Ein unerwarteter Fall von Pellagra
Klinische Aufzeichnung
Eine ängstliche 50-jährige Frau mit dem Wiederauftreten einer schmerzhaften, gut abgegrenzten Violace Eruption mit erythematösen Rändern und großen Blasen an ihren Knöcheln und Fußrücken (Kasten 1, A). Sie hatte einen erythematösen, desquamierenden Ausschlag an Händen, Unterarmen und periorbitaler Haut mit umgebender Hyperpigmentierung (Kasten 1, B). Es gab keine Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung, einer arteriellen Insuffizienz oder eines sensorischen Defizits. Orale Antibiotika und hochdosiertes orales Prednisolon waren unwirksam gewesen. Sie hatte keine Vorgeschichte von Traumata oder früheren Hauterkrankungen. Sonneneinstrahlung war ein erschwerender Faktor. Sie hatte vor kurzem begonnen, eine pflanzliche Diuretika-Tablette einzunehmen, und gelegentlich Ibuprofen und Paracetamol gegen Kopfschmerzen verwendet. Ihre Schwester hatte eine undifferenzierte Bindegewebserkrankung und einen positiven antinukleären Antikörperspiegel. Der Patient war Raucher und berichtete, er trinke eine halbe Flasche Gin, was mindestens 10 alkoholischen Standardgetränken pro Tag entspricht.
Die Differentialdiagnosen, die wir in Betracht zogen, waren Infektion, Pseudoporphyrie und phototoxische Reaktion, die durch das pflanzliche Diuretikum verursacht wurden Tablette oder Ibuprofen, bullöser Lupus und Porphyrie cutanea tarda. Gezielte Untersuchungen (Kasten 2) lieferten keine Diagnose. Eine leichte Erhöhung einiger Porphyrine im Urin und im Stuhl war eher mit einer Leberfunktionsstörung vereinbar, als dass sie eine Porphyrie bestätigte. Die histopathologische Untersuchung ergab eine Dermatitis der paucicellulären Grenzfläche mit subepidermaler Blasenbildung und epidermaler Blässe. Die direkte Immunfluoreszenz für Immunglobulin- und Komplementproteine war negativ. Alle Parameter, die außerhalb der Referenzintervalle lagen, mit Ausnahme des mittleren Zellvolumens und des γ-Glutamyltransferase-Spiegels, normalisierten sich innerhalb von 2 Wochen nach der anfänglichen Behandlung wieder.
Anfängliche unterstützende Behandlung, orales Cephalexin 500 mg viermal täglich und Verjüngung Prednisolon war unwirksam. Weitere Anamnese ergab eine schlechte Nahrungsaufnahme, eine Spülung mit Docusat-Natriumtabletten zur Abführwirkung und intermittierenden Durchfall. Die Patientin berichtete, dass sie ihre Ernährung zur Gewichtskontrolle einschränkte. Sie war untergewichtig und hatte einen Body-Mass-Index von 17 kg / m2. Ein schuppiges hyperpigmentiertes Halsband an ihrer oberen Brust (Kasten 1, C) ähnelte der Halskette von Casal, was auf die klinische Diagnose eines Vitamin-B3-Mangels hinweist.
Die zweimal tägliche Verabreichung von 50 mg oralem Nikotinamid führte zu einer signifikanten Verbesserung der Empfindlichkeit und zu brennenden Beschwerden und Erythem innerhalb von 2 Tagen und Abschuppung innerhalb von 1 Woche. Nach 3-monatiger Supplementation blieb nur eine leichte postinflammatorische Hyperpigmentierung übrig, das subjektive Hautgefühl war zurückgekehrt, die Stimmung hatte sich verbessert und der Durchfall war abgeklungen. Der Patient lehnte weitere Untersuchungen ab, einschließlich der Koloskopie auf andere mögliche Ursachen für Malabsorption. Die eventuelle Auflösung ihrer gastrointestinalen Symptome deutete darauf hin, dass sie eher auf den Krankheitsprozess als auf eine sekundäre Ursache wie Kolitis zurückzuführen waren. Sie lehnte auch die Überweisung an Psychologie, Psychiatrie oder Drogen- und Alkoholberatung ab, akzeptierte jedoch den Rat eines Diätassistenten.
Pellagra wird durch einen zellulären Mangel an Niacin oder seiner Vorläuferaminosäure Tryptophan verursacht. Niacin, auch bekannt als Nikotinsäure oder Vitamin B3, ist essentiell für den Kohlenhydrat-, Fett-, Protein- und Alkoholstoffwechsel, die Entgiftung von Arzneimitteln und reaktiven Sauerstoffspezies, die Signalübertragung von Zellen und die DNA-Reparatur.1,2 Frühes Magen-Darm- und Neurologische Symptome sind normalerweise subtil und unspezifisch, können jedoch, wenn sie nicht behandelt werden, durch Multiorganversagen zum Tod führen. Daher liefern mukokutane Zeichen wichtige diagnostische Hinweise. An Orten mit Sonneneinstrahlung, Hitze, Reibung und Druck tritt ein akuter, symmetrischer, gut abgegrenzter, zarter erythematöser Ausbruch auf. Im Frühjahr und Sommer treten Exazerbationen an Gesicht, Hals, Brust und Rücken der Extremitäten auf.1-3 Der Ausbruch kann einen Sonnenbrand mit Bläschen und Blasen imitieren, der als feuchtes Pellagra bezeichnet wird.4 Wie bei diesem Patienten Pemphigus pellagrosus mit exsudativen Blasen, Juckreiz und Brennen kann bei erneuter Sonneneinstrahlung auftreten.2 In chronischen Fällen ist die Haut hyperpigmentiert und zimtbraun gefärbt. Hyperkeratose und Abschuppung erzeugen ein trockenes, raues, schuppiges oder rissiges Aussehen.
Primäres Pellagra tritt bei einem Mangel an Tryptophan oder Niacin in der Nahrung auf. Sekundäres Pellagra wird durch Zustände verursacht, die durch eine Störung der Absorption oder des Metabolismus von Tryptophan und Niacin gekennzeichnet sind, einschließlich Anorexia nervosa, chronischem Alkoholismus, anhaltendem Durchfall, Ileitis, Kolitis, Zirrhose, Karzinoid-Syndrom, Hartnup-Krankheit und HIV. Arzneimittel wie Azathioprin, 5-Flurouracil, 6-Mercaptopurin und Phenobarbiton hemmen die Umwandlung von Tryptophan zu Niacin. Isoniazid ist ein Analogon von Niacin und unterdrückt die endogene Bildung.1,2 Die klinische Diagnose wird durch ein schnelles Ansprechen auf orales Nikotinamid bestätigt, wenn bis zu 500 mg täglich in geteilten Dosen verabreicht werden.Nikotinamid ist die bevorzugte Ergänzung, da Niacin Hitzewallungen und Kopfschmerzen verursacht.2,3,5
In den Industrieländern treten trotz der Anreicherung mit der Nahrung und der Zugänglichkeit von niacinreichen Lebensmitteln immer noch vereinzelte Fälle von Pellagra auf. Es sind keine veröffentlichten Berichte aus Australien bekannt. Eine retrospektive Studie in einer Krankenhausbevölkerung in Spanien ergab, dass die jährliche Inzidenz 0,5 Fälle pro 100 000 Einwohner betrug 3, und die häufigsten Risikofaktoren für Pellagra waren Alkoholismus und schlechte Ernährung. Wie bei unserem Patienten verzögert sich die Diagnose häufig, möglicherweise aufgrund der Seltenheit von Pellagra.3,6
Zu den Faktoren, die zu alkoholinduziertem Pellagra beitragen, gehören eine schlechte Nahrungsaufnahme, ein Niacinmangel aufgrund des Alkoholstoffwechsels und eine fällige Malabsorption zu den toxischen Wirkungen von Alkohol auf den Darm und Zirrhose.5 Bemerkenswerterweise können Patienten mit schweren psychiatrischen und neurologischen Formen der Krankheit wie pellagrous Enzephalopathie und Pellagra-Psychose ohne Hautzeichen auftreten. Die in der spanischen Studie gemeldete Inzidenz hat möglicherweise die tatsächliche Inzidenz unterschätzt, da ihre diagnostischen Kriterien dermatologische Manifestationen umfassten.3 Eine Studie mit 20 Fällen hat gezeigt, dass eine mangelnde Beteiligung der Haut bei chronischen Alkoholikern mit neuropsychiatrischen Symptomen auf eine vernachlässigbare Sonnenexposition zurückzuführen sein kann soziales Leben und in einer Akutversorgung.6 Schwere neurologische Symptome können so schnell fortschreiten, dass Hautzeichen keine Zeit haben, sich zu manifestieren.5 Die wichtige Lehre aus diesen Berichten ist, dass Niacinmangel bei chronischem Alkoholismus häufig ist und Pellagra als a angesehen werden sollte Differentialdiagnose von Delirium tremens und Psychose, insbesondere wenn Anzeichen von Gangstörung, Extremitätensteifheit und Hyperreflexie vorliegen.5-8
Assoziationen mit Anorexia nervosa und Wechselwirkungen mit Medikamenten sind ebenfalls wichtig. Bei Patienten mit Anorexia nervosa können Anzeichen von Pellagra atypisch sein und sich mit anderen Ernährungsdefiziten überschneiden.9 Diese Merkmale können ein bedrohliches Zeichen sein, wie ein kürzlich aufgetretener Todesfall zeigt.10 Darüber hinaus wurden kürzlich Isoniazid, Azathioprin und Antiepileptika in Betracht gezogen.3 , 11,12 Unsere Literaturrecherche ergab keine Berichte darüber, dass Pellagra durch übermäßigen Gebrauch von Docusat-Natrium verursacht wurde. Dies könnte jedoch aufgrund von Malabsorption zur Erkrankung unseres Patienten beigetragen haben.
Der Zweck dieser Überprüfung ist auf das Vorhandensein von Nährstoffmängeln wie Pellagra in den Industrieländern aufmerksam zu machen. Unser Patient zeigte anfangs keine offensichtlichen Anzeichen für schlechte Selbstversorgung, Alkoholismus, Anorexia nervosa oder Probleme mit dem Körperbild. Die Diagnose wurde erst gestellt, nachdem der klinische Verdacht zu einer sorgfältigen Anamnese und Untersuchung der Anamnese und Ernährung geführt hatte. Daher kann das Bewusstsein für den Zustand und für Hochrisikopopulationen eine verzögerte Diagnose und Behandlung mit der damit verbundenen Morbidität und Mortalität verhindern.
Lehren aus der Praxis
- Pellagra oder Niacin (Vitamin B3) -Mangel ist eine potenziell tödliche Krankheit, die in den Industrieländern derzeit selten ist.
- Die Diagnose wird häufig aufgrund unspezifischer Symptome und geringen klinischen Verdachts verzögert. Die klassische Triade von Dermatitis, Durchfall und Demenz ist nicht immer vorhanden.
- Zu den Risikogruppen zählen Personen mit chronischer Alkoholabhängigkeit, Anorexia nervosa und Personen, die Arzneimittel wie Antiepileptika, Azathioprin und Isoniazid verwenden. Die Behandlung umfasst die Ergänzung mit Nikotinamid sowie die Beseitigung dieser sekundären Ursachen und komorbiden Ernährungsdefizite.
- Das Bewusstsein für Pellagra als Krankheitsentität in den Industrieländern und ein klinischer Verdacht, der auf dem Wissen über Risikopopulationen beruht, sind der Schlüssel für eine frühzeitige Diagnose und Prävention von Morbidität und Mortalität.
1 Die Hautläsionen des Patienten
A: Gut abgegrenzter violetter Ausbruch mit erythematösen Rändern und großen Blasen. B: Erythematöser, abschuppender Ausschlag mit umgebender Hyperpigmentierung. C: Schuppiger, hyperpigmentierter Kragen an der oberen Brust, ähnlich der Halskette von Casal.
2 Ergebnisse der ersten Labortests
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Labortest |
Ergebnis |
Referenzintervall (RI) |
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Mikroskopie, Kultur und Empfindlichkeit |
Skin flo ra kultiviert, keine Pilzorganismen |
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C-reaktives Protein |
5,3 mg / l |
< 5,0 mg / l |
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Erythrozytensedimentationsrate |
32 mm / h |
1–30 mm / h |
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Weiße Blutkörperchen |
19,6 × 109 / L |
4,0– 11,0 × 109 / l |
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Lymphozyten |
0,16 × 109 / l |
1,2–4,0 × 109 / l |
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Neutrophile |
17,88 × 109 / L |
1,8–7,5 × 109 / L |
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Monozyten |
1,57 × 109 / L |
0,10–1.0 × 109 / l |
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Hämoglobin |
132 g / l |
115–160 g / l |
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Mittleres Zellvolumen |
112 fL |
90–96 fL |
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Mittleres Zellhämoglobin |
37,9 pg / Zelle |
27,0–33,0 pg / Zelle |
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Breite der Verteilung roter Blutkörperchen |
14,1% |
11,0% –14,5% |
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Platelets |
278 × 109 / L |
150–400 × 109 / l |
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Kreatinin |
65 µmol / l |
40–90 µmol / l |
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Harnstoff |
4,6 mmol / l |
2,5–7,5 mmol / l |
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Bilirubin |
14 µmol / L |
2–20 µmol / L |
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Alaninaminotransferase |
121 U / L |
< 55 U / L |
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Aspartataminotransferase |
118 U / L |
5–50 U / L |
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γ-Glutamyltransferase |
219 U / L |
9–36 U / L |
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Lactatdehydrogenase |
285 U / L |
125–240 U / L |
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Erythrozytenporphyrine |
Nicht erhöht |
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Antinukleär Antikörper |
Nicht nachgewiesen |
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Doppelsträngiger DNA-Antikörper |
3 IE / ml |
< 40 IE / ml |
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HIV-1/2-Antigen und -Antikörper |
Nicht nachgewiesen |
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Hepatitis B-Oberflächenantigen |
Nicht erkannt |
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Hepatitis-C-Virus-Antikörper |
Nicht erkannt |
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IgA-Gewebetransglutaminase-Antikörper |
< 3 AU / ml |
< 20 AU / ml |
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Ernährungspanel * |
Innerhalb von RIs |
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Vitamin B12 |
956 pmol / l |
138–652 pmol / l |
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* Enthält Gehalte an Zink, Selen, Kupfer, Eisen, Folsäure und Vitaminen B1, B2, B6, C. und D. |
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