Erfolgreiche Behandlung von Hand- und Fußpsoriasis mit Infliximab
Dr. Vito Di Lernia, Dr. Elisa Guareschi
Dermatology Online Journal 16 ( 7): 8

Klinik für Dermatologie, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Italien. [email protected]

Zusammenfassung

Psoriasis an Händen und Füßen ist eine Behinderung, die mit erheblichen Problemen in Bezug auf die Lebensqualität verbunden ist. Es ist gekennzeichnet durch Hyperkeratose und / oder die Entwicklung wiederkehrender Kulturen steriler Pusteln mit assoziiertem Erythem, Rissbildung und Schuppenbildung, die symmetrisch auf Handfläche und Fußsohlen lokalisiert sind. Systemische konventionelle Therapien umfassen Retinoide, Psoralen-UVA (PUVA), Methotrexat und Cyclosporin. Bisher unterstützen nur begrenzte Beweise die Verwendung von TNF-alfa-Blockern. Da es Berichte über eine paradoxe Induktion von Pustelpsoriasis nach der Anwendung oder dem Absetzen von Infliximab sowie anderen TNF-Inhibitoren gibt, wurde die Verwendung dieser Mittel bei Palmoplantar-Psoriasis gewarnt. Die Autoren beschreiben die klinischen Merkmale und die Entwicklung von 4 erwachsenen Patienten mit schwerer palmoplantarer Psoriasis, die erfolgreich mit Infliximab behandelt wurden. Patientendaten sind für mindestens 10 Monate und bis zu 16 Monate verfügbar. Einer von ihnen mit gleichzeitiger HCV-Infektion zeigte für eine Nachbeobachtungszeit von 10 Monaten keine erhöhte Virusreplikation oder kein Fortschreiten der Lebererkrankung; Danach wurde Infliximab wegen einer infusionsbedingten Urtikaria abgesetzt. Alle anderen Patienten zeigten ein gutes klinisches Ansprechen (≥PPPASI 50) und erhielten dieses Regime bei der letzten Beobachtung noch. Dieser Bericht liefert vorläufige Beweise für eine vorsichtige Anwendung von Infliximab bei Patienten mit palmoplantarer Psoriasis.

Einführung

Hand- und Fußpsoriasis (HFP) ist eine behindernde Erkrankung, die in einer hyperkeratotischen Plaque-Form, Pustelform oder Kombination auftreten kann. Palmoplantare Pustelpsoriasis (PPP) kann in der Epidemiologie und Pathophysiologie eine eigenständige Einheit sein, da keine Assoziation mit dem PSOR1-Genort besteht. Darüber hinaus sind häufig Patienten betroffen, denen an anderer Stelle des Körpers Psoriasis fehlt. Die hyperkeratotische Variante ist jedoch häufig Teil des allgemeinen Spektrums der Psoriasis vulgaris und wird in vielen Fällen an anderer Stelle des Körpers mit klassischen Plaques in Verbindung gebracht. Der Schweregrad der Palmoplantarerkrankung tritt unabhängig vom Grad der Beteiligung der Körperoberfläche auf. Obwohl die Handflächen und Fußsohlen nur 4 Prozent der gesamten Körperoberfläche ausmachen, kann eine signifikante Morbidität die täglichen Funktionen des Patienten beeinträchtigen. Beeinträchtigung der Mobilität, Schmerzen, Behinderung, Juckreiz und Verlegenheit sind häufige Beschwerden. Hand- und Fußpsoriasis ist normalerweise eine schwer zu behandelnde Form der Psoriasis. Die topische Behandlung mit klassischen Anti-Psoriasis-Medikamenten führt häufig zu unbefriedigenden Ergebnissen, teilweise weil die verdickte Hornschicht der Palmar- und Plantarepidermis zu einer verringerten Bioverfügbarkeit der Medikamente führt. Zu den systemischen Behandlungsoptionen gehören systemische Retinoide, Psoralen-UVA (PUVA) und eine Kombination aus beiden, die jedoch häufig keine überzeugenden Ergebnisse liefern. Methotrexat oder Cyclosporin werden verwendet, zeigen jedoch häufig auch einen unbefriedigenden therapeutischen Gewinn. Unter den Biologika erwies sich Efalizumab als wirksam zur Behandlung von HFP in kleinen Fallserien, Einzelfallberichten und in einer 12-wöchigen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IV-Studie, jedoch nur in bescheidenem Umfang. Es war nicht effektiver als in anderen Bereichen. Dieses Medikament ist jedoch nicht mehr erhältlich, nachdem die Europäische Medizinagentur beschlossen hat, die Aussetzung der Genehmigung für das Inverkehrbringen zu empfehlen, gefolgt vom spontanen Rückzug auf den US-Märkten, da das Risiko für Patienten besteht, eine progressive multifokale Leukoenzephalopathie zu entwickeln.

Unter den TNF-alfa-Inhibitoren legen randomisierte Studien und Fallberichte nahe, dass Etanercept bei PPP erfolgreich sein kann.

Infliximab hat sich bei schwerer Pustelpsoriasis vom Zumbusch-Typ durch Herunterregulierung krankheitsfördernder Chemokine wie IL-8, Gro-alpha, MCP-1 als wirksam erwiesen. Ähnliche positive Befunde wurden bei lokalisiertem widerspenstigem PPP berichtet.

Hier präsentieren wir vier Fallstudien, in denen Patienten mit widerspenstigem HFP ermutigende Ergebnisse mit Infliximab zeigten.

Fallberichte

Die vier eingeschlossenen Patienten In kleinen Fallserien wurden alle Patienten mit HFP mit Infliximab behandelt. Die Hauptmerkmale unserer vier Patienten mit HFP sind in Tabelle 1 zusammengefasst. In allen Fällen zeigte die körperliche Untersuchung eine Hyperkeratose mit Rissen über mindestens 50 Prozent einer einzelnen betroffenen Palmar- oder Plantaroberfläche, was ihre täglichen Aktivitäten signifikant einschränkte. In einem Fall gab es zusätzliche wiederkehrende Pusteln. In allen Fällen war eine zusätzliche Körperbeteiligung vorhanden. Kein Patient litt an Psoriasis-Arthritis.Bakteriologische und mykologische Tests der Hautläsionen waren in allen Fällen negativ. Alle Patienten sprachen nicht auf verschiedene topische Präparate, Ultraviolett-B- und PUVA-Phototherapie an. Acitretin zeigte nur bei Patient 3 eine moderate und vorübergehende Verbesserung, gefolgt von einem Rückfall. Acitretin war für Patientin 1 nie in Betracht gezogen worden, da sie eine Frau im gebärfähigen Alter war. Nach einer Therapie mit 15 mg Methotrexat / Woche erlebten die Patienten 3 und 4 nur eine teilweise Kontrolle über ihre Krankheit. Methotrexat wurde wegen einer mäßigen alkoholischen Hepatopathie bei Patient 1 und einer gleichzeitigen chronischen HCV-Infektion bei Patient 2 nie in Betracht gezogen. In allen Fällen zeigte Cyclosporin eine signifikante Verbesserung, aber die Hautläsionen verschlechterten sich in den folgenden Monaten der Behandlung. Aufgrund der offensichtlichen therapeutischen Schwierigkeiten (mangelnde Wirksamkeit, Unverträglichkeit oder Kontraindikation bei systemischen konventionellen Therapien) wurden die Patienten als „hoher Bedarf“ an biologischer Therapie mit TNF-alfa-Antagonisten angesehen.

Abbildung 1	Abbildung 2
Abbildung 1. Patient 1, klinisches Erscheinungsbild der Hände vor Beginn von Behandlung Abbildung 2. Patient 1, Hände nach 12-monatiger Behandlung mit Infliximab-Monotherapie

Abbildung 3	Abbildung 4
Abbildung 3. Patient 1, schweres Erythem und Schuppenbildung der Füße vor der Behandlung Abbildung 4. Patient 1, Beseitigung der Fußpsoriasis nach Behandlung mit Infliximab

Vor Beginn der Behandlung wurden ein komplettes Labor und zusätzliche Tests durchgeführt, einschließlich Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, vollständiges Blutbild, Kreatinin, Transaminasen, Cholesterin, Triglyceriden, antinukleären Antikörpern und Urinanalysen. Es wurden keine signifikanten Veränderungen gefunden. Der Schweregrad der Psoriasis wurde anhand des Palmoplantar Pustular Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI) bewertet. Das therapeutische Ansprechen wurde durch eine 75-prozentige Verbesserung von PPPPASI (PPPASI 75) bewertet. Der Beginn der Behandlung (in den Wochen 0, 2 und 6) mit Infliximab in einer Dosis von 5 mg / kg wurde begonnen und dann alle 8 Wochen aufrechterhalten. Das klinische Erscheinungsbild der Hände und Füße von Patient 1 vor Beginn der Monotherapie mit Infliximab und nach 12-monatiger Behandlung ist in den Abbildungen 1 bis 4 dargestellt. Die Blutuntersuchungen wurden nach den ersten 4 Wochen und danach alle 8 Wochen wiederholt. In allen Fällen wurde bereits innerhalb von 8 Wochen nach der ersten Infusion von Infliximab eine erhebliche Verbesserung ihrer Hautläsionen erzielt. In Woche 16 hatte 1 von 4 Patienten eine 100-prozentige Verringerung ihres PPPASI-Werts erreicht, 2 Patienten hatten PPASI 75 erreicht und 1 Patient PPPASI 50. In Fall 2 wurde die Behandlung mit Infliximab aufgrund einer infusionsbedingten Reaktion abgebrochen, die durch gekennzeichnet war Urtikaria nach 46 Wochen Behandlung; Zu diesem Zeitpunkt wurde bei diesem Patienten auch ein Anstieg des PPPASI-Scores und ein Rückfall des HFP dokumentiert.

Diskussion

Trotz aller therapeutischen Ansätze kann die Behandlung eines Patienten mit HFP eine Herausforderung sein. Systemische Therapien zeigen manchmal nur bei einem bestimmten Anteil der Patienten eine anfängliche Wirksamkeit, während andere Patienten gegen jede Art von Therapie resistent sind.

TNF-alfa ist ein Zytokin, das an der Regulation der Leukozytenrekrutierung an Stellen mit sich entwickelnder oder anhaltender Entzündung beteiligt ist. Es induziert die Expression und Sekretion mehrerer Chemokine, die Leukozyten zu Stellen mit sich entwickelnder Entzündung führen. Eine Schlüsselrolle von TNF-alfa bei der Pathogenese der Pustelpsoriasis wurde angenommen. Hautbiopsien, die aus psoriatischen Pustelläsionen (vom Zumbusch-Typ) nach Verabreichung von Infliximab erhalten wurden, zeigten eine sofortige und wirksame Herunterregulierung des Neutrophilen-Lockstoffs Chemokin Interleukin (IL) -8 und des wachstumsbedingten Onkogens (Gro) -Alfa sowie des Monozyten-Chemoattraktionsproteins (MCP) -1. Auf histologischer Ebene wurden 5 Tage nach der ersten Infusion von Infliximab keine weitere Bildung von Mikropusteln und ein stark reduziertes entzündliches Infiltrat beobachtet. Infliximab verursachte jedoch nur eine vorübergehende Besserung, wenn es als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat bei einigen von PPP betroffenen Patienten angewendet wurde, die in der Literatur berichtet wurden und später auf Efalizumab ansprachen. Darüber hinaus wurde die Entwicklung einer paradoxen Induktion der Psoriasis pustularis nach Verwendung oder Entzug von Infliximab oder anderen TNF-alfa-Inhibitoren beschrieben. Daher wurde die Verwendung dieser Mittel in PPP gewarnt.

Diese retrospektive Studie zeigt vorläufige Beweise für eine vorsichtige Anwendung von Infliximab bei Patienten mit refraktärer HFP-Psoriasis.Da 3 von 4 Patienten einen hyperkeratotischen Subtyp von HFP zeigten und nur 1 Patient eine kombinierte hyperkeratotische / pustelartige Form zeigte, können wir nicht ausschließen, dass die hyperkeratotische Form auf Infliximab besser ansprechen kann als der pustelartige Typ. In der Tat könnte der letztere Typ als eigenständige genetische Einheit eine andere Reaktion auf die Therapie zeigen. Daher könnte die Beurteilung der Morphologie psoriatischer Läsionen an Händen und Füßen wichtig sein, wie von Farley et al. , weil verschiedene Subtypen der Psoriasis das Ansprechen auf verschiedene Behandlungsmodalitäten beeinflussen können. Da die Behandlungsdauer in unseren kleinen Fallserien 10 bis 16 Monate betrug, können wir die Möglichkeit eines Verlusts des Ansprechens im Laufe der Zeit nicht ausschließen. Weitere klinische Erfahrungen werden dazu beitragen, die Nützlichkeit von Infliximab bei HFP und die unterschiedlichen Reaktionen im Verhältnis zu den phänotypischen Subtypen aufzuklären.

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