Ein 41-jähriges Militär Der Personalvermittler kam in die Klinik und klagte über Sehverlust. Als er an diesem Morgen aufwachte, hatte er leichte Kopfschmerzen und verschwommenes Sehen im linken Auge bemerkt. Einige Minuten später hatte er keine periphere Sicht. Innerhalb einer Stunde nach Einnahme von 400 mg Ibuprofen waren seine Kopfschmerzen verschwunden und sein Sehvermögen hatte sich verbessert. Der Patient fühlte sich gut genug, um zur Arbeit zu gehen, aber einige Stunden später bemerkte er Schwierigkeiten mit seiner peripheren Sicht auf der rechten Seite. Er berichtete von keiner Übelkeit oder Erbrechen. Es gab keine medizinische Vorgeschichte von Kopfschmerzen oder Sehstörungen. Die chirurgische Vorgeschichte des Mannes umfasste Thyreoidektomie und Tonsillektomie. Der Patient nahm derzeit Levothyroxin (Synthroid) ein; Er war allergisch gegen Penicillin.

Untersuchung

Der Patient war 5 Fuß 10 groß und wog 214 Pfund. Zu den Vitalfunktionen gehörten Temperatur 97,7 ° F, Puls 82 Schläge pro Minute und BP 118/83 mm Hg. Seine Sehschärfe auf der Snellen-Sehtafel betrug rechts 20/40 und links 20/25. Die Schüler waren gleichmäßig rund und reagierten gleichermaßen auf Licht. Bindehaut waren klar. Die Fundoskopie ergab deutliche Bandscheibenränder und keine Anomalien der Blutgefäße. Das zentrale Sehen in beiden Augen und das periphere Sehen auf der linken Seite waren intakt. Das periphere Sehen rechts war jedoch im lateralen, oberen und unteren Bereich verringert. Das Trommelfell des Patienten schien normal zu sein. Die Hirnnerven waren stark intakt. Die tiefen Sehnenreflexe waren in den oberen und unteren Extremitäten bilateral gleich. Ein Romberg-Test war negativ.

Diagnose

Mein erster Eindruck war, dass ein Hypophysentumor temporale Hemianopien verursachte. Ich besprach den Fall mit meinem mitarbeitenden Arzt, der empfahl, den Augenarzt auf Abruf zu konsultieren. Obwohl ich mich entschlossen hatte, dass der Patient zur weiteren Aufarbeitung in die Notaufnahme (ED) gehen musste, rief ich den Augenarzt an. Er stimmte meinem Eindruck zu und empfahl eine Reise in die Notaufnahme für eine MRT, Magnetresonanzangiographie (MRA), ein vollständiges Blutbild, eine Erythrozytensedimentationsrate und ein C-reaktives Protein. Ich besprach den Plan mit dem Patienten und benachrichtigte die ED.

Unerwartete Befunde

Der ED-Arzt stellte keine weiteren neurologischen Defizite fest. Die MRT ergab jedoch: (1) akute Infarkte im medialen und posterioren linken Okzipitallappen mit winzigen Infarkten im tiefen linken Parietal- und medialen linken Temporallappen; (2) ein eher subakuter bis chronischer Infarkt im vorderen medialen rechten Okzipitallappen; und (3) einen chronischen winzigen Infarkt im rechten Kleinhirn. MRA zeigte einen abnormalen fokalen Defekt in der distalen hinteren Hirnarterie.

Der Patient wurde aufgenommen und erhielt eine Antikoagulationstherapie. Während des Krankenhausaufenthaltes unterzog er sich einer umfassenden Aufarbeitung. Karotis Ultraschall war normal. Das Echokardiogramm ergab eine niedrige Ejektionsfraktion von 45% bis 50% mit Befunden eines positiven Shunts von rechts nach links nach Ablauf. Dies führte letztendlich zu einem transösophagealen Echokardiogramm, das eine niedrig-normale bis leichte linksventrikuläre systolische Dysfunktion mit normalen Klappen und einem patentierten Foramen ovale (bei 25% der Bevölkerung) zeigte.

Vor der Entlassung der Patient hatte keine sensomotorischen Defizite. Seine kognitive Untersuchung war unauffällig. Bei der Entlassung war der einzige abnormale Befund ein Gesichtsfelddefekt, der sich hauptsächlich im rechten oberen Quadranten befand. Der Patient wurde mit Warfarin (Coumadin) entlassen, dem geraten wurde, ein Leben lang fortzufahren. Für sein patentiertes Foramen ovale wurde keine Operation empfohlen.

Follow-up

Einige Monate später überprüfte ich die Genesung des Patienten. Seine Sicht hatte sich wieder normalisiert. Er hatte sich jedoch einer Operation für das Foramen ovale unterzogen, das die Quelle der Blutgerinnsel war. Warfarin wurde abgesetzt, und der Patient nimmt nur noch einmal täglich Aspirin ein.

Klinische Eindrücke können manchmal täuschen. Ich habe immer geglaubt, dass Patienten mit Embolie-Schlaganfällen, insbesondere in beiden Hemisphären, andere klinische Anzeichen und Symptome aufweisen würden. Dieser Patient hatte jedoch keine Sprachprobleme, periphere Schwäche oder abnorme kognitive Befunde.

Frau Myers ist eine Familienkrankenschwester für dringende Pflege beim Blanchard Valley Health System in Findlay, Ohio.

Ab der Ausgabe des Clinical Advisor

vom 01. März 2009