyslipidämie bei 22%, Bluthochdruck bei 22% und derzeitiges Rauchen bei 53%. Das mediane Follow-up betrug 29 Jahre (Bereich 26–36 Jahre). Bei der Nachuntersuchung lebten noch 196 Patienten, von denen 10 Patienten (1%) das Alter von 90 Jahren erreichten. Die kumulativen Überlebensraten nach 10, 20 und 30 Jahren betrugen 77%, 40% bzw. 17% (Abbildung 1). Die Sterblichkeitsrate betrug im ersten Jahr 3,2% (einschließlich 1,2% perioperativer Sterblichkeit) und ging im dritten Jahr auf 0,9% zurück. Danach stieg die Sterblichkeit bis zum 15. Jahr auf 4% pro Jahr. Zwischen 15 und 20 Jahren sank die jährliche Sterblichkeit auf 3,5%, gefolgt von einem weiteren Rückgang auf 2,5% pro Jahr nach 20 Jahren. Zwischen 10 und 25 Jahren war das Überleben nach CABG 10–15% niedriger als in der Normalbevölkerung (abgestimmt auf Alter und Geschlecht).Über 25 Jahre hinaus konvergierte das Überleben nach CABG mit dem der normalen Bevölkerung.

Re-Intervention

Insgesamt 623 koronare Re-Interventionen wurden bei 373 der 1041 Patienten (36%) durchgeführt. Wiederholtes CABG wurde bei 309 Patienten durchgeführt, Angioplastie bei 148 Patienten und bei 64 Patienten wurden sowohl ein Re-CABG als auch eine Angioplastie durchgeführt. Bei 35 Patienten waren mindestens drei Re-Interventionen erforderlich, bei 15 Patienten waren vier Re-Interventionen erforderlich und bei 12 Patienten waren fünf Re-Interventionen erforderlich. In den ersten 3 Jahren nach der Indexoperation wurde nur eine erneute CABG durchgeführt, während eine Angioplastie noch nicht verfügbar war. Bis zum 8. Jahr betrug die jährliche Inzidenz von Re-Interventionen (angepasst an die Anzahl der Risikopatienten) 1,8% (Abbildung 2). Zwischen 8 und 13 Jahren haben sich die Re-Interventionsraten auf 4,2% pro Jahr mehr als verdoppelt. Danach sanken die Re-Interventionsraten bis zum 20. Jahr auf 3% pro Jahr. Über 20 Jahre hinaus wurden Re-Interventionsverfahren selten und blieben konstant bei 1%. Die kumulative Rate an Todesfreiheit und Re-Intervention lag bei 10, 20 und 30 Jahren bei 60, 20 bzw. 6%.

Multivariable Analyse

Die wichtigsten unabhängigen Prädiktoren für die Mortalität waren Drei-VD und beeinträchtigter LVEF (HR 1,8; 95% CI 1,6–2,1) (Tabelle 2). Die anderen unabhängigen Prädiktoren waren das ältere Alter (HR 1,04; 95% CI 1,03–1,05), die Zwei-VD (HR 1,4; 95% CI 1,2–1,6) und die linke Hauptkrankheit (HR 1,6 95% CI 1,4–1,8) Geschlecht war nicht. Auch die wiederholte Revaskularisierung, die im Modell als zeitabhängige Kovariable erzwungen wurde, war kein Prädiktor für eine niedrigere Mortalität. Die c-Statistik betrug 0,76, was eine angemessene Anpassung des Modells bedeutet. Um die Stabilität des Cox-Regressionsmodells für proportionale Gefahren zu testen, haben wir eine Bootstrap-Untersuchung (500 Replikationen) unter Verwendung derselben Variablen durchgeführt, die im ursprünglichen Modell getestet wurden. Die signifikanten Variablen im Bootstrap-Modell waren diejenigen, die in der ursprünglichen Analyse ausgewählt wurden.

Überleben in Untergruppen

Die Überlebensraten zwischen Männern und Frauen waren im Zeitverlauf ähnlich (Tabelle 3). Bei Patienten mit zwei VD wurde im Vergleich zu Patienten mit drei VD ein deutlicher Überlebensvorteil beobachtet (Nutzen: 11 Jahre nach 10 Jahren Follow-up und 17 Jahre nach 20 Jahren). Es gab einen klaren Überlebensvorteil für diejenigen mit einem normalen LVEF, wobei fast 50% nach 20 Jahren am Leben blieben, verglichen mit nur 20% derjenigen mit einem beeinträchtigten LVEF.

Lebenserwartung

Diskussion

Dieser Bericht repräsentiert die längste und vollständigste Folge up, das fast den gesamten Lebenszyklus nach einer CABG-Operation umfasst, der ersten Patienten, die sich einer CABG unterzogen haben. Das wichtigste Ergebnis ist, dass, obwohl die Mortalität nach CABG in den ersten 15 Jahren nach der Indexoperation höher ist als in der Normalbevölkerung, die Überlebensraten in der CABG-Gruppe danach langsamer abnahmen und schließlich zur Normalbevölkerung konvergierten. Mit anderen Worten, bei etwa der Hälfte der Patienten liefert CABG den Patienten eine Prognose, die dieselbe ist wie in der normalen Bevölkerung. Dies ergibt insbesondere für diejenigen mit einer normalen linksventrikulären Funktion und ohne dreifache VD.

Wir waren in der einzigartigen Position, die LE fast ohne Annahmen genau zu berechnen. Insgesamt betrug die LE nach venöser CABG 18 Jahre. Wir beobachteten, dass Patienten mit einer normalen linksventrikulären Funktion einen besseren LE-Gewinn von 5,4 Jahren (19,3 vs. 13,9 Jahre) hatten als Patienten mit einer beeinträchtigten linksventrikulären Funktion. Auch das Ausmaß der VD hatte einen großen Einfluss auf die Prognose. Patienten mit dreifacher VD hatten eine 3,3 Jahre kürzere LE (15,5 vs. 18,8 Jahre) als Patienten mit zwei VD. Vielleicht nicht erwartet, aber die linke Hauptkrankheit hatte keinen Einfluss auf das Überleben. Diese Beobachtungen deuten darauf hin, dass Schätzungen von LE und Kosten-Nutzen-Analysen randomisierter klinischer Studien mit Vorsicht interpretiert werden sollten, solange echte Langzeitdaten fehlen. Daher sollten echte Langzeit-Follow-up-Studien zu randomisierten Studien häufiger durchgeführt werden.

Eine Hypothese war, dass eine wiederholte Revaskularisierung die LE verändert haben könnte. Wir haben die Wiederholungsintervention als zeitabhängige Variable in das multivariable Modell eingegeben und es stellte sich heraus, dass sie alles andere als signifikant war. Eine wiederholte Intervention lindert also die Symptome, aber wir konnten nicht nachweisen, dass dies die LE positiv oder negativ beeinflusst. Obwohl keine randomisierten Studien bekannt sind, haben große Register gezeigt, dass arterielle Transplantate das Überleben signifikant verbessern, insbesondere wenn zum Zeitpunkt der Intervention eine IMA für die LAD konstruiert wurde.2,3

Derzeit sind Venentransplantate wird immer noch ausgiebig in Kombination mit arteriellen Transplantaten verwendet. Saphenöse Venentransplantate, die ausschließlich in unserer Studie verwendeten Leitungen, waren in den ersten 7 Jahren schützend. Danach nahmen die Mortalität sowie wiederholte Eingriffe aufgrund des allmählichen Verlusts der Durchgängigkeit signifikant zu. In einer früheren Studie berichteten wir, dass 80% der wiederholten Revaskularisationen auf ein Versagen des neuen venösen Bypass-Transplantats zurückzuführen waren.16 Darüber hinaus kann das Fortschreiten einer Erkrankung der Koronararterien in nativen Gefäßen, insbesondere distal zu den Venentransplantaten, die Mortalität und Morbidität weiter erhöhen. 6

Einschränkungen

Unsere Studie weist klare Einschränkungen auf, da sich die Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße geändert hat und auch die Risikoprofile der heutigen Populationen unterschiedlich sind. Obwohl unsere Studienpopulation eine aufeinanderfolgende Patientenserie war, war sie sehr selektiv. Das Durchschnittsalter war 10 Jahre jünger als heute und Patienten über 70 Jahre wurden nicht operiert. Darüber hinaus waren die Wartelisten sehr lang und vor allem werden jetzt routinemäßig Aspirin, Betablocker, Lipidbehandlung und Änderungen des Lebensstils durchgeführt, was zu diesem Zeitpunkt nicht der Fall war. Darüber hinaus waren damals keine medizinischen ischämischen Behandlungen wie Calciumantagonisten verfügbar.

Die Operationstechniken wurden geändert. Interne Brustarterien-Transplantate werden so häufig wie möglich verwendet, und diese Leitung bleibt länger patentiert als Venentransplantate mit anschließend weniger wiederholten Koronarinterventionen. Darüber hinaus waren im Gegensatz zum aktuellen Kenntnisstand nur wenige Risikofaktoren bekannt, die das Überleben in den 1970er Jahren beeinflussten, und nur diese wurden gesammelt. Seit der Einführung von Stents, insbesondere von medikamentenfreisetzenden Stents, hat PCI CABG für viele Indikationen ersetzt, und nur Patienten mit komplexer koronarer VD bleiben Kandidaten für CABG.

Schlussfolgerung

Diese 30 -Jahres-Follow-up-Studie umfasst den fast vollständigen Lebenszyklus nach einer CABG-Operation. Der mediane LE betrug insgesamt 17,6 Jahre. Da die Mehrheit der Patienten (94%) eine wiederholte Intervention benötigte, kamen wir zu dem Schluss, dass die klassische venöse Bypass-Technik eine nützliche, aber palliative Behandlung einer fortschreitenden Krankheit darstellt.

Interessenkonflikt: Keine angegeben.