Die Perforation von Zwölffingerdarmgeschwüren ist in unserem Teil der Welt ein häufiger chirurgischer Notfall. Die gemeldete Gesamtmortalität variiert in verschiedenen Reihen zwischen 1,3 und fast 20%, und neuere Studien haben gezeigt, dass sie bei etwa 10% liegt. Faktoren wie fortschreitendes Alter, Begleiterkrankung, präoperativer Schock, Größe der Perforation, Verzögerung der Präsentation und Operation wurden von verschiedenen Autoren als Risikofaktoren für die Mortalität in einer solchen Situation definiert. Obwohl die Größe einer Perforation ein wichtiges Maß für die Bestimmung des Ergebnisses ist, konnte eine Literaturübersicht keine akzeptierte Definition von kleinen oder riesigen Perforationen von Zwölffingerdarmgeschwüren aufdecken. Wir konnten auch keine spezifischen Empfehlungen zum Management von riesigen / großen Perforationen finden, die als „schwierig“ zu handhaben gelten und anekdotisch mit hohen Leckraten und Mortalität in Verbindung gebracht wurden. Dies steht im Gegensatz zu der gut akzeptierten und dokumentierten Definition von riesigen Zwölffingerdarmgeschwüren (mehr als 2 cm groß), die perforieren können oder nicht, aber normalerweise als Indikation für eine endgültige elektive Ulkusoperation angesehen werden.

Gewöhnlich haben Perforationen des Zwölffingerdarmgeschwürs einen größten Durchmesser von weniger als 1 cm und können daher durch Omentopexie geschlossen werden. Unsere Erfahrung scheint dies zu bestätigen, und diese Untergruppe von „kleinen“ Perforationen scheint das beste Ergebnis zu haben. Es sind die größeren Perforationen, die bei ihrer Definition und Verwaltung für große Verwirrung gesorgt haben. Die Größe solcher Perforationen mit „riesiger“ Größe wurde von verschiedenen Autoren willkürlich als größer als 0,5 cm, 1 cm oder 2,5 cm im größten Durchmesser definiert, aber wir konnten keine spezifische Größe in der verfügbaren englischsprachigen Literatur aufdecken, über die hinaus gekennzeichnet werden kann diese Perforationen als „Riese“. Diese Perforationen werden aufgrund des ausgedehnten Verlusts des Zwölffingerdarmgewebes und der Entzündung des umgebenden Gewebes als besonders gefährlich angesehen, die ein einfaches Schließen unter Verwendung eines Omentalpflasters ausschließen sollen, was häufig zu einer postoperativen Leckage oder einer Obstruktion des Magenauslasses führt. Die Tendenz zum Auslaufen kann durch den hohen intraluminalen Druck, die Extrusion der Zwölffingerdarmschleimhaut durch den Verschluss und die Autodigestion durch die Pankreasenzyme und die Galle weiter verstärkt werden, wodurch ein bereits kranker Patient weiter beeinträchtigt wird.

Unsere Daten scheint darauf hinzudeuten, dass Zwölffingerdarmperforationen aufgrund der Größe in drei Hauptgruppen eingeteilt werden können: (1) kleine Perforationen, die weniger als 1 cm groß sind und das beste Ergebnis erzielen; (2) große Perforationen mit einer Größe zwischen 1 cm und 3 cm; und (3) Riesenperforationen, die 3 cm größer sind. Die Verwendung des Wortes „Riese“ für eine Zwölffingerdarmperforation sollte auf so große Defekte beschränkt werden, bei denen die Omentopexie als unsicher angesehen werden kann und andere Optionen als notwendig erachtet werden können.

In Ermangelung einer bestimmten Definition und Richtlinien für das Management derart großer / riesiger Perforationen in der Literatur. Verschiedene Autoren haben aufgrund ihrer Erfahrung und Forschung von Zeit zu Zeit verschiedene chirurgische Optionen empfohlen. Dazu gehörten die Resektion des perforationstragenden Zwölffingerdarms und des Magenantrums in Form einer partiellen Gastrektomie mit Rekonstruktion entweder als Billroth I- oder II-Anastomose oder das krankhaftere Verfahren der Magentrennung, bei dem Vagektomie, Antrektomie, Gastrostomie, laterale Duodenostomie und Fütterungsjejunostomie werden durchgeführt, wobei die Darmkontinuität nach 4 Wochen Entlassung elektiv wiederhergestellt wird. Andere haben empfohlen, die Perforation in eine Pyloroplastik umzuwandeln oder die Perforation mit einem Serosapflaster oder einem gestielten Transplantat des Jejunums zu verschließen oder einen freien Omentalstopfen zu verwenden, um den Defekt zu flicken, und sogar das Omentum zu nähen in die Magensonde. Proximale Gastrojejunostomie und / oder Vagotomie können zu diesen Verfahren hinzugefügt werden, um eine Ablenkung bzw. ein endgültiges Säurereduktionsverfahren bereitzustellen. Wie zu erkennen ist, verlängert jedes dieser Verfahren nicht nur die Betriebszeit, sondern erfordert auch ein Maß an chirurgischem Fachwissen, das im Notfall möglicherweise nicht verfügbar ist. Darüber hinaus weist jedes dieser Verfahren eine eigene Morbidität auf, die sich erheblich auf das Endergebnis des Patienten auswirken kann, und was noch wichtiger ist, keines von ihnen ist immun gegen das Risiko eines Lecks in der postoperativen Phase, die das war Hauptanliegen gegen die Durchführung des Omentalpflasters bei größeren Perforationen.

Die Ergebnisse der Omentopexie bei kleinen und großen Perforationen in der vorliegenden Serie ergeben statistisch ähnliche Ergebnisse. Die Leckraten und die Mortalität der beiden Gruppen nach Omentopexie bleiben vergleichbar, was darauf hindeutet, dass dies bei allen Perforationen bis zu einer Größe von 3 cm als das Verfahren der Wahl angesehen werden kann.Das Verfahren ist einfach und leicht zu beherrschen und vermeidet die Durchführung einer größeren Resektion bei einem Patienten, der bereits beeinträchtigt ist. Tatsächlich berichteten Sharma et al. Auch über den Erfolg des Omentalpfropfens bei Perforationen von Zwölffingerdarmgeschwüren mit einer Größe von mehr als 2,5 cm; nur bevorzugten sie die Verwendung eines freien Omentumtransplantats anstelle eines gestielten. Wir glauben, dass die Mobilisierung des Omentums auf seinem Pedikel aus dem Dickdarm und die Platzierung von Nähten in den normalen Zwölffingerdarm außerhalb der Perforation die Leistung des Omentalpflasters auch bei großen Perforationen sicher macht.

In In der vorliegenden Serie wurden nur 2 Fälle gemäß der von uns definierten Größe (mehr als 3 cm) als „riesig“ definiert – einer wurde einer Antrektomie und einer Billroth II-Rekonstruktion unterzogen, der andere einem jejunalen Serosapflaster. Der erste Patient (Antrektomie) erlag am ersten postoperativen Tag der anhaltenden Septikämie, der andere Patient überlebte. Dies ist die Gruppe von Patienten mit wirklich riesigen Perforationen, die weiter analysiert werden müssen, um die beste Vorgehensweise zu bestimmen, d. H. Resektion versus nicht-Resektion. Die geringere Anzahl von Patienten in dieser Gruppe erlaubte es uns jedoch nicht, eine endgültige Schlussfolgerung hinsichtlich ihres idealen Managements zu ziehen. Weitere Studien sind erforderlich, um unsere Bemühungen um diese Zielgruppe zu optimieren.