Eine isolierte Erhöhung des Harnstoffspiegels im Blut ist keine „Urämie“ und keine Indikation für eine Nierenersatztherapie auf der Intensivstation.
Trotz früher Metaanalysen, die darauf hindeuten, dass eine frühe RRT das Überleben bei kritischen Erkrankungen verbessert, mehr Die jüngste Analyse unterstützt diese Ansicht nicht. Die umfassendsten Daten zum optimalen Zeitpunkt für die RRT-Initiation stammen aus einer Metaanalyse von RCTs aus dem Jahr 2017, in der die frühe oder späte Initiierung der RRT bei Patienten mit AKI bewertet wurde. Sie kamen zu dem Schluss, dass die frühe Initiation in Bezug auf 30, 60 und 90 keinen zusätzlichen Nutzen bringt. Tagesmortalität, Gesamtsterblichkeit auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie Dialyseabhängigkeit. Ältere Studien haben eine erhöhte Mortalität gezeigt, wenn der Serumharnstoff höhere Bereiche erreicht (50,7–71,4 mmol / l), was möglicherweise die Tendenz zur Einleitung einer RRT-Therapie in niedrigeren Konzentrationen begründet.
Die Auswertung der verfügbaren Daten führte zu dem Vorschlag von Serumharnstoff > 35,7 mmol / l als absolute Indikation für RRT, aber keine neueren RCTs haben Harnstoff als unabhängige Variable für die Initiierung betrachtet. Die einzige Studie, bei der Serumharnstoff isoliert betrachtet wurde, bestätigte einen rückläufigen Trend des Harnstoffschwellenwerts für die RRT-Initiation und keinen Zusammenhang mit der Mortalität im Krankenhaus. Die jüngsten Studien haben jedoch eine Obergrenze implementiert, bei der die interventionelle RRT eingeleitet wurde. Tabelle 1.
Da keine neueren RCTs Harnstoff unabhängig bewerten, ist es sinnvoll, die korrelierenden Harnstoffspiegel zu extrapolieren, um a zu erhalten plausible Einschätzung, welches Niveau für den Beginn der RRT akzeptabel ist. Die kürzlich untersuchte Obergrenze betrug > 35,7 mmol / l bis zum Auftreten klinischer Anzeichen oder Symptome, obwohl die meisten Studien eine Behandlung von nicht mehr als 40 mmol / l einleiteten. Mit dem Nachweis, dass sich aus einer frühen Therapie kein zusätzlicher Nutzen ergibt, ist ein Serumharnstoffspiegel von 40 mmol / l ohne aufkommende Indikationen nicht unangemessen.
Die praktischen Auswirkungen gleichen die theoretische Annahme aus, dass eine frühe Einleitung erfolgt von RRT kann zu einer früheren Entfernung von urämischen Toxinen führen, gegen die Möglichkeit, dass eine verzögerte Behandlung zu einer spontanen Erholung und einer vollständigen Vermeidung von RRT führen kann. Die KDIGO-Richtlinien kommen zu dem Schluss, dass unklar ist, ob die Risiken die Vorteile überwiegen, und dass die RRT dringend eingeleitet werden sollte, wenn lebensbedrohliche Veränderungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Base-Gleichgewichts vorliegen. Darüber hinaus wird empfohlen, den breiteren klinischen Kontext, das Vorhandensein veränderbarer Bedingungen und Trends bei Labortests anstelle von Serumharnstoff- und Kreatininschwellenwerten allein zu berücksichtigen.
Ohne endgültige Richtlinien gibt es genügend Anhaltspunkte dafür, dass eine RRT eingeleitet wird Bei einem Patienten mit einem Harnstoffspiegel von weniger als 40 mmol / l in einem ansonsten stabilen klinischen Kontext sind sie fälschlicherweise Dialyserisiken ausgesetzt, ohne dass ein erhöhter Überlebensvorteil besteht. Darüber hinaus kann ein vernünftiges Argument dafür angeführt werden, dass selbst über 40 mmol / l eine Verzögerung der RRT bei einem ansonsten klinisch gesunden Patienten mit erhaltener Nierenfunktion gerechtfertigt sein kann.
Korrelation klinischer Symptome mit Blutharnstoffspiegeln auf der Intensivstation bis Die Entscheidung, mit der RRT zu beginnen, wird durch viele Faktoren erschwert, die als Beitrag zu erhöhten Harnstoffspiegeln identifiziert wurden, wie Dehydration, erhöhte tubuläre Harnstoffrückresorption, Herzinsuffizienz, Glukokortikoidkonsum, gastrointestinale Blutung und exogene Proteinquellen (Nahrungsaufnahme, PEG-Futtermittel und Kolloide) ). Bei moderaten Serumharnstoffspiegeln (21,4 mmol / l) scheinen diese Faktoren keine ureamischen Symptome isoliert von einer stark beeinträchtigten Nierenfunktion hervorzurufen.
Trotz der Abhängigkeit von historischen Daten und des Mangels an aktuellen Qualitätsnachweisen ist dies plausibel dass im Zusammenhang mit einer festgestellten Nierenverletzung das Auftreten von ureamischen Symptomen wahrscheinlich ist, wenn der Blutharnstoffspiegel größer als 50 mmol / l ist. Angesichts der schlechten Korrelation mit den klinischen Symptomen, der multifaktoriellen Natur des AKI und der Variation in Produktion und Ausscheidung bleibt Serumharnstoff allein ein schlechter Indikator für die ureamische Toxizität, insbesondere in Gegenwart zusätzlicher harnstofferhöhender Faktoren oder des Fehlens anderer symptomatischer Faktoren oder biochemische Marker für schwere Nierenfunktionsstörungen.